战“痘”计划之合理避“坑”
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痤疮是青春期最为常见的“烦恼”之一，它不仅以粉刺、脓包、结节等表现影响青春期的颜值和身心健康，愈后形成的痘坑更是给人带来无尽的烦恼。青春期过去了，留下的“痕迹”该怎么办？
01
为什么会产生痘坑？
痘坑，学名为萎缩性痤疮瘢痕，它的形成主要与自身的炎症反应、肉芽组织修复、皮肤重塑三大因素有关。
痤疮的发病过程中，出现了炎症反应，引起血管反应性扩张（红色），并刺激黑色素生成（黑色），从而导致红色和/或黑色痘印的产生。
而皮肤损伤处细胞释放出炎症介质，刺激成纤维细胞增殖及迁移，同时新的毛细血管形成，受损的组织通过新生的肉芽组织得到修复。
成纤维细胞会产生新的胶原蛋白，和具有修复作用的酶类。如果酶类反应过度，则可导致胶原蛋白丢失及形成减少，从而形成萎缩性瘢痕[1-3]。
02
痘坑有哪些类型？
图源：参考资料【7】
冰锥型
最常见，占60%-70%，窄（<2mm）而深，上宽下窄，边界清楚，可深达真皮深层或皮下组织[5]。
滚轮型
占15%-25%，比冰锥型宽（4-5mm）但浅，外观与正常皮肤类似，但呈波浪状凹陷，深达真皮层。
箱车型
占20%-30%，比冰锥型宽且基底不变窄，边缘锐利垂直，可深（＞0.5mm）可浅（＜0.5mm）。
03
如何预防产生痘坑？
关于如何预防，需要从患者年龄、性别、瘢痕家族史、痤疮发生的时间及严重程度、部位、是否及时及规范化治疗等来评估风险，采取相应的措施。
例如，皮肤发生明显破损的痤疮形成瘢痕的风险，大于红色丘疹期内得到规范治疗的痤疮；其次，比较容易受到主观因素影响的是，是否有自行挤痘和搔抓，此行为可能引起皮肤破溃或感染加重，增加形成痤疮瘢痕的风险[4]。
因此，预防痤疮瘢痕形成，需要从管好手指不挤痘做起，同时进行早期、规范化的治疗，让痘坑的小火花尽早扑灭。
04
如何治疗痘坑？
激光治疗
通过“选择性光热作用”及“局灶性光热作用”的原理，达到诱导胶原重塑的治疗效果。
剥脱性点阵激光剥脱性点阵激光，包括点阵Er:YAG和CO2点阵激光，通过在皮肤上“制造”出均匀的“小孔”，实现促进表皮再生和胶原重构的效果，适用于滚轮型及浅箱车型痘坑。
此方法对三种类型的萎缩性痤疮瘢痕均有较好的治疗效果，术后存在红斑、结痂期，恢复时间约1-2周，有色素沉着的风险。
图为19岁女性，面部有红色痘印及痘坑，用染料激光及1550nm非剥脱点阵激光治疗6个月后
图源：参考资料【7】
非剥脱性点阵激光作用于真皮浅层，术后以暂时性红斑和轻度水肿为主要表现，无明显结痂，恢复期较短，但胶原重塑能力比剥脱性点阵激光弱，需增加治疗次数[5]。
射频治疗
可作为激光的联合治疗方案和/或用于伴有炎症皮损的萎缩性痤疮瘢痕患者[4]。
现有的点阵射频技术（黄金微针）将射频加热和微针机械损伤两者结合起来，通过启动创伤修复机制，实现胶原重塑。
治疗前及射频微针（黄金微针）治疗2次后
图源：参考资料[8]
术中有一定疼痛感，需外敷麻药，术后反应主要有暂时性红斑、肿胀，3天左右恢复，优点包括维持时间较长及色素沉着反应轻等。
外科治疗
皮肤磨削术适用于滚轮型及浅箱车型瘢痕。虽然曾作为痘坑的常规治疗方法，但此方法对麻醉要求高，愈合时间长，其临床应用已渐渐被激光换肤疗法所替代。
指将针插入痘坑处，通过操作松解瘢痕下的纤维组织，主要适用于滚轮型痤疮瘢痕，对冰锥型和箱车型瘢痕部分有效，适合与填充或光电技术联合治疗；不良反应包括肿胀、瘀斑、出血及感染。
用合适大小的环钻活检器械切除瘢痕，需要缝合，可能出现瘢痕扩大及缝合痕迹的问题。适用于冰锥型及箱车型瘢痕[4、6]。
填充疗法
可使痘坑的外观到达快速改善，适用于滚轮型瘢痕。但目前对软组织填充剂治疗痘坑的疗效进行评估的高质量试验比较有限[6]。
化学剥脱术
穿透深度有限，浅层化学剥脱术（如果酸治疗）可能只能改善非常表浅的痤疮瘢痕，对褐色/黑色痘印的治疗效果较好。而中层及深层化学剥脱术易引起炎症后色素沉着过度，推荐强度不高[4、6]。
总的来说，萎缩性痤疮瘢痕极少可完全去除或逆转，针对萎缩性痤疮瘢痕的治疗方案，既要对存在的瘢痕类型有效，又要结合副作用和耐受情况，没有特定的一线治疗方法，只有最适合自身情况的治疗方案。
附：痤疮瘢痕治疗的证据等级及推荐强度表[4]：
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本文作者徐磊医生是怡禾成都门诊皮肤科/医学美容科医生，点击下面的海报可预约面诊。
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参考资料
[1]Fabrocini G,Annunziata MC,Lodi G,et al.Acne scar:pathogenesis,classification and treatment.Dermatol Res Pract 2010:2010:893080
[2]Holland DB,Jeremy AH,Roberts SG,Seukeran DC,et al.Inflammation in acne scarring:a comparison of the responses in lesion from patients prone and not prone to scar[J].BJD,2004:150(1):72-81
[3]Jacob CI, Dover JS,Kaminer MS.Acne scarring: A classification system and review of treatment options[J],JAAD,2001,45(1):109
[4]中华医学会医学美学与美容学分会激光美容学组,中华医学会皮肤性病学分会美容激光学组,中国医师协会美容与整形医师分会激光学组.中国痤疮瘢痕治疗专家共识(2021)[J].中华皮肤科杂志,2021,54(09):747-756.
[5]Zhang DD,Zhao WY,Fang QQ,et al. The efficacy of fractional CO2 laser in acne scar treatment:a meta-analysis[J].Dermatol Ther,2021,34(1):e14539
[6]Up to date
[7]Zaleski-Larsen Lisa A,Fabi Sabrina G,McGraw Timothy,Taylor Mark. Acne Scar Treatment: A Multimodality Approach Tailored to Scar Type.[J]. Dermatologic surgery : official publication for American Society for Dermatologic Surgery [et al.],2016,42 Suppl 2(5S)
[8]Boen Monica,Jacob Carolyn. A Review and Update of Treatment Options Using the Acne Scar Classification System.[J]. Dermatologic surgery : official publication for American Society for Dermatologic Surgery [et al.],2019,45(3)
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