市医保局：“医”心为民谋福祉 “保”字当头助安康
龙行龘龘，前程朤朤。值此甲辰年新春佳节之际，市医保局党组书记、局长陈新有携全体干部职工向关心支持医保事业发展的社会各界人士和广大参保人员，致以新春的祝福！向全市医保系统辛勤劳动的干部职工表示衷心的感谢！新的一年，市医保局将聚焦“走在前、勇争先、善作为”的目标要求，锐意进取，真抓实干，奋发有为，推动我市医保事业发展再上新台阶。
2023年，在市委市政府的坚强领导下，乐平医保始终秉持“人民至上、服务第一”的工作理念，坚持基础工作规范做、服务工作主动做、特色工作创新做，持续擦亮“新医保·心服务”党建服务品牌，面对更高水平的健康需求，把更多的医保服务送到群众“家门口”，把更好的保障举措聚到群众“指尖上”，把更暖的民生实事办到群众“心坎里”。
统筹推动，形成全市“一盘棋”
牢固树立“医保资源合理配置和社会公平”的发展理念，全面落实医保政策市级统筹。结合创建文明城市和优化营商环境工作，进社区、进村组、进企业、进医院、进校园、进机关，因地制宜开展针对性的专题宣传；我们编制医保待遇一图清、案例分析等宣传册让政策一目了然；我们主动向上级多次反映群众的难点堵点，在执行红线规定的同时，将惠民政策最大化……面对“门诊共济”政策引发舆情风险，我们主动谋划，开启“门诊共济宣传月”，组织宣讲队迅速深入各乡镇（街道）、企事业单位，通过一次次“面对面”交流，消除了部分群众的误解误读。
▲开展医保政策宣传活动
聚焦便民，织密经办“一张网”
深化医保领域“放管服”改革，着眼提高医保公共服务水平，聚焦完善基层医疗保障服务体系，努力开创“服务下沉、就近便民”新模式，着力打造“15分钟医保服务圈”。 市、镇、村三级医保经办服务网全面建成，构筑全市“1＋18＋345”医保服务网络（“1”是指市医保服务中心大厅，“18”是指18个乡镇、街道医保服务站，“345”是指345个村、社区医保服务点），筑起一个“触手可及、覆盖全区”的医保服务圈，推动基层医保服务网络向乡村有序延伸。
遵循安全、平稳、精准的原则，扎实推进国家医保信息平台上线运行。全面深化业务编码标准维护应用，探索建立信息共享机制。推进医保业务办理标准化、公共服务便捷化、监督管理智能化、决策分析精准化。推进DIP支付方式改革。加大医保电子凭证、国家医保服务平台APP、乐平医保微信平台宣传推广，参保群众就医购药实现“扫码支付”“刷脸支付”。异地就医省内无需备案，省外实施承诺制备案，直接结算更加畅通。2023年，我市医保电子凭证总激活人数599784，激活率达74.81%。市内生育医疗费用、医保“双通道”药品、居民医保急诊医疗费用实现“一站式”直接联网结算。
▲开展医保电子凭证宣传活动
贴近民心，推出医保“温情服务”
围绕医保服务更周到、更便捷、更温情的要求，结合代表委员建议提案，逐一梳理参保群众在医保领域的难点、堵点问题，重点面向慢特病、失能、异地安置以及医保热线等服务人群，规范流程，分类施策，精准服务。面向慢特病人群，实现“申请、鉴定、购药、结算”一站式服务，对未按时办理门诊慢特病备案的人群，电话沟通开展“一事一指引”；面向医保热线服务人群，搭建医保互动平台，落实专人负责政策咨询、解读答疑、业务办理、意见搜集等一体化服务。2023年，12345热线共受理工单346件,群众满意率达98.85%。
激活动能，建强医保“四能队伍”
紧扣更好地为参保群众服务要求，围绕打造一支“开口能说、提笔能写、问策能对、遇事能办”医保队伍，采取积极措施来提升医保队伍的服务水平和综合素质。建立以制度管人、管事、管运行的良好机制，确保业务办理环节权责分明、相互制约、规范高效，促进内部运行管理制度化、规范化。通过开展“医保大讲堂”“领导班子上党课”等活动，积极参加省、市练兵比武活动，获得全省医保基金监管短视频大赛三等奖、全省乡村智慧医保创新案例团体优胜奖和个人优秀奖。同时，推出延时服务、导办服务、代办服务，全面提升参保群众的办事体验感和舒适度，2023年“好差评”群众满意率98%以上。
