“懒癌”的狰狞一面 —— 甲状腺癌骨转移

2021年3月，《柳叶刀-糖尿病及内分泌学》发表了由世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）学者领衔的研究，数据显示包括中国在内的全球25个国家中，甲状腺癌发病率呈现持续、快速的增长。虽然乳头状甲状腺癌是这种增长趋势的主要贡献者，但其他病理亚型（包括滤泡状甲状腺癌、低分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌和甲状腺未分化癌）的发病率也有上升趋势。

虽然是“癌症”，但多数甲状腺癌，特别是乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌，恶性度相对不高、侵袭性低、进展缓慢，所以相对居高不下的发病率而言，由甲状腺癌导致的死亡率很低，甚至一些小于1厘米、没有突破甲状腺包膜且没有淋巴结转移迹象的“低危微小乳头状甲状腺癌”可以考虑定期超声监测来替代诊断后立即手术，当监测发现肿瘤有进展时再手术。因此，谈到甲状腺癌，很多人会称之为“懒癌”。

不过，少数情况下，甲状腺癌也会露出狰狞的面目，比方说发生远处转移。甲状腺癌“远处转移”通常指甲状腺癌细胞，通过血液扩散到距离甲状腺较远的身体其他部位（例如肺脏、脑部或骨等），癌细胞在这些新地方扎根生长，成为影像检查可能看到的肿瘤。

骨是甲状腺癌发生远处转移时可累及的部位之一。接下来回答几个关于甲状腺癌骨转移的常见问题。

甲状腺癌骨转移发生率

甲状腺癌骨转移的发生率与甲状腺癌的病理类型有关。

最常见的甲状腺癌类型——乳头状甲状腺癌患者中，仅有2%左右会发生骨转移；滤泡型甲状腺癌患者的骨转移发生率高于乳头状甲状腺癌，有研究显示多达20%的患者可发生骨转移。

骨转移更多见于甲状腺低分化癌、甲状腺髓样癌和未分化癌患者中，幸好这几种种病理类型的甲状腺癌发病率很低，在所有甲状腺癌中的占比不足10%。

甲状腺癌骨转移发生部位

最常见的部位是脊柱，也可以发生在肋骨、颅骨、四肢骨、髋骨。

骨转移引起的症状

骨骼疼痛是骨转移的一个主要症状。除此之外，还可能出现病理性骨折、高钙血症等并发症。如果是转移到脊柱，形成的病灶可能会压迫到脊髓，导致肢体麻木、乏力甚至瘫痪。

如何诊断甲状腺癌骨转移

影像检查是诊断甲状腺癌骨转移的重要帮手。检查包括：放射性碘全身扫描、X线、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MR），骨显像和正电子发射型计算机断层显像（PET）。其中，CT扫描和MR成像能评估骨转移解剖结构、位置及程度；PET和全身骨显像能够很好地显示骨转移的存在，但不能提供更详细的解剖结构。临床上，医生会结合患者的实际情况，决定采用哪种影像学检查手段或是联合使用不同的影像学检查。

如何治疗甲状腺癌骨转移

甲状腺癌骨转移有多种可用的治疗方式，包括外科手术、放射性碘、外放射治疗、局部热消融、内科用药（TSH抑制治疗、甲状腺癌靶向药物、双膦酸盐等），或者上述某几种治疗方式的联合等。具体选择哪一种治疗方式，要根据骨转移的数量、部位、病灶能不能摄取碘，以及甲状腺癌的病理类型、患者的全身状态、合并疾病等综合分析，最好是多个相关学科的医生集体商议决定。

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外科手术切除

单个的、有症状的甲状腺癌骨转移灶应优先考虑外科手术切除，特别是对那些病情进展缓慢的患者。其他骨转移病灶的手术治疗指征包括: ①引发持续疼痛; ②孤立性骨转移病灶; ③对其他治疗手段不敏感; ④发生病理性骨折和/或截瘫，或是有病理性骨折和/或截瘫的高危因素; ⑤有明显的神经受累。

2

放射性碘（I-131）治疗

对于早期骨转移患者（如骨髓转移、CT 未见明显骨质破坏或较小骨质破坏者），放射性碘治疗可以获得很好疗效。对已形成较大骨质破坏的骨转移病灶，虽然I-131难以将骨转移灶治愈，但常可以缓解疼痛，改善患者生活质量和延长生存期。因此，如果甲状腺癌的骨转移病灶能够摄取碘（是否摄取碘可通过放射性碘全身扫描确定），可考虑进行I-131治疗。 

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外放射治疗

外放射治疗（EBRT）通常用于有限部位的骨转移。如果骨转移遍布全身多处，它通常与放射性碘联合应用。当联合使用时，通常先用放射性碘，再用外放射治疗。

4

靶向药物治疗

靶向药物能够针对甲状腺癌发生发展中异常变化的一些特定的信号通路，从而杀死、缩小肿瘤病灶或阻断、减慢癌细胞的生长。近年来，针对甲状腺癌的靶向药物非常受关注，但药物的疗效、安全性还需要更多的数据。现阶段，在转移病灶不能摄取放射性碘或放射性碘治疗无效、病灶不断进展且有临床症状的甲状腺癌骨转移患者中，可考虑使用靶向药物治疗或参加靶向药物的临床试验。

5

双膦酸盐

双膦酸盐是治疗骨质疏松症的常用药物。这类药物中的唑来膦酸等，也能够一定程度上遏制癌细胞在骨中形成肿瘤，并能减少骨溶解使之不易发生骨折，因此可被用于治疗多种癌症造成的骨转移。研究表明，静脉注射双膦酸盐治疗能减少骨转移引起的疼痛，减缓骨转移发展和降低骨折发生的概率。

文/叶绮婷  关海霞     广东省人民医院内分泌科

责编/Jane

参考文献

1.Miranda-Filho A, Lortet-Tieulent J, Bray F, et al. Thyroid cancer incidence trends by histology in 25 countries: a population-based study. Lancet Diabetes Endocrinol.2021;9:225-34

2.Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: the American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26:1-133

3.中华医学会核医学分会. 131I 治疗分化型甲状腺癌指南（2021版）

4.中国临床肿瘤学会（CSCO）.分化型甲状腺癌诊疗指南（2021版）

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