中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021年版）

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高血压心率管理多学科共识组.中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021年版）［J］．中国全科医学，2021.DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.557.

高血压心率管理多学科共识组

执笔作者：施仲伟；E-mail：[e-mail]

通信作者：孙宁玲；E-mail：[e-mail]

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中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021年版）
高血压心率管理多学科共识组

心率增快是高血压常见的一种临床表型。多项研究显示，心率增快很可能是一项重要的心血管危险因素，伴随着增高的心血管事件发生率和死亡风险。心率增快的不利影响还涉及与高血压密切相关的多种内分泌、肾脏和神经内科疾病，心率管理需要多学科临床医生共同参与。因此，高血压心率管理多学科共识组组织心血管、内分泌、肾脏、神经、药学和循证医学等领域的专家，结合国内外最新且重要的循证资料，制定了《中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021年版）》，以期为各学科医生针对不同类型高血压患者进行心率管理提供指导意见。

一、高血压患者心率干预的切点传统上正常窦性心律的定义为60~100次/min。临床研究显示，在60~100次/min范围内，较快的心率会显著增加高血压患者的心血管事件和死亡率。因此，以静息心率<100次/min作为高血压患者的心率干预切点并不合适。在多项队列研究和临床试验中，静息心率增快的定义为>80次/min，心率>80次/min的高血压患者心血管事件发生率和死亡率均显著高于心率相对较慢者。欧洲高血压学会专家组认为，根据现有的流行病学数据，高血压患者和普通人群的心率干预切点为80~85次/min。本共识专家组综合分析现有循证医学证据，参考欧洲高血压学会的意见，建议将我国高血压患者的心率干预切点定义为静息心率>80次/min。本共识还建议，高血压患者在静息状态下不同时间点的多次家庭自测心率均>75次/min，也可视为心率增快。
二、高血压患者心率管理的干预方法（1）首先应排查高血压患者心率增快的诱因和原因，包括生理性、药物性、心血管疾病或全身性疾病，对此应针对影响因素及原发疾病予以纠正和治疗。
（2）对高血压伴心率增快患者，需改善不良的生活方式，如久坐、高盐饮食、吸烟、酗酒，大量饮用咖啡和浓茶会促进交感神经兴奋而使心率增快。建议要有计划、渐进性地增加体育锻炼和有氧运动，控制体质量，提高身体素质和运动耐力。应积极倡导控盐（食盐摄入量<6 g/d）、不吸烟和不酗酒，心率较快者也不宜大量饮用咖啡或浓茶。
（3）高血压伴心率增快患者的药物治疗，首选兼有减慢心率和降低交感神经兴奋性作用的抗高血压药物β-受体阻滞剂。β-受体阻滞剂主要分为3类（见表1）：第1类为非选择性β-受体阻滞剂，代表药物有普萘洛尔；第2类为选择性β1-受体阻滞剂，国内主要代表药物有美托洛尔（美托洛尔平片和美托洛尔缓释片）、比索洛尔和阿替洛尔，既往临床研究证实阿替洛尔心血管保护作用较弱，故高血压伴心率增快患者的治疗，首先推荐在临床试验中证实有心血管保护作用的选择性β1-受体阻滞剂美托洛尔缓释片和比索洛尔；第3类为同时作用于β和α1受体的阻滞剂，主要药物有卡维地洛、阿罗洛尔和拉贝洛尔，拉贝洛尔为短效降压药物，每日需口服2~3次，因其对胎儿生长发育的不良影响很小，故常用于治疗妊娠高血压。
（4）高血压伴心率增快的另一类常用降压药物为非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB，见表1），该类药物阻断心肌细胞L型钙通道，具有负性肌力、负性传导和负性频率作用，减慢心率但不抑制交感活性。因此，交感活性增强的心率增快患者应首选β-受体阻滞剂，不能耐受β-受体阻滞剂或非交感激活的心率增快患者则选择缓释的非二氢吡啶类CCB。
表1　我国常用的兼具降压和减慢心率作用的药物

