当骨质疏松遇见肾功能不全，哪个药物能够挺身而出？！

眼瞅着天气就要转凉，86岁的叶奶奶想把储藏室里的欧式快热电暖炉拿出来。谁知一拉电暖炉，叶奶奶腰部出现一阵剧痛，无法动弹。女儿赶紧送她来医院，磁共振检查示第一腰椎新鲜压缩性骨折，双能X线骨密度检查示骨质疏松，血生化示重度肾功能不全（肌酐清除率约为20.5 mL/min）。虽然经椎体成形术（俗称打骨水泥）治疗后，叶奶奶的腰痛已经缓解，但还需要接受抗骨质疏松治疗。那么，如何来给叶奶奶选择抗骨质疏松药物呢？

促骨形成药物特立帕肽

特立帕肽是一种利用基因重组技术人工合成的34个氨基酸片段，每日小剂量（20 ug）皮下注射，不仅能重建已丢失的松质骨，刺激皮质骨及骨小梁生长，明显增加骨量，降低椎体和非椎体骨折的风险，而且能促进骨膜形成及骨小梁的连续性，加速骨折愈合，特别适合有椎体骨折史的老年女性骨质疏松症患者使用^[1]。但该药价格昂贵，且需每天皮下注射，禁用于严重肾功能不全的患者，因此，该药不合适。

双膦酸盐类药物

双膦酸盐类药物是目前最常用的抗骨质疏松药物，其中又以阿仑膦酸钠片和唑来膦酸注射液最为常用。尽管阿仑膦酸钠片在口服后的吸收率很低（不到1%），但吸收后的阿仑膦酸钠主要通过肾脏排泄，当肾功能受损时，阿仑膦酸钠通过肾脏的排泄就会下降，体内容易出现蓄积，因此不推荐肌酐清除率小于35 mL/min的患者使用。唑来膦酸（5 mg）1年静脉滴注1次，比较方便，但由于唑来膦酸在体内不被代谢，以原形经肾脏排泄，容易引起肌酐一过性增高，故禁用于肌酐清除率低于30 mL/min的患者^[2]。因此，这类药物不合适。

雌激素受体调节剂雷洛昔芬

该药不是雌激素，而是一种人工合成的类似雌激素的化合物，它能选择性地作用于骨骼上的雌激素受体，表现出类雌激素的活性，从而抑制骨吸收，降低椎体骨折的发生率。虽然该药主要在肝脏代谢，从粪便排泄，仅约6%从肾脏排出，但该药同样不适合严重肾功能不全患者使用。另外，该药有轻度增加静脉血栓栓塞的风险，故有静脉血栓栓塞病史、血栓形成倾向（如长期卧床和久坐）者禁用^[2]。

降钙素类鼻喷剂或针剂

降钙素能缓解骨痛症状，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛，以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛有效，因而适用于有疼痛症状的骨质疏松症患者使用。尽管该药使用不受肾功能损害的影响，可用于严重肾功能不全的患者，但该药抑制破骨细胞活性的能力较弱，抗骨质疏松效果较差。另外，国外有研究表明，长期使用该药，会增加患者患癌的风险，因此该药连续使用一般不超过3个月^[2]。

RANKL抑制剂地舒单抗

地舒单抗是一种全人源单克隆抗体，能有效抑制破骨细胞的形成和活化，减少骨吸收，增加骨量，改善骨强度，降低新发髋部、椎体、和非椎体骨折的风险 ^[3]。与双膦酸盐类药物不同，地舒单抗对肾功能无不良影响，因此地舒单抗适用于肾功能不全的患者，且无需调整剂量^[4]。另外，地舒单抗每6个月皮下注射1次（60 mg），使用方便，且不良反应少。

总  结

综上所述，叶奶奶可以选择使用地舒单抗。当然，叶奶奶在接受地舒单抗治疗后，还需坚持服用钙片和维生素D，注意勤晒太阳、常喝牛奶、适当运动、预防跌倒，并定期到骨质疏松科和肾内科门诊随访。

作者/边平达

审核/寿张轩

责编/Jane

参考文献

[1]边平达，寿张轩.特立帕肽在绝经后骨质疏松症患者中的选择性应用[J].中国新药与临床杂志，2016，35（3）：77-78.

[2]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南（2017年）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10（5）：413-436.

[3]Cummings SR，Martin JS，Mcclung MR，et al.Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis[J].N Engl J Med，2009，361(8):756-765.

[4] Bonani M， Frey D，Brockmann J，et al. Effect of twice-yearly denosumab on prevention of bone mineral density loss in De Novo kidney transplant recipients: a randomized controlled trial[J].Am J Transplant，2016，16(6):1882-1891.

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