二甲双胍用药，至少要注意这6点！│循证用药

代谢网 2022-11-14

The following article is from 医学界临床药学频道 Author 界小药

二甲双胍是一种抗高血糖药，可改善2型糖尿病患者的葡萄糖耐量，降低基础和餐后血糖。通过采用二甲双胍治疗，胰岛素分泌保持不变，而空腹胰岛素水平和全天血浆胰岛素反应可能会降低[1-5]。

二甲双胍属于临床上应用较多的降糖药，那么它的禁忌症和注意事项有哪些呢？一起来看看界小药的整理吧！

禁忌症

二甲双胍禁用于以下患者：

1. 重度肾功能不全[肾小球滤过率（eGFR）低于30mL/min/1.73m²]；

2. 对二甲双胍过敏；

3. 急性或慢性代谢性酸中毒，包括糖尿病酮症酸中毒（伴有或不伴有昏迷）[1-3]。

注意事项

乳酸性酸中毒

曾有二甲双胍相关乳酸酸中毒的上市后病例，其中包括了致命病例。这些病例发病较轻，并伴有不适、肌痛、腹痛、呼吸窘迫或嗜睡等非特异性症状；然而，严重酸中毒时会出现低血压和顽固性缓慢性心律失常。

二甲双胍相关的乳酸酸中毒特征为血乳酸浓度升高（＞5mmol/L）、阴离子间隙酸中毒（无酮尿症或酮血症迹象），以及乳酸：丙酮酸的比例增加；二甲双胍血浆水平通常为＞5μg/mL。二甲双胍可降低肝脏对乳酸的摄取水平，增加血液中的乳酸水平，这可能会导致乳酸性酸中毒的风险增加，尤其是在本就有此类风险存在的患者中。

如果怀疑是二甲双胍相关性乳酸中毒，应立即去医院采取一般的支持措施，并马上停用二甲双胍。采取二甲双胍治疗的患者若诊断出或强烈怀疑乳酸性酸中毒，建议及时进行血液透析以纠正酸中毒并清除积聚的二甲双胍（在良好的血流动力学条件下，盐酸二甲双胍可透析，清除率高达170mL/min）。血液透析常常导致症状的逆转和恢复。

对于每个二甲双胍相关乳酸酸中毒已知和可能的风险因素，下面提供了降低和管理二甲双胍相关乳酸酸中毒风险的建议：

在开始使用二甲双胍之前，检测eGFR。eGFR＜30 mL/min/1.73 m²的患者禁用二甲双胍。
不推荐eGFR在30-45 mL/min/1.73 m²之间的患者开始使用二甲双胍。
所有服用二甲双胍的患者至少每年检测一次eGFR。有肾功能损害风险的患者（例如老年人），应更频繁地评估肾功能。
对于服用二甲双胍且eGFR低于45 mL/min/1.73 m²的患者，应评估继续使用二甲双胍治疗的益处和风险。

肾功能受损—上市后的研究显示，与二甲双胍相关的乳酸性酸中毒病例主要发生在有严重肾功能损害的患者中。因为二甲双胍主要由肾脏排泄，二甲双胍蓄积和二甲双胍相关乳酸酸中毒的风险随着肾功能损害的严重程度而增加。基于患者肾功能使用二甲双胍的临床建议包括：

在开始使用二甲双胍之前，检测eGFR。eGFR＜30mL/min/1.73m²的患者禁用二甲双胍。
不推荐eGFR在30-45mL/min/1.73m²之间的患者使用二甲双胍。
所有服用二甲双胍的患者至少每年检测一次eGFR。有肾功能损害风险的患者（例如老年人），应更频繁地评估肾功能。
对于服用二甲双胍且eGFR低于45mL/min/1.73m²的患者，应评估若继续使用二甲双胍，治疗中存在的益处和风险。

