全-专学术共建：老年人药源性肾损害全-专联合预防策略

本文来源

魏珊，刘英莉.老年人药源性肾损害的原因及全-专联合预防策略的探讨［J］．中国全科医学，2021，24（17）：2140-2147．

作者：魏珊， 刘英莉

通信作者：刘英莉， 副主任医师；单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院肾脏内科

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本文重点

由于肾脏易感性及老年人生理性肾功能减退、年龄相关的药物代谢动力学和药物效应动力学变化、合并多种基础疾病、多重用药和不良用药行为，老年人用药安全及药源性肾损害潜在风险较高，亟需得以重视并解决。通过全-专联合管理，一方面，专科医师在诊治时根据老年人生理特点及病史制定个体化治疗方案，加强患者健康宣教，定期随访血药浓度、肾功能，密切观察疗效和药物反应，制定随诊方案。另一方面，全科医师要加强老年人长期居家服用药物过程中的宣传教育和健康管理，定期随访慢病控制情况并识别可能的ADR，给予多种形式的用药安全干预措施，提升老年患者安全用药知识及自我管理水平，避免药源性肾损害的发生。未来可结合各社区老年人患病情况、用药特点制定针对性预防策略，进一步改进数字化信息平台，如何实现资源安全有效共享，能否借助健康信息技术进行与缓解期患者沟通交流，提醒日常生活及用药事项，监测生命体征，以及及时回访；如何设立个体化医疗试点，对有需求的患者进行个性化照顾；如何进一步加强全-专联合健康管理，提高医疗服务质量和效率。

一、老年人药源性肾损害常见原因

01

肾脏血流量大、耗氧量大、肾小管浓缩、转运蛋白的转运等原因造成肾脏易感性；以及生理性肾脏结构和功能减退可能会增加肾脏对药物损伤的敏感性。

02

与年龄相关的生物学和生理变化及不同疾病引起的病理变化导致药物代谢动力学和药物效应动力学改变，同时，药物的敏感性及耐受性随着年龄的增长而变化。研究表明，老年人对药物的感受性和耐受性与年轻人相比有显著差异。如老年人的中枢神经系统对苯二氮卓类药物、地西泮、硝基安定的敏感性增加。

03

多重用药 多重用药主要根据药物种类（≥ 5 种）或药物应用是否属于临床需要而定义。ADR、药物-药物相互作用、药物-疾病相互作用可使药效下降、药物毒性增加，进而增加组织损伤及死亡风险。

04

老年人用药行为及用药依从性。家庭人均月收入高、受教育程度高、接受过安全用药教育、由医院获取药物、既往有不良反应史及有照料者是保护性因素，高龄、患慢性病及用药种类较多是危险因素。据统计，因不合理用药行为而导致住院病人发生药物不良反应的比例约为10%~20%，其中5%的患者因严重的ADR而死亡。

二、全-专联合预防老年人药源性肾损害的策略

医师是基础
 
全科医师在首诊时应全面分析病史，根据患者主诉及常见老年综合征发散性提问，尽可能准确记录服药种类、剂量及时间，同时判断出治疗疾病的主要、辅助和非必需及可能产生ADR的药物，建立SOAP门诊药学病历，同时建立数据库，提供简明可靠的药学监护，协助专科医师监测药物疗效和 ADR，及时调整用药方案。同时，全科医师应至少每3个月对老年共病患者进行1次随访。查看患者慢性病控制监测指标记录册，详细询问患者近期症状用药情况及有无药物不良反应相关症状，根据慢性病控制情况分类干预:对慢病控制良好，无药物不良反应、无病情进展者，预约下一次随访；对控制不佳或出现药物不良反应者转诊到专科门诊处由全科—专科联合诊治共同管理，并定期复诊；对联合管理仍控制不佳及出现病情进展的患者可通过医院的双向转诊绿色通道直达医院住院，出院后转回社区管理。
专科医师在用药前应查看患者SOAP门诊药学病历，根据药物治疗方案风险评估和减缓策略药物治疗方案风险评估选择药物疗效佳、ADR少的个体化最优用药方案，避免多药合用。原则：1.精简药方；2.宜从小剂量开始，逐步过渡到最适剂量；3.综合药物半衰期及老年人生物节律机制合理选择给药时机；4.谨慎使用特殊药物如安眠药。
 
