当骨质疏松遭遇高钙血症
强健的骨骼是维持人体健康的关键，骨质疏松的防治贯穿于人的一生。对于临床已经诊断或者怀疑骨质疏松的患者，都要常规进行血及尿的钙、磷检查。原发性骨质疏松患者通常血钙、磷都在正常范围内。
然而在我们即将开始抗骨松治疗又或者是在治疗的过程中，出现了血钙升高，要怎么办呢？
我们先了解一下什么是高钙血症。
当血白蛋白正常时，成人血清总钙为2.25-2.75 mmol/L，当血清总钙高于2.75 mmol/L或血清离子钙高于1.75 mmol/L时为高钙血症。
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抗骨松治疗前，发现血钙升高
怎么办？
这时得分析高钙血症的病因，一般根据甲状旁腺功能是否紊乱，分为甲状旁腺激素（PTH）依赖的高钙血症和非PTH依赖的高钙血症。
PTH依赖的高钙血症：1）原发性甲旁亢，甲状旁腺分泌过多PTH，导致高钙血症；2）三发性甲旁亢，长期低钙、高磷，刺激甲状旁腺过渡分泌，最终形成甲状旁腺腺瘤或结节性增生，自主性PTH分泌导致血钙升高；3）家族性低尿钙性高钙血症；4）锂盐中毒。
非PTH依赖的高钙血症：1）常见的非PTH依赖的高钙血症，如肿瘤、维生素A/D中毒、结节病或其他肉芽肿疾病、甲亢、肾上腺皮质功能减退、肾脏疾病、前列腺素和生长因子；2）罕见的非PTH依赖的高钙血症，如Williams综合征、制动、乳-碱综合征、Jansen干骺端软骨发育不良症以及噻嗪类利尿剂等。
临床上最常见的高钙血症（约占90%）都是由原发性甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤引起的。下面的鉴别诊断流程图或许对您有所帮助。
需要注意的是，确定有高钙血症需要重复多次测定血钙值，排除绑压带捆扎时间太长、血液浓缩或血清白蛋白的影响（血清白蛋白每升高10g/L，血清钙增加0.2mmol/L）。
高钙血症只是疾病的一个表现，临床上主要针对原发病进行处理，且当血钙高于3.75 mmol/L达到高钙危象时，则需紧急处理降低血钙，维持体内环境稳定。因此，在骨松治疗之前发现上述任何病因，则应暂缓对抗骨质疏松的治疗，以先处理引起高钙血症的原发病为主。
当达到高钙危象水平时，应紧急处理。
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等渗盐水4000-6000 ml/d以上可纠正脱水以及增加尿钙和尿钠排泄，同时使用袢利尿剂呋塞米；由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄，加重高血钙，因此绝对禁忌使用噻嗪类利尿剂；
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抗骨吸收药物：二磷酸盐，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收降低血钙；降钙素，快速抑制骨吸收，促进尿钙排泄，降低血钙；
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糖皮质激素，抑制肠钙吸收、 增加尿钙排泄等，但其起效慢、维持时间短，常与其他降血钙药物合用，且长期使用糖皮质激素反而会引起高钙血症；
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钙螯合剂，依地酸二钠与钙结合成可溶性复合物，促进尿钙排出，但因有肾毒性，因此肾功能减退患者需慎用；
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透析，尤其适用于并发严重肾功能不全的患者；
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磷制剂，可抑制破骨细胞并使血钙在体内重新分布，但有诱发全身异位性钙化及威胁生命的低血压或低钙血症，其治疗尚有争议。
同时也要鼓励患者尽早活动，避免长期卧床引起的高钙血症。
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抗骨松治疗时，发现血钙升高
怎么办？
这时得分析患者所服用的抗骨松药物是否影响血钙水平。钙和维生素D是骨健康的基本补充剂，在骨松基础治疗中不可或缺。
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骨健康基本补充剂——钙剂
成人每日钙推荐摄入量为 800 mg，50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000-1200 mg，营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙400 mg，故尚需补充元素钙约500-600 mg/天。目前临床上常用的钙剂为钙尔奇D3，每一片钙尔奇D3所含的元素钙为600 mg，因此骨松患者每日补充一片钙尔奇D3的量是合适的。
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骨健康基本补充剂——维生素Ｄ
2013版中国居民膳食营养素参考摄入量，建议成人推荐维生素D摄入量为400 IU（10μg）/d；65岁以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐最大摄入量为600 IU（15μg）/d，可耐受最大剂量为2000 IU（50μg）/d。维生素D用于治疗骨质疏松时，剂量可为800-1200 IU/d，而且使用骨化三醇最佳疗效的先决条件是足够但不过量的钙摄入量。
在维生素D补充治疗时，要注意监测血钙的变化。维生素D过量的早期变化是尿钙明显增多，继而出现血钙升高，因此要定期监测24小时尿钙和血钙。临床上我们使用的钙尔奇D3里面也含有维生素D 125 IU，在二者同时使用时，不能忽略钙尔奇D3里面的维生素D。
临床上常用的骨化三醇是维生素D的最高活性形式，更常用于老年人、肾功能减退以及1α羟化酶缺乏或减少的患者。骨化三醇口服吸收入血后直接提升血清1,25( OH) 2D水平，后者与靶器官维生素D受体结合而发挥作用，降低血清PTH浓度，增加肠钙吸收，抑制骨吸收，促进骨形成。
还可以改善肌肉力量，减少跌倒，加强抗骨松药物作用的治疗效果，降低骨折风险。但活性维生素D治疗窗相对狭窄，使用过量可能发生尿钙和血钙升高。但是研究表明每日摄入骨化三醇0.25 μg-0.5 μg总体上是安全的。仍建议每3-6个月查血钙、磷、24h尿钙及尿磷。对于高尿钙的评判应慎重，因尿钙受影响因素多。但是病程中一旦发现高血钙，应及时调整钙剂和维生素D的剂量，重新评估病情及用药。
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刺激骨形成的药物——甲状旁腺激素
另外雌激素可增加肝脏25-羟化酶以及肾脏1α羟化酶的活性，提高1,25-(OH)2D的水平，促进肠钙吸收，也能升高血钙。
简而言之，在骨松治疗过程中发现高钙血症，首先得评估骨松治疗药物的影响，若调整剂量或停药后，血钙仍不能下降，就要进入疾病的下一个诊断流程，看看有无其他原因引起的高钙血症了。
总 结
因此当骨质疏松和高钙血症相遇时，先得分析原因，是否同时存在其他引起血钙升高的疾病，又或者是抗骨松药物剂量不合适。弄清楚来龙去脉，问题也就迎刃而解了。
文/桑丹
责编/Jane
参考文献
[1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[J].中国骨质疏松杂志, 2019, 25(3): 281-308.
[2]廖二元.内分泌代谢病学, 第3版.
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