▌ 药物相互作用

二甲双胍与特定药物合用可能会增加二甲双胍相关乳酸性酸中毒的风险：损害肾功能、导致显著血流动力学变化、干扰酸碱平衡或增加二甲双胍蓄积的药物。如出现这些情况，应更频繁地监测患者。

▌ 65岁及以上

与二甲双胍相关的乳酸性酸中毒风险随着患者年龄的增长而增加，因为老年患者比年轻患者更容易出现肝、肾或心脏损害。应更频繁地评估老年患者的肾功能。

▌ 造影剂的放射学研究

对接受二甲双胍治疗的患者使用血管内含碘造影剂，导致了患者肾功能急剧下降和乳酸性酸中毒。对eGFR介于30-60mL/min/1.73m²之间，有肝功能损害、心力衰竭病史或酗酒的患者，或即将给予动脉内碘造影剂的患者，在进行碘造影剂成像手术时或手术之前，应停用二甲双胍。成像程序后48h重新评估eGFR，如果肾功能稳定，则重新开始使用二甲双胍。

▌ 外科或其他手术

在外科手术或其他手术期间禁止食用食物和液体，可能会增加血容量不足、低血压和肾功能损害的风险。当患者限制食物和液体摄入时，应暂时停用二甲双胍。

▌ 缺氧状态

一些上市后病例显示，在急性充血性心力衰竭的情况下（特别是伴有低灌注和低氧血症时），出现了与二甲双胍相关的乳酸酸中毒的案例。心血管衰竭（休克）、急性心肌梗死、败血症和其他与低氧血症相关的疾病都与乳酸酸中毒有关，并可能导致肾前性氮质血症。因此，当发生此类事件时，应停用二甲双胍。

▌ 过量饮酒

酒精会增加二甲双胍对乳酸代谢的影响。应警告患者在接受二甲双胍治疗期间勿过量饮酒。

▌ 肝功能受损

肝功能受损患者会出现二甲双胍相关性乳酸性酸中毒。这可能是由于乳酸清除受损，导致血乳酸水平升高。因此，避免对有临床或实验室肝病证据的患者使用二甲双胍。

维生素B₁₂缺乏症

在为期29周的盐酸二甲双胍片剂临床试验中，大约7%的患者观察到之前正常的血清维生素B₁₂水平，降至低于正常的水平。这可能是由于干扰了维生素B₁₂-内因子复合物对维生素B₁₂的吸收，也可能与贫血有关，但这种现象似乎可以在停用二甲双胍或维生素B₁₂补充剂后迅速逆转。

某些人群（维生素B₁₂或钙摄入或吸收不足的人），似乎容易出现维生素B₁₂水平低于正常水平的情况。对于使用二甲双胍的患者，应每年测量一次血液学参数，间隔2~3年测量维生素B₁₂水平，并对出现的任何异常情况进行处理。

与胰岛素等联用可造成低血糖

已知胰岛素和胰岛素促分泌剂（如磺酰脲类）是引起低血糖的原因。当二甲双胍与胰岛素/胰岛素促泌剂联合使用时，可能会增加发生低血糖的风险。因此，当与二甲双胍联合使用时，可能需要较低剂量的胰岛素或胰岛素促泌剂使低血糖风险降至最低。

参考文献：[1]Product Information:GLUMETZA-metformin hydrochloride tablet,film coated,extended release,Depomed,Inc,April 30,2011.[2]Product Information:FORTAMET-metformin hydrochloride tablet,film coated,extended release,Shionogi Inc.March 2,2021.[3]Product Information:GLUCOPHAGE-metformin hydrochloride tablet,film coated,GLUCOPHAGE XR-metformin hydrochloride tablet,extended release,Bristol-Myers Squibb Company.May 31,2018[4]Product Information:RIOMET-metformin hydrochloride solution,Sun Pharmaceutical Industries,Inc.May 31,2018[5]Product Information:RIOMET ER（TM）oral extended-release suspension,metformin HCl oral extended-release suspension.Sun Pharmaceutical Industries Inc（per FDA）,Cranbury,NJ,2019.