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【典型案例研究】国内首家实体社区互联网医院建设实践
本文来源
彭德荣，崔明，孙小婷，等．实体社区互联网医院建设的探索与实践［J］．中国全科医学，2021．DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.176.
第一作者：彭德荣，单位：上海市静安区彭浦新村街道社区卫生服务中心
通信作者：崔明，单位：上海市杨浦区殷行街道社区卫生服务中心
原文请扫描文章下方二维码,或点击官网：www.chinagp.net
上海市静安区彭浦新村街道社区卫生服务中心是社区卫生服务领域信息化建设的“领头羊”，有良好的卫生信息化建设基础，为了做好防疫期间社区慢性病患者复诊“续药”的刚需，在政策破冰的第一时间整合“互联网+健康”相关应用，按照国家卫生健康委员会和中医药管理局“三个试行文件”及《上海市互联网医院管理办法》的要求，加快实体互联网医院建设，于2020-04-26，作为国内首家实体社区互联网医院正式上线运行。
本文从顶层设计、技术架构、业务模型、线下药品的配送和电子票据等方面，介绍国内首家实体社区互联网医院的建设实践经验，总结取得的成效和存在的问题，旨在推动互联网诊疗与互联网医院发展提供参考。
一、实体社区互联网医院的建设
社区互联网医院顶层设计：“三个试行文件”明确了互联网医院建设的三种模式，分别是医疗机构自行建设、第三方合作建设、独立设置。中心互联网医院建设采用自行建设的模式，根据区卫生健康委的统一规划，平台居民端用“健康静安”微信平台，医生端用“静安家庭医生”APP，统一软件平台的使用避免外网网络安全等级保护投入，同时互联网医院业务产生的数据全部保存在区级平台上，规避第三方合作可能产生的数据挖掘利用带来的法律风险。
社区互联网医院技术架构：互联网医院除了解决网上诊疗业务，必须满足日常监管要求，准入的前置条件是“省级监管平台”，上海是国内最早开展省级监管平台的省市之一，出台了相关的功能规范和技术规范。中心互联网医院方案架构由统一门户、应用层、基础服务层、接入层和支撑体系构成。其中，应用层分为业务应用构件、监管应用构件；基础服务层包含了号源服务、实名认证服务、居民健康卡服务、个人征信等；接入层分为上级平台接入、支付通道和第三方机构接入；支撑体系分为标准规范体系、运营服务体系、安全保障体系、运维管理体系。
线下药品的配送和电子票据：互联网医院开具的药品送达需要第三方介入，要解决不同供应商集中统一配送，特别是限定了商业公司的国家带量采购药品，就必须既解决药品能够配送到家，又要避免垄断供应渠道的不正当竞争行为，“代储”是一个比较稳妥的方式，这就要求选择的集中配送商业公司必须持有“代储”资质，“代储”的实质是把商业公司作为特殊的“院外药房”。互联网诊疗服务的票据一般需要用“电子发票”的形式解决，纸质发票将会增加业务流程的复杂性。
二、实体社区互联网医院的成效
突破医患空间限制：彭浦新村街道社区卫生服务中心年门诊量86万，单日最高超过5000人次，是静安区区属医疗机构门诊量最大的医院。作为一种新的医疗服务模式，网上诊疗不仅可以让患者在线进行咨询和预约，还可与在岗家庭医生“面对面”视频交流，使医患沟通“零距离”。同时，医生可以通过电子健康档案了解患者血压、血糖、身高、体重、饮食、运动、睡眠等信息，还可以随时查看患者全市诊疗机构的历史病历，并根据线上复诊的情况开具处方，所需药品配送到家，实现了让数据跑路，医疗服务“零接触”，让足不出户的居民享受到优质的诊疗服务。互联网医院将减轻医院线下的压力，使诊疗服务更有序，也降低了人群集聚带来的社区新型冠状病毒感染的防控压力。中心互联网医院上线一个多月共计完成视频诊疗服务238人次，已完成挂号支付93人次，已完成处方支付62张，区域医联体转诊预约351人次，计划免疫接种预约258人次。