 全科及专科医师均可借助老年人健康用药的辅助工具（如Beers标准、老年人不恰当处方工具（IPET）、老年人潜在不恰当处方筛选工具（STOPP）），及评估量表（如单维度药物素养评估量表、诺氏评估量表、风险评估数字量表等）评价治疗效果及潜在不当用药情况；对于已经发生的药源性疾病要及时总结经验教训，应详细记录发生原因、临床表现、治疗方案、治疗效果，专科医生提醒全科医生随访监测，全科医生向专科医生反馈调整治疗方案。患者是关键
 
 全科医师应采用多种形式加强老年人安全用药的宣传教育，包括：⑴发放用药安全教育材料，不定期开展专题讲座、有奖问答、提供免费的测量血压和血糖的同时进行宣教等活动；⑵通过多种途径提醒老年人用药行为：如在高危患者的处方袋上贴上亮眼的笔记，向患者提供简单的用药安全教育提示列表，推荐记忆力、视力不佳的老年人使用贮药盒，发放如“按时用药”等趣味的提醒卡片给老年人贴于家里醒目位置。
 
 专科医师应针对患有不同疾病的患者开展个性化健康教育。根据患者现有资料判断是否存在高危因素，通过肾功能检查识别早期肾损伤的患者，向患者宣教肾损伤健康知识、生活行为注意事项，嘱患者定期至社区医院评估用药效果，定期监测肾功能。对于高血压、糖尿病等慢性病人，专科医师加强高血压、糖尿病等慢性病人患者的健康教育，有助于全科医师对其进行长期健康管理。加强社会支持和健康管理

对于认知功能减退甚至痴呆的老人，需明确是否有照料者及其认知功能、健康素养、陪护时间，专科医师应尽量选择给药方便的药物，同时加强照料者的安全用药教育；社区医院可以通过建立家庭医师签约模式、健康小组的护理管理及建立医院-社区-家庭的延伸服务体系改善老年人用药行为，加强老年人自我健康管理能力。

三、总结与展望

我国老年人群体庞大，服用药物种类多且繁杂，且老年人视力、记忆力减退，受教育程度参差不齐，用药安全的健康管理难以规范高效的进行。一方面，综合医院门诊就诊量大，诊治病患时间有限，而老年就诊患者通常存在共病及多重用药问题，且国内外尚无完善统一的老年人药源性肾损害及安全用药指南，专科医师无法在短时间综合评估患者病情，制定全方位、个性化的用药方案并进行详细的相关疾病和用药安全健康教育；由于综合医院挂号难、看病贵，患者定期随访困难，失访率高，专科医师难以及时得到用药反馈、记录 ADR 并调整用药方案。另一方面，由于我国全科医学起步晚、基础弱，全科医师数量不足、质量不高、结构不优，家庭医生签约服务尚存在签而不约、服务滞后等问题，居民对全科医师缺乏了解以至于不信任，健康信息化建设滞后、发展不平衡，都给全科医师进行医疗保健、康复、慢病管理、诊疗转诊等带来了巨大挑战。进而影响全科医师与专科医师进行有效协同，对建立全 - 专联合管理模式、实现区域医联体内分级诊疗提出了新考验。

通过建立多专业的社区服务团队（MCPs）、构建新型照顾模式、培养患者自我管理能力，保证医疗卫生服务的整体性和连续性；通过统一电子医疗系统、打造信息化的医疗服务平台（基于全生命周期电子健康综合档案、医技预约、联合病床整合平台）、建立全-专联合门诊、加强全科医师与专科医师的医疗行为整合培训，完善全-专联合管理，构成医联体内医疗协作的良性循环。

—END—

编辑 | 李婷婷

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