▲参加景德镇市医保经办系统“练兵比武”市内赛获团体二等奖
呼应民意，着力解决“急难愁盼”
坚持把开展主题教育作为一项重大政治任务来抓，牢牢把握主题教育的总要求、根本任务和具体目标，将主题教育融入理论学习、调查研究、推动发展、检视整改的全过程中来，聚焦解决群众急难愁盼问题，让群众真切享受医保改革带来的红利，收获满满的幸福感。6位局领导深入分工联系的乡镇（街道）、医疗机构及定点零售药店，全面开展走访调研，就日常工作中遇到的医保领域难点堵点问题进行了互动交流。2023年，开展调查研究12次，围绕正反面典型案例共开展调研2次，在调查研究中提出解决问题措施22条，已解决问题16个，其中立行立改的12个问题已全部解决。
▲局领导到医保服务大厅开展调研
压实监管，构建全方位无缝监管体系
始终把加强医保基金监管作为首要任务。先后开展了医保基金监管“雷霆行动”、医保基金违规问题自查自纠专项行动。常态化聘请第三方机构开展基金检查，并积极开展部门联合执法，先后联合市公安局查处欺诈骗取生育保险基金行为，联合市卫健委对全市定点医疗机构开展合力监管，联合市市场监督管理局对全市定点零售药店进行检查，两定机构检查覆盖率100%。同时，创新建立外伤“警医保”联动机制，推动医保基金事后监管向事前、事中监管转变，牢牢守住老百姓的“看病钱”“救命钱”。2023年，追回两定机构违规使用医保基金和行政处罚共计479.93万元。
▲“警医保”协调联动机制获江西省乡村智慧医保优秀创新案例评选团体优胜奖
▲开展医保基金监管集中宣传月活动
精准救助，兜牢参保群众健康底线
严格执行景德镇市重特大疾病医疗保险和救助制度，救助人员参保率100%，享受待遇率100%。全年通过“主动筛选锁定人群、主动宣讲输送新政、主动代办畅优渠道、主动走访了解民情、主动对接联合救助”等方式，重点聚焦重特大疾病困难人群、年老体弱、失独老人、孤独症儿童等困难群体，全力织牢关爱“一老一小”的医疗保障网。2023年，资助城乡低保对象、城乡特困人员等4.24万人低收入人口参加城乡居民医保，资助金额1362万元。医疗救助惠民成效显著，救助支付总金额5212.38万元，报销总人次89369人次。
创新机制，推进落实国家药耗集采政策
秉承以人民为中心的发展思想，持续推进药品耗材集中带量采购政策落地落实，充分发挥集中带量采购在医保医疗医药协同发展和治理中的引领作用。指导各医疗机构全面掌握中选药品清单，结合业务量增长等因素综合评估，不断提升报量精准度。形成“按月调度、按季通报”机制，关注各医疗机构按序时进度采购情况，并召开“集采药品约谈会”，约谈提醒采购进度落后的医疗机构。督促、协调配送企业履约配送集采药品，确保药品及时配送。2023年，参与国家组织的药品集采共8批次，国家集采药品数已达333种，药品带量采购金额3657.12万元；耗材带量采购金额717.87万元。
▲开展口腔种植医疗服务价格专项治理宣传行动
悠悠万事，民生为大！衣食住行，健康第一！路虽远，行则将至；事虽难，做则必成。2024年，乐平医保将在党的二十大精神指引下，全面贯彻落实新发展理念，坚持“让更多人享有更好医疗保障”，以等不起、慢不得的紧迫感和件件落实到位的执行力全面动起来、跑起来、冲起来，努力实现医保基金服务效益最大化，不断增强人民群众医保获得感、幸福感、安全感，奋力谱写“健康乐平”新篇章。
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