新型冠状病毒肺炎疫情下糖尿病管理专家建议

摘要

当前，以奥密克戎（Omicron）为主要流行株的新一轮新型冠状病毒肺炎疫情在世界各地出现。糖尿病是影响COVID-19病情严重程度和死亡结局的重要危险因素，因而合理的血糖等代谢指标管理尤为重要。为应对疫情下的糖尿病管理，本专家建议旨在通过规范从预防和控制感染到血糖等代谢指标达标等各方面的诊治基本要点，为本轮疫情期间的糖尿病患者综合管理提供必要的参考依据和指导意见。

目前，新型冠状病毒(新冠)肺炎的主要流行株为奥密克戎(Omicron)变异株。相比德尔塔(Delta)等其他变异株，奥密克戎变异株的传播力更强，潜伏期更短，但对下呼吸道感染和住院率的影响有所减少^[1-2]。
糖尿病患者合并感染是糖尿病的常见并发症之一。虽然目前并没有充分的证据证明糖尿病患者比普通人群对新冠的易感性更强，但多项证据已显示，对于合并糖尿病等基础疾病的患者，新冠(包括奥密克戎)感染后存在感染严重程度(包括死亡)增加的潜在风险^[3-7]。并且，新冠感染前糖尿病患者的血糖等代谢指标的达标情况，以及因新冠住院后的血糖控制水平，均与新冠的病程演变之间有着重要的关联。因此，为进一步规范新冠感染尤其在本轮以奥密克戎流行为主的疫情下，糖尿病患者的综合管理要求，现制订本专家建议。

新冠肺炎的预防

首先，对于病情控制稳定的糖尿病患者，应及时予以新冠疫苗接种，符合加强免疫条件的患者，应消除顾虑，鼓励完善加强针的接种。
其次，注意个人卫生，保持社交距离，戴口罩；戒烟，减少饮酒，均衡营养、注意休息、避免过度劳累。
第三，积极控制体重，目标体质量指数（BMI）< 24 kg/㎡，腰围：男性 < 90 cm，女性 < 85 cm。
第四，依据分层管理原则进行血糖、血压和血脂水平的综合管理。
① 糖化血红蛋白（HbA_1c) 的控制目标，一般情况下，为 HbA_1c< 7% ，并结合患者年龄 、病程 、并发症情况 、低血糖风险和预期生存期等适当调整要求。
②对合并高血压的糖尿病患者，一般情况下其降压目标为 < 130/80 mmHg（1 mmHg= 0. 133 kPa) 。
③ 对于糖尿病患者的血脂控制目标，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C) 应控制在 2.6 mmol/L（100 mg/dL)以下。并根据患者的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD)风险等级，进一步将 LDL-C 分层降至目标范围 。  
④ 积极使用循证医学证据充分的药物，如使用二甲双胍、胰高糖素样肽-1（GLP-1)受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT-2)抑制剂等控制血糖，他汀类药物调脂，肾素-血管紧张素系统抑制剂降压等，以减少 2 型糖尿病患者的心脑血管、微血管并发症和全因死亡的风险。

针对新冠肺炎的基本治疗

对糖尿病合并新冠肺炎的患者 ，应加强休息和营养支持；予生命体征、血液生化指标及胸部影像学等监测，同时，抗病毒、支持治疗及中医药治疗等综合管理，具体依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版)》^[1]。

糖尿病合并新冠肺炎代谢指标的管理要求

一、基本要求 
（1）对糖尿病合并COVID-19的患者要求：① 保证充足的睡眠，放松心情，作息规律。同时加强自我血糖监测。
② 减少高升糖指数食物的摄入，如淀粉类（包括米、面、土豆、红薯、南瓜和山药等）、高糖水果、含糖饮料等，适当增加优质蛋白摄入（鱼、肉、奶等食物）。
③ 以中等或低强度运动为主，每周150 min左右，分4~5次进行（住院期间除外）。根据患者的身体状况和活动范围选择合适的运动方式。隔离期间，较好的室内运动包括原地踏步、太极拳、广播操等。
二、血糖控制目标及降糖方案选择
（1）对于实施隔离管理的无症状/轻症患者： 
① 年龄 < 65岁，且无明显糖尿病慢性并发症患者，建议空腹血糖维持在6.1~7.8 mmol/L，餐后2 h血糖：7.8~10.0 mmol/L为宜。
② 年龄 ≥ 65岁，或已确诊糖尿病合并严重并发症，则空服血糖维持在7.8~10.0 mmol/L，餐后2 h血糖以7.8~12.0 mmol/L为宜。
③ 此类已实施隔离管理的患者若病情稳定，可按照既往降糖药物使用方案继续治疗。若血糖持续升高，建议换用胰岛素治疗。
④ 若出现低血糖症状（如心悸、手抖、出汗、饥饿感等），则应立即测指尖血糖（血糖低于3.9 mmol/L时为低血糖），同时尽快进食含糖食物，如果汁、葡萄糖水和糖果等。若症状不能缓解或加重，应快速予以静脉推注葡萄糖（如予50%葡萄糖液快速静脉推注）。同时，停用目前降糖药物，监测血糖，后续调整降糖药物方案。
（2）因普通型或重型新冠肺炎住院治疗患者：建议按《中国住院患者血糖管理专家共识》进行血糖分层管理^[11]。
三、其他危险因素的处理原则
对于糖尿病患者的血压和血脂管理要求详见 "新冠肺炎预防"部分。

疫情管控期间的远程医疗

随着我国互联网技术的发展，目前远程医疗服务不断完善。因此在疫情管控期间，应充分结合远程医疗的就医新模式，如部分三级甲等医院提供的互联网门诊、远程医疗和会诊服务、基于标准化代谢性疾病管理中心 （Metabolic  Management  Center ，MMC)平台的院外 MMC 管家 App 及公众号等互联网延伸服务^[12] ，均可为患者的代谢指标达标提供有效的指导，并可减少隔离期间因直接就医带来的潜在感染风险。
笔者旨在通过本专家建议，为糖尿病患者在以奥密克戎流行为主的新冠疫情下进行规范的诊疗管理提供必要参考，并共同为患者获益而努力。


执笔专家：王卫庆 刘建民  张翼飞  宁光
参考文献：

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首先，对于病情控制稳定的糖尿病患者，应及时予以新冠疫苗接种，符合加强免疫条件的患者，应消除顾虑，鼓励完善加强针的接种。