临床上碰到糖尿病急性并发症该如何处理？——《中国2型糖尿病防治指南（2020年）》详解（13）

糖尿病急性并发症中最常见的是糖尿病酮症酸中毒（DKA）。DKA是胰岛素绝对缺乏或相对缺乏(即水平不足以抑制酮体产生)，以及伴随的反调节激素(皮质醇、胰高血糖素、生长激素和儿茶酚胺)升高的结果。DKA主要发生于1型糖尿病，但也有可能发生于控制不佳的2型糖尿病。DKA诱发因素包括感染、并发疾病如急性冠状动脉综合征、以及胰岛素治疗的中断。

高渗性高血糖状态（HHS）发生率低于糖尿病酮症酸中毒，但死亡率明显升高。HHS的循环容量丢失比DKA更严重，通常需要更高的液体输注速率。

下面我们从2个病例来理解DKA和HHS的诊治。

病例1

这名25岁年轻女子因发烧和轻微意识障碍来到医院，在过去的几周里，她出现多饮、多尿、多食，体重显著减轻（12公斤）。2天前开始，她的左腰部疼痛难忍，伴有腹泻。她妈妈察觉到女儿的呼吸有一种奇特的、不同寻常的气味，并感觉她的呼吸更频繁。

体格检查发现患者有脱水表现，并且有显著的脱水证据。仰卧血压低 (85/60 mmHg)，脉搏频率增加（每分钟 120 次），呼吸频率增加（每分钟呼吸 32 次），呼吸有丙酮味，感觉迟钝，但是没有局灶性神经系统体征。体温升高（37.9 ℃），左腰部叩痛。

血糖仪显示血糖很高：484 mg/dl (26.9 mmol/L)。同时，血中的酮体也非常高：4.5 mmol/L。动脉血气分析显示：pH 7.08 (7.35–7.42)；pCO₂ 8 mmHg (35–45)；pO₂ 120 mmHg (80–100)； 和 HCO₃ ^- 6 mmol/L (24–32)。

医生诊断为糖尿病酮酸中毒。实验室检查如下：

思考1

该女子是DKA吗？治疗目标是什么？当务之急是什么？

该患者存在DKA 的三个特征：

1. 血浆葡萄糖 >250 mg/dl (13.9 mmol/L)；

2. 血浆酮体（b-HB）>3 mmol/L [或 用丙酮试纸测血浆中的酮体>2+]；

3. 酸中毒：pH<7.3 或/和 HCO₃^-<18 mmol/L。

治疗的目标：

1.当务之急：补液——恢复血管内容量，目的是恢复血压、心率和器官灌注；

2. 控制血糖（用胰岛素）；

3. 补充损失的钾；

4. 纠正严重酸中毒；

5. 治疗潜在的诱因（比如尿路感染）。

思考2

之后应该如何监测该DKA患者？

以下监测内容可以根据本单位的情况进行增减。

病例 2

75岁女性，以往因为中风遗留左侧肢体偏瘫，此次因为意识障碍被送入急诊室。最近患者出现多尿、口渴，喜欢喝大量果汁。过去一周，意识逐渐模糊直至昏迷。体格检查显示脱水体征，血压110/80 mmHg，脉搏110次/分。患者深度昏迷，双侧巴宾斯基征阳性，对疼痛刺激无反应，深腱反射减弱。医师最初认为患者可能是位于延髓的急性卒中。

头部CT显示右脑半球缺血，与左侧偏瘫病史相符，但没有近期血栓栓塞病变引起出血迹象。患者体温36 ℃。化验结果为：Na⁺138 mmol/L；K⁺ 3.6 mmol/L；Cl^- 105.0 mmol/L；HCO₃^- 30 mmol/L；尿素 92 mg/dl (15.3 mmol/L)；肌酐 2.2 mg/dl (194.5 mol/L)。血糖是 68.5 mmol/L。尿液分析显示尿糖4+和酮体1+。

思考1

该患者的诊断和诊断依据是什么?

患者可以诊断为高渗性高血糖昏迷。因为满足以下标准：

1. 显著高血糖症（通常>33.3 mmol/L）；

2. 无或极少酮症（尿液中1+或2+，血液<3 mmol/L），pH>7.30；

3. 血渗透压大幅增加（通常>320 mOsm/kg）：高钠血症经常出现（但不总是）。

思考2

高渗性高血糖昏迷经常出现在什么情况下？

通常发生在老年 2 型糖尿病患者中，其特征是胰岛素部分缺乏，血糖非常高，酮症很少到可以忽略不计。高渗最初会导致轻度意识模糊，嗜睡，然后是昏迷，临床表现经常被误认为是脑卒中（偏瘫、抽搐、手足徐动症、巴宾斯基征等）。高龄和基础疾病（严重感染、中风、心肌梗塞、肺栓塞等）导致死亡率很高（可高达 40%）。肾功能下降、渴感减弱不能摄入足够的水分也参与发病。

思考3

您会给予患者什么样的治疗方案？

1. 补液和纠正电解质紊乱；2. 胰岛素纠正高血糖；3. 基础疾病的管理（败血症很常见，以及中风、心脏病发作等）；4. 预防血栓栓塞事件。由于高血糖和脱水，血栓栓塞事件频繁发生，甚至可能是致命的，如肠系膜上动脉血栓形成的情况。必要时使用小剂量使用抗凝剂；5. 在重症监护室密切监测。该患者被送进了重症监护室，但在四天后死亡。尽管代谢紊乱得到了纠正，但脑功能持续恶化。 

文/中山大学附属第一医院副主任医师  苏磊

责编/Jane

参考文献：《2013中国高血糖危象诊断与治疗指南》

病例出处：

Diabetes in Clinical Practice: Questions and Answers from Case Studies. Nicholas Katsilambros et al. # 2006 John Wiley & Sons, Ltd.

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