分类	药物	主要不良反应	禁忌证
β-受体阻滞剂
非选择性β-受体阻滞剂	普萘洛尔	房室传导阻滞、窦房结功能异常、肢端循环障碍	二度及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征、哮喘
选择性β1-受体阻滞剂	美托洛尔平片	剂量过大时可能出现房室传导阻滞、窦房结功能异常、肢端循环障碍	二度及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征、哮喘
美托洛尔缓释片
比索洛尔
阿替洛尔
β和α1受体阻滞剂	卡维地洛	剂量过大时可能出现房室传导阻滞、窦房结功能异常、肢端循环障碍	二度及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征、哮喘
阿罗洛尔
拉贝罗尔
非二氢吡啶类钙通道阻滞剂	维拉帕米缓释片	房室传导阻滞、窦房结功能异常	二度及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征、心力衰竭
地尔硫卓缓释胶囊

（5）If通道阻滞剂伊伐布雷定，可减慢心率，对血压基本无影响。对于不能耐受β-受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB的高血压伴心力衰竭或冠心病患者，可以考虑应用伊伐布雷定。
高血压患者首先应控制血压达标，在降压治疗的同时注重心率管理。常用的5大类降压药物均可用于初始治疗、单药治疗和联合治疗，建议根据患者的临床特点针对性选择药物，进行个体化治疗。对心率增快者优先推荐β-受体阻滞剂，血压未达标者β-受体阻滞剂可联合二氢吡啶类CCB；对使用CCB后心率增快而血压未达标者可以联合β-受体阻滞剂，必要时还可联合其他类别降压药物，直至血压和心率均达标。在达标方面优先推荐单片固定复方制剂，我国现有的β-受体阻滞剂和二氢吡啶类CCB的单片固定复方制剂为尼群洛尔片。三、高血压合并特殊疾病的心率管理

3.1　高血压合并心力衰竭

积极降压达标能够预防或推迟心力衰竭的发生及发展，血压应控制在<130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。高血压合并心力衰竭患者早期多表现为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），也可（尤其在合并冠心病时）表现为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。
对于窦性心律的HFrEF患者，在血压能耐受的情况下，建议控制静息心率<70次/min，首选β-受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔缓释片或卡维地洛），无法达到靶心率或不能耐受β-受体阻滞剂的患者，推荐选用伊伐布雷定，以期进一步降低心力衰竭住院率和心血管疾病死亡率。
对HFpEF患者，目前采用针对病因、症状、合并症和危险因素的综合性治疗。少数HFpEF患者存在心率储备降低（即心脏变时功能不全，运动时心率不能相应增加），这些患者应用β-受体阻滞剂宜从小剂量开始，观察患者适应情况。对于大多数HFpEF患者，β-受体阻滞剂仍然是血压和心率管理的优选药物之一，尤其适用于伴有窦性心动过速、快心室率的心房颤动或劳力性心绞痛的HFpEF患者。

3.2　高血压合并心房颤动

高血压心脏病合并慢性心房颤动应遵循相应心房颤动指南治疗。心室率控制是心房颤动管理的主要策略之一，可明显改善患者症状。常用药物有β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、洋地黄类等。急性期心室率控制一般需要静脉用药，可选择美托洛尔、艾司洛尔或地尔硫卓，合并急性心力衰竭的患者可选择胺碘酮或去乙酰毛花苷，控制心室率<110次/min，症状仍明显者可控制至80~100次/min。长期心室率控制首选β-受体阻滞剂，如美托洛尔缓释片或比索洛尔，不合并HFrEF的患者也可使用非二氢吡啶类CCB，合并HFrEF的患者常联合使用β-受体阻滞剂和地高辛。心率控制的初始目标是静息心室率<110次/min，仍有症状、HFrEF或接受心脏再同步化治疗的患者可将心室率降至<80次/min。

3.3　高血压合并冠心病

建议将稳定性冠心病患者的静息心率控制在55~60次/min。心率控制在此范围，有助于降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，稳定动脉粥样硬化斑块。推荐使用无内在拟交感活性的高选择性β1-受体阻滞剂，该类药物不仅可以改善症状，而且有可能改善冠心病患者的预后。对不能耐受β-受体阻滞剂或存在β-受体阻滞剂禁忌证的患者，可以选择非二氢吡啶类CCB（无该类药物禁忌证时）。劳力性心绞痛患者经β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB治疗后心率仍然无法控制时，可以考虑使用伊伐布雷定，尤其适用于合并HFrEF的患者。

