神经内分泌肿瘤发病率快速攀升，发病率40年间提高了将近7倍。
记者｜黄祺
她是当天第39号候诊病人，而她旁边的大姐拿着56号。万倩心里盘算着，这位大姐看到医生怕是要天黑了。病友们和万倩一样，耐心等待，因为大家知道陈洁主任一定会耐心、认真地看完所有的病人再下班。 这里是复旦大学肿瘤医院浦东院区，五一假期后第一个周三下午的3点半。 万倩候诊的复旦大学肿瘤医院神经内分泌肿瘤中心，是国内唯一一个神经内分泌肿瘤专科。复旦大学附属肿瘤医院神经内分泌肿瘤多学科首席专家陈洁（中）在多学科门诊耐心回答患者问题 过去的3年多，这里都是相似的场景：从全国各地赶到上海的患者，等待着陈洁主任团队给他们的病情做出最权威的研判。这里，也是中国神经内分泌患者诊治量最大的中心——全国大约一半的病人，都在陈洁主任团队就诊过。 “神经内分泌肿瘤”，一个陌生的名字，只有说到“乔布斯得的病”时，人们才会有模糊的认识——一种让人逐渐瘦削、衰弱，在几年里就会走向生命终点的可怕疾病。但是，这样的认识不算全面科学。 神经内分泌肿瘤是一大类疾病，其中恶性程度高的可能比普通癌症更凶险，但只占约20%，大多数病人可以在规范治疗下长期生存。陈洁最早诊断的一些病人，定期到医院复查随访，到今天已经十多年过去。 不仅是普通人感到陌生，2010年之前，连医学界对这类疾病也众说纷纭，它们被安上各种名称。 直到2010年，世界卫生组织终于将这类疾病统一命名为神经内分泌肿瘤，中国的相关研究也在这一年起步，陈洁成为国内最早专攻神经内分泌肿瘤专业的医生。 十多年前，国内神经内分泌肿瘤的系统诊治几乎是空白，陈洁带领团队完成了神经内分泌领域很多“拓荒”性的工作。 她不仅通过多学科联合诊治的方式为上万名病人明确诊断并提供精准治疗，而且培养了一批神经内分泌专科医生，现在已经成为全国各地本专业的骨干。 当更多的患者被明确诊断，当更多的治疗方法出现，原本“隐藏”的神经内分泌肿瘤患者浮出水面，这类罕见病也被更多人看见。去年，神经内分泌肿瘤大家族中的胃肠胰神经内分泌肿瘤、皮肤神经内分泌癌（Merkel 细胞癌）、嗜铬细胞瘤、多发性内分泌腺瘤病以及林道综合征（VHL综合征）被纳入国家《第二批罕见病目录》。 “你们是怎么找到陈洁的？”《新民周刊》记者将这个问题抛给几位陈洁的患者和患者家属时，他们给出同一个答案：“你只要得这个病，陈洁就是绕不过去的名字。” 2011年，抗癌8年之后，商业奇才乔布斯去世。当时很多媒体说他患的是胰腺癌，但这显然与常识相悖。一般说到的胰腺癌，指的是胰腺导管腺癌，这种胰腺癌患者生存期通常无法突破2年。 后来人们逐渐明白，报道的信息错了，乔布斯的疾病不是胰腺癌，而是发生在胰腺的神经内分泌肿瘤。 “如果他坚持接受规范的治疗，也许结果不是这样，也许能为他赢得长一点的生命时间。”在复旦大学肿瘤医院陈洁的办公室里，提到乔布斯，她有些遗憾。 但从另一个角度，全世界的神经内分泌肿瘤患者都要感谢乔布斯，如果不是他唤起的公众注意，可能有更多的患者被误诊或者漏诊。 胰腺癌和胰腺神经内分泌肿瘤这两种听起来名字差不多的疾病，如果被误判，将给患者带来无法弥补的损失，这种损失可能是生命代价。
认清神经内分泌肿瘤，用了100年
