糖尿病神经病变——《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》解读（17）

糖尿病神经病变是因不同病理生理机制所致、具有多样化表现的一组临床综合征。最常见的糖尿病神经病变类型为远端对称性多发性神经病变（图1 a）和自主神经病变（图1 d）。

图1：糖尿病患者可出现几种不同的神经病变模式

图1 a 为远端对称性多发性神经病变。1b 神经根病变。1c 单神经病变。1d 自主神经病变。（图片来源：Eva L. Feldman. Diabetic neuropathy. Nature Reviews Disease Primers2019）

 图2：糖尿病神经病变的分类

《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》本章共有3条要点，筛查1条，临床评估1条，预防1条，治疗1条。下面，我们从2个病例来体会这3个要点。

病例1

58岁男性，患有2型糖尿病6年，主诉足部有持续性刺痛感。夜间较为明显，有轻微的压力（比如盖毯子）时更加明显。检查发现足背动脉搏动正常，但是针刺痛觉异常，震动觉减退。

思考1：描述痛性神经病变的病理生理过程和临床表现。

糖尿病病程长和血糖控制差，是神经病变主要的危险因素。确切的病理机制不清楚，很可能是多因素的，与代谢因素和血管因素有关。高血糖激活多元醇途径和蛋白激酶C活化，导致外周神经传导速度减慢，感觉神经纤维变性。血管内皮功能异常提示神经周围微环境障碍。

思考2：如何缓解患者的症状？

目前批准的缓解疼痛的药物包括：（1）抗惊厥药：包括普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠和卡马西平等。（2）抗抑郁药物：包括度洛西汀、文拉法辛、阿米替林、丙米嗪和西肽普兰等。(3) 其他：阿片类药物（曲马多和羟考酮）和辣椒素等。其中，普瑞巴林和度洛西汀推荐级别相同，是推荐的首选用药。

病例2

52岁男性，长期1型糖尿病病史，起立时有头晕。最近体重下降，并且抱怨有恶心、便秘、勃起功能障碍，直立后血压下降30 mmHg，糖化血红蛋白（HbA1c）为9.1%。目前使用预混胰岛素 36U 每天两次注射。

思考1：患者症状的鉴别诊断？

患者的症状符合直立性低血压的诊断标准，并且有长期的糖尿病病史，高度提示糖尿病自主神经病变。但是我们还是要排除一些其他原因，比如药物（利尿剂、α受体阻滞剂、血管扩张剂及部分抗抑郁药）。原发性神经退行性病变（如多系统萎缩）导致的直立性低血压少见，但也更为严重。帕金森病也可以导致自主神经病变，也是直立性低血压的一个原因。此外，如果病程快速进展，需要排除自身免疫性疾病或副瘤综合征（小细胞肺癌、单克隆丙种球蛋白疾病、轻链疾病和淀粉样蛋白沉积）。

思考2：如何进一步诊治？

诊治流程如下：
 

思考3：有哪些治疗选择？

首先该患者的血糖控制不理想，可调整胰岛素的用量，用尽可能少的胰岛素达到血糖控制目标，症状严重的患者需要抗低血压药物治疗。
（1）米多君：为α1 肾上腺受体激动剂，通过产生血管收缩作用从而增加血管阻力和血压，不通过血脑屏障。主要副作用为卧位高血压、皮疹、瘙痒和尿潴留，慢性心衰和肾衰患者慎用。剂量为2.5-10 mg tid。半衰期为3小时。服药1个小时可升高血压10-15 mmHg。
（2）氟氢可的松：合成的盐皮质激素，作用机制通过增加肾小管 Na+ 和水的吸收，从而增加血管内血容量。可以和血管收缩剂联用。主要副作用为卧位高血压、低钾血症和水肿，慢性心衰和肾衰患者慎用。 通常剂量为0.1-0.3mg每天。
（3）屈西多巴：去甲肾上腺素前体，能增加站立位血压约10 mmHg。能通过血脑屏障，主要副作用为头痛、头晕、恶心、疲劳和卧位高血压。 一般每天三次，每次100 mg（醒来时、一天中间、晚上睡前至少 3 小时。例如， 7 点、13 点、19 点）。
（4）溴吡斯的明：乙酰胆碱酯酶抑制剂，作用于外周胆碱能性突触，能够小幅增加站立位血压同时不加重卧位高血压，主要副作用为腹部痉挛、腹泻、汗液增加和尿失禁。每次 30-60 mg，每天2-3次。 

文/中山大学附属第一医院副主任医师 苏磊

责编/Jane

病例来源：

Lee Kennedy. Iskandar Idris, Anastasios Gazis.Problem solving in Diabetes. Clinical Publishing.2006

参考文献

1. 糖尿病神经病变诊治专家共识（2021 年版）. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(6): 540-557. 中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组.

2. The recommendations of a consensus panel for the screening, diagnosis, and treatment of neurogenic orthostatic hypotension and associated supine hypertension. J Neurol. 2017 Aug;264(8):1567-1582.

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