3.4　高血压合并急性主动脉夹层

积极控制血压和降低心室收缩力，在防止夹层假腔扩张和撕裂的前提下，尽可能保证组织器官灌注。急性期尽早将收缩压控制在100~120 mm Hg，心率控制在50~60次/min。治疗药物首选β1-受体阻滞剂（口服或静脉给药），联合应用乌拉地尔、硝普钠等血管扩张剂。对于不同类型的主动脉夹层应注意差异化和个体化治疗。
3.5　高血压合并甲状腺功能亢进症
心动过速、心悸见于大多数甲状腺功能亢进症患者，心率通常为100~120次/min，严重者可达120~140次/min，发生甲状腺功能亢进危象时心率更快。国内外指南均推荐将β-受体阻滞剂用于有症状的甲状腺功能亢进症患者，尤其是老年患者、静息心率>90次/min或同时存在心血管疾病的患者。除控制心率外，β-受体阻滞剂还能减轻甲状腺毒症相关症状如心悸、震颤、怕热、肌无力等，同时改善易怒、情绪不稳和运动不耐受。β-受体阻滞剂可选择普萘洛尔、美托洛尔平片、美托洛尔缓释片或阿替洛尔，重症或甲状腺功能亢进危象患者可使用艾司洛尔。对于β-受体阻滞剂不耐受或存在禁忌证的患者，可使用非二氢吡啶类CCB如维拉帕米或地尔硫卓。

3.6　高血压合并糖尿病

糖尿病患者常伴有心率增快，心率增快伴随着全因死亡率和心血管事件发生率增高。糖尿病患者心率增快的原因包括心脏自主神经病变和迷走-交感神经活性平衡失调。糖尿病患者的静息心率以维持在60~70次/min较理想，应用选择性β1-受体阻滞剂或对糖代谢影响较小的β和α1-受体阻滞剂。
3.7　嗜铬细胞瘤和副神经节瘤
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤确诊后应及早行手术治疗，首选α-受体阻滞剂做术前准备，控制高血压。应用α-受体阻滞剂后若患者出现心动过速，则再加用β-受体阻滞剂控制心率。值得注意的是，绝对不能在未服用α-受体阻滞剂之前使用β-受体阻滞剂，否则可导致高血压危象、急性肺水肿和左心衰竭的发生。患者如需停药，也应先停用β-受体阻滞剂、再停用α-受体阻滞剂。
3.8　高血压合并肥胖
肥胖与高血压关系密切。β-受体阻滞剂是肥胖相关性高血压患者常用降压药物之一，用于肥胖的高血压患者时，降压效果较在正常体质量的高血压患者中更强。建议使用β和α1受体阻滞剂如阿罗洛尔或卡维地洛，或使用高选择性β1-受体阻滞剂如美托洛尔缓释片和比索洛尔。
3.9　高血压合并慢性肾脏病（CKD）
CKD患者常存在交感神经激活，且交感活性随着肾功能降低而进行性增高，伴随着心血管、代谢和肾脏病变的加速进展。β-受体阻滞剂可安全地用于各种程度肾功能异常的CKD患者，中华肾脏病学会的指南指出，阿罗洛尔等β和α1受体阻滞剂对CKD合并高血压患者具有独特的应用价值。然而，关于CKD患者心率控制的目标值目前缺乏研究，也没有相关的建议标准。根据一般人群以及有限的CKD患者的研究结果，本共识专家组建议CKD患者的静息心率应控制在80次/min以下。
3.10　高血压合并脑卒中
高血压合并出血性或缺血性脑卒中的急性期，可出现交感神经与副交感神经功能失衡，即交感神经兴奋性相对增高，由此导致心率改变，临床表现为快速心律失常为主、或快慢交替的心率变化，此时心率干预切点或目标为维持循环功能稳定。
进入脑卒中的恢复期后如果仍然存在心率异常，可按脑卒中二级预防方案进行干预。缺血性脑卒中患者的静息心率也应控制在<80次/min。高血压相关疾病患者心率管理的推荐建议见表2。

表2 高血压相关疾病患者心率管理的推荐建议

疾病	推荐建议	推荐类别	证据水平
高血压合并左心室射血分数降低的心力衰竭	静息心率目标值为<70次/min。首选β-受体阻滞剂，无法达到靶心率的患者或不能耐受β-受体阻滞剂的患者，推荐使用伊伐布雷定	Ⅱa	B
高血压合并心房颤动	快速心房颤动的初始心室率目标是静息心率<110次/min，若症状仍明显，可继续控制至80~100次/min	Ⅱa	C
高血压合并冠心病	稳定性冠心病患者静息心率控制在55~60次/min	Ⅰ	B
高血压合并急性主动脉夹层	急性期收缩压控制在100~120 mm Hg，心率控制在50~60次/min	Ⅰ	C
高血压合并甲状腺功能亢进症	推荐β-受体阻滞剂用于有症状的患者，尤其是老年、静息心率>90次/min或同时存在心血管疾病的患者	Ⅰ	B
高血压合并嗜铬细胞瘤	应用α-受体阻滞剂治疗后出现心动过速的患者，可加用β-受体阻滞剂以控制心率	Ⅱa	B

