2022ADA指南更新：二甲双胍“初始首选”地位被撼动？

2022版ADA（美国糖尿病协会）糖尿病诊疗标准来了，新版指南从原来的16个章节增加至17个，对第3章节和第8章节进行了名称的调整，将第11章节拆分成了2个章节（具体如下图）。

图1  章节调整图

另外，除了最后一章节糖尿病的宣传，新版指南对其它16个章节均进行了更新，不过这次更新让人颇感意外的可能是“关于一线治疗和起始治疗的推荐内容，不再是以二甲双胍作为2型糖尿病患者绝对的初始首选药物，而是推荐基于合并症、以患者为中心的治疗因素和管理需求进行选择。”

以下是对重要更新的三个章节的详细阐释（完整版原文见文末）。

01

第 3 章

预防或延缓2型糖尿病及相关并发症

此章节更新了以下6点内容：

1. 标题已改为“预防或延迟2型糖尿病及相关并发症”。

2. 修订了推荐3.1，以更好地对糖尿病前期患者进展为2型糖尿病进行个体化监测。

2021年ADA指南内容：建议至少每年监测糖尿病前期患者发生2型糖尿病的情况。E

2022年ADA指南调整内容：建议至少每年监测糖尿病前期患者发生2型糖尿病的情况，可根据个人风险/收益评估进行调整。E

3. 推荐超重/肥胖成人参加强化生活方式行为改变计划（推荐3.2）。

2021年ADA指南内容：将糖尿病前期患者转诊至以糖尿病预防计划（DPP）为模型的强化行为生活方式干预计划，以实现并保持7％的初始减重，并将中等强度的身体活动（如快走）增加至至少150分钟/周。A 2022年ADA指南调整内容：将有2型糖尿病高风险的超重/肥胖成人转诊至以糖尿病预防计划（DPP）为模型的强化行为生活方式干预计划，以实现并保持7％的初始减重，并将中等强度的身体活动（如快走）增加至至少150分钟/周。A

4. 推荐中增加了关于二甲双胍治疗的额外考虑因素（推荐3.6）。

2021年ADA指南内容：糖尿病前期患者应考虑使用二甲双胍治疗预防2型糖尿病，尤其是体质指数（BMI）≥35kg/m²，年龄小于60岁的患者和既往妊娠期糖尿病的妇女。A
2022年ADA指南调整内容：糖尿病前期成人患者应考虑使用二甲双胍治疗预防2型糖尿病，以转诊至糖尿病预防计划的患者为代表，尤其是25-59岁、BMI≥35kg/m²、空腹血糖较高（例如，≥110 mg/dL）和更高的A_1c（例如，≥6.0%），以及既往患有妊娠糖尿病的女性。

5. 在“药物干预”小节中增加了关于补充维生素D的更多讨论。

2022年ADA指南新增内容：尽管维生素D和2型糖尿病前瞻性随机对照试验显示，维生素D与安慰剂相比，在2型糖尿病高危人群中没有显著获益；但事后分析和荟萃分析表明，对特定人群的潜在益处，需要进一步研究以确定补充维生素D可能有获益的患者特征和临床指标。

6. 新增加一个新的“以患者为中心管理“的小节和推荐，旨在减轻体重或预防体重增加，最大限度减少高血糖进展，并关注心血管风险和相关合并症。

02

第 6 章

血糖控制目标

此章节更新主要涉及葡萄糖在目标范围内时间和低血糖两个方面。

1. 葡萄糖在目标范围内时间（TIR）已被更充分纳入“血糖评估”小节。

2022年ADA指南新增内容：TIR和血糖管理指标（GMI）的14天CGM评估可以作为A_1c的替代指标，用于临床管理 。 

2. TIR阈值从推荐6.4中删除，读者可参考表6.2了解这些数值。

3. 血糖变异性和低血糖的相关性被加到“低血糖”部分，以及关于低血糖预防的信息，包括血糖意识培训、正常饮食剂量调整（DAFNE）和DAFNEplus计划。

03

第 9 章

血糖管理的药物治疗

此章节更新了7点内容，前2条主要针对1型糖尿病患者，而在2型糖尿病患者的药物治疗更新内容中，一线治疗和起始治疗的推荐内容变化可能是这次最大的一个亮点。

1. 修订了推荐9.3，除碳水化合物外，还包括脂肪和蛋白质含量，作为膳食时间胰岛素剂量匹配教育的一部分。

2021年ADA指南内容：1型糖尿病患者应学习如何依据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期的体力活动去调整餐时胰岛素剂量。
2022年ADA指南调整内容：1型糖尿病患者应学习如何依据碳水化合物摄入量、脂肪和蛋白质含量以及预期的体力活动去调整餐时胰岛素剂量。

2. 图9.1“1型糖尿病患者胰岛素方案选择”、图9.2“1型糖尿病患者β细胞替代治疗适应症的简化概述”以及表9.1“皮下胰岛素治疗方案举例”均转载自《ADA/EASD成人1型糖尿病管理的共识报告》，已加到“成人1型糖尿病的药物治疗”小节中。

3. 更新了表9.2（成人2型糖尿病患者在选择降糖药物时需要考虑的药物特异性和患者因素）：主要更新了药物对肾功能的影响、使用剂量的建议。

表9.2 （注：红色全为调整部分）

4. 修订了推荐9.4，现在变为关于一线治疗和起始治疗的两个推荐（推荐9.4a和9.4b），所有这些推荐都基于合并症、以患者为中心的治疗因素和管理需求。

2021年ADA指南内容：二甲双胍是治疗2型糖尿病的初始首选药物。A
2022年ADA指南调整内容：推荐9.4a一线治疗取决于合并症、以患者为中心的治疗因素和管理需求，通常包括二甲双胍和全面的生活方式改变。A
推荐9.4b其他药物（胰高糖素样肽-1受体激动剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂），根据降糖需求联合或不联合二甲双胍，是动脉粥样硬化性心血管疾病或高风险、心衰和/或慢性肾脏病的2型糖尿病患者适合的起始治疗方案。A

5. 更新了推荐9.5，考虑在患者开始使用胰岛素后继续使用二甲双胍的其他因素。

2021年ADA指南内容：二甲双胍一旦起始应用，只要耐受且无禁忌，应持续使用；其他药物，包括胰岛素，应在二甲双胍基础上联合。A
2022年ADA指南调整内容：胰岛素治疗开始后应继续使用二甲双胍（除非有禁忌或不能耐受），以获得持续的血糖和代谢获益。A

6. 增加了一项新推荐，如果使用胰岛素，推荐与胰高血糖素样肽-1受体激动剂联合治疗，以获得更大的疗效和持久性（推荐9.11）。

7. 本节总结了对图9.3“成人2型糖尿病患者高血糖药物治疗”的修改。根据合并症、以患者为中心的治疗因素以及血糖和合并症的管理需求，结合新出现的证据，支持指南一致认为二甲双胍的替代初始治疗方法是可接受的。加用药物的原则在图9.3中进行了强调，并不是所有强化治疗都是序贯联合治疗，而是可能涉及转换治疗或脱离当前治疗以适应治疗变化。

图9.3 成人2型糖尿病患者高血糖药物治疗

完整版指南下载地址：

https://diabetesjournals.org/care/issue/45/Supplement_1

*仅供医学专业人士阅读参考

参考文献：[1]Diabetes Care.2022 Jan;45(Suppl 1):S1-S264.[2]Diabetes Care.2021 Jan;44(Suppl 1):S1-S232.

本文首发丨医学界内分泌频道

本文作者丨嘭嘭

责任编辑丨曹前

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