精准对接家庭医生：互联网诊疗使医生与患者之间通过图文、视频等多种形式在线实现，不用再去实体医院抢挂号、挤门诊，让患者少排队、少走路，有助于减少患者就医的附加成本，提升患者就医的体验。签约居民与家庭医生粘合度的增加，提高了患者对家庭医生的满意度、认可度和信任度。家庭医生的健康宣教、健康信息的主动推送可从治病转为预防，利用基层医疗卫生机构医防融合的优势，提升患者健康水平，降级患病成本，不仅有效缓解了老百姓“看病贵”的问题，同时提高了慢性病患者的自我健康管理意识。
三、互联网医院存在的问题
就医习惯改变的难题：互联网医疗在突破传统诊疗模式、有效整合医疗资源方面有积极意义。然而，线下到线上，除了技术问题，更大的挑战是医生和患者双方长期诊疗习惯的改变，包括彼此之间信任关系的重构，繁重的常规医疗之余医生开展线上诊疗的动力不足等。疫情过后，大量医生和患者将回归线下医疗，留给互联网医院打磨品牌、提高留存率和转化率的时间并不多。患者群体的就医习惯养成并非“一朝一夕”之功，因此，由传统的“诊间医疗模式”进化为“互联网医疗模式”也需要相当一段时间的积淀。习惯养成不仅需要改变家庭医生固有的诊疗模式，还需要患者配合家庭医生的“互联网医疗”服务模式，强化过程中的互动。
互联网医院的功能定位：建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，长期以来分级诊疗制度缺失饱受诟病，家庭医生签约服务是分级诊疗制度构建的切入点，互联网医院建议必须和一、二、三级医疗机构的功能定位相适应，互联网医院最适用的是慢性病患者的复诊，如果没有针对性的限制和监管，各级各类医疗机构的介入必定影响分级诊疗制度的建设。
用户体验需进一步完善：涉及医保在线支付的互联网诊疗有严格的实名认证过程。比如，上海市居民互联网服务除了互联网平台的实名认证，还需要下载“随申办市民云”APP并进行实名认证，医保在线结算的自理部分需要个人支付宝账户，对老年用户来说，操作上还是存在一定的难度，牵涉两次报销的人员还存在电子票据的打印问题。
互联网医院诊疗局限性：为确保在线诊疗的医疗质量与患者安全，国家明确禁止互联网医院进行初诊，互联网医院诊疗业务仅限于部分常见病、慢性病的在线复诊，即医生在掌握患者基本病历资料的情况下，在线为复诊患者开具处方。但具体哪些常见病和慢性病可以进行复诊，目前政策文件尚未明确规定，导致医生在网上诊断时没有明确的指导标准，容易出现“擦边球”现象，影响患者的就医效果。互联网医疗的健康发展，离不开相应的技术标准规范。随着互联网新规的出台，在互联网医院可以对常见病、慢性病进行复诊的基础上，应组织专家学者论证，讨论出台详细具体的互联网复诊疾病目录，并完善配套指导方法，明确医生网上复诊业务范畴，避免盲目求医，减少新形式的医患纠纷，促进互联网诊疗的稳步发展。
四、互联网医院的未来发展
2020 年 5 月，国家卫生健康委办公厅下发《关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知》。通知要求加快建立完善预约诊疗制度、创新建设完善智慧医院系统、大力推动互联网诊疗与互联网医院发展。在云计算、大数据处理、人工智能、物联网等新一代技术的应用下，互联网医院在医疗全过程中的资源供应和匹配使个人健康管理更快速、更有效、更精准。对基层医疗卫生机构来说，需要思考在互联网诊室试点开展网上远程会诊、双向转诊，推进分级诊疗制度建设；探索通过多点执业政策，吸引二、三级医院的专家资源，完善社区卫生服务中心作为“服务平台”的功能，为家庭医生签约居民提供签而有约的优质健康管理与服务。随着互联网医院相关技术的不断成熟，卫生基础设施的不断完善，医疗环境的不断优化，终端设备的不断发展，医疗理念的不断更新，保障政策的不断制定，互联网医院未来一定可以构建成为健康领域新生态、医疗领域新业态。
编辑：段淑娟
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