注：本共识采用中华医学会心血管病分会相关指南采用的推荐类别和证据水平定义。推荐类别分为Ⅰ类、Ⅱ类（又分为Ⅱa类和Ⅱb类）和Ⅲ类。证据水平分为证据水平A、证据水平B和证据水平C

高血压患者的心率管理流程见图1。无心血管并发症（心力衰竭或冠心病）的高血压患者，首先强调血压达标，兼顾考虑心率管理。为确定高血压水平或是否静息心率增快，应基于非同日3次测量血压和心率的结果。图1 高血压患者心率管理流程图
四、临床建议（1）高血压患者首先强调控制血压达标，兼顾心率管理。
（2）所有高血压患者在血压测量的同时应测量诊室静息心率，测量前至少休息5 min，心脏听诊和脉搏触诊计数心率时的测量时间不应短于30 s，心房颤动患者的心脏听诊时间应持续至少1 min。
（3）在诊室静息心率>80次/min时，建议患者进行家庭静息心率测量，以除外白大衣效应。
（4）我国高血压患者的心率干预切点定义为静息心率>80次/min。对高血压合并冠心病、心力衰竭或主动脉夹层患者，应按照相应指南将心率控制至靶心率（见表2）。
（5）对于高血压伴静息心率增快的患者，应首先排查引起心率增快的基础疾病及其他因素，如存在，宜首先针对原发疾病和诱发因素进行治疗。
（6）高血压伴心率增快的患者应进行有效生活方式干预。
（7）对高血压伴静息心率增快者，尤其是合并冠心病、心力衰竭、主动脉夹层及快速心房颤动（伴心室率增快）的患者，可选择兼有降压和控制心率作用的药物，如β-受体阻滞剂，不能耐受β-受体阻滞剂者可用非二氢吡啶类CCB（HFrEF患者禁用）。应注意药物的不良反应和禁忌证。
（8）优先推荐心脏高选择性长效β1-受体阻滞剂（如比索洛尔、美托洛尔缓释片），对肥胖、血糖增高和血脂异常患者推荐使用β和α1受体阻滞剂（如阿罗洛尔、卡维地洛）。参与共识修改专家（以姓氏拼音为序）：

陈晓平（四川大学华西医院），陈源源（北京大学人民医院），程能能（复旦大学药学院），程文立（首都医科大学附属北京安贞医院），初少莉（上海交通大学医学院附属瑞金医院），冯颖青（广东省人民医院），郭艺芳（河北省人民医院），洪天配（北京大学第三医院），姜一农（大连医科大学附属第一医院），刘蔚（北京医院），刘文虎（首都医科大学附属北京友谊医院），卢永昕（华中科技大学同济医学院附属协和医院），牟建军（西安交通大学第一附属医院），施仲伟（上海交通大学医学院附属瑞金医院），孙宁玲（北京大学人民医院），王鸿懿（北京大学人民医院），王增武（中国医学科学院阜外医院），谢良地（福建医科大学附属第一医院），曾哲淳（首都医科大学附属北京安贞医院），张萍（清华大学附属北京清华长庚医院），赵性泉（首都医科大学附属北京天坛医院），祝之明（陆军军医大学附属大坪医院），邹大进（上海市第十人民医院）

参加共识讨论专家（以姓氏拼音为序）：

陈韵岱（中国人民解放军总医院），洪葵（南昌大学第二附属医院），林金秀（福建医科大学附属第一医院），卢新政（南京医科大学第一附属医院），吕文（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），宿英英（首都医科大学宣武医院），王浩（河南省人民医院），吴海英（中国医学科学院阜外医院），吴寿岭（开滦总医院），徐蔚海（中国医学科学院北京协和医院），徐新娟（新疆医科大学第一附属医院），杨天伦（中南大学湘雅医院），尹新华（哈尔滨医科大学附属第一医院），张宇清（中国医学科学院阜外医院），周晓芳（四川省人民医院）

参考文献（略）

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编辑：张小龙

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