100多年前，一位德国病理学家在尸检中发现病人体内长了一个比较奇怪的肿瘤，它有癌的生物学行为，但和癌又不完全一样，因此将它命名为类癌。类癌的说法，一直沿用到2010年。
上世纪70年代，科学家们从细胞起源角度去研究，发现这类肿瘤细胞的起源是人体分泌肽类激素的细胞，因此给了这类疾病一个生化名字叫“APUD瘤”。
另一种命名是根据肿瘤分泌的激素进行命名，神经内分泌细胞广泛存在于不同的器官，分泌几十种神经内分泌激素调节人体各种生理功能，所以在医学教科书里，分泌胰岛素的神经内分泌肿瘤叫做胰岛素瘤，分泌胃泌素的就叫胃泌素瘤，以此类推。
2010年，世界卫生组织的重新命名和对病理诊断进行规范，将这一类疾病命名为神经内分泌肿瘤。
万倩生活在河南一座小城市，90后，是一名教师。前年春节后不久，万倩开始经常拉肚子。“不是一般吃坏了拉肚子，是水样的腹泻，一天五六次。” 万倩到医院看消化科，开了一些胃肠炎的药。但是药物下去，腹泻还是止不住。 再去看医生，医生建议万倩做CT检查。这时已经是2023年的4月，医生看到她脸色发黄，眼睛发黄，怀疑她的肝脏有问题。 胸部CT、增强核磁共振……动用了最先进的影像检查技术后，医生们看到了万倩胰腺上直径5厘米的肿瘤，不只是胰腺，肝脏上80%面积都已经显示有肿瘤分布。 可怕的影像报告结果，将疾病指向了胰腺癌，如果是这样，那么留给万倩的时间只有几个月。这个消息给万倩一家巨大的打击。“我们每年都体检，孩子只有五岁，怎么就突然得胰腺癌了？！” 但一重重疑惑也随之而来：如果胰腺癌已经发展到这个地步，为什么万倩还能上班？而且血液指标基本都是正常的？会不会是搞错了？ 医生也有同样的困惑。医生告诉万倩，如果是胰腺癌而且肝脏侵犯80%，病人应该是躺着起不来了。医生建议他们到上级医院做进一步的诊断。 巨大的阴影笼罩在万倩一家的头顶上，但她和丈夫都不想就这么算了，决定到郑州再做诊断。事后证明，当机立断进行再次诊断是多么重要。一周后，万倩到河南省肿瘤医院，穿刺获取样本，做病理检查。“河南是人口大省，省肿瘤医院的医生经验更丰富些。” 这一次的检查，他们得到了另一个答案：神经内分泌肿瘤，分级G3，意思是恶性肿瘤，而且有癌细胞转移。但就算是G3级神经内分泌肿瘤，也比胰腺癌有更多的治疗机会。明确的诊断，让万倩和家人们从巨大悲观中走出来，他们重新振作，投入到治疗中。 万倩不幸患病，但不幸中的万幸是，她的弯路仅仅只走了一周，现实中，很多神经内分泌患者被误诊、漏诊的时间很长，光是恐惧感，就足以把人压垮。 陈洁多年前在中山大学附属第一医院工作时，接诊过一位患者。因为消化道反复出血穿孔，患者求医的足迹从广州到北京到上海，等他再回到广州找到陈洁时，已经接受了多次大手术，“整个消化道都切除得不成样子”。但此前的这些治疗都相当于治标不治本。 在陈洁这里就诊后，团队让这位患者接受了专门针对神经内分泌肿瘤生长抑素受体的pet-CT检查，发现了两个分别直径5毫米和7毫米的胃泌素瘤，它们才是真正导致病人十多年消化道反复出血穿孔的元凶。 类似的误诊并不能完全怪医生的水平，对于神经内分泌肿瘤这种罕见病，无论是理念、诊断技术、治疗技术，国内起步都不久。“比如这个专门的pet-CT检查，中山大学附属第一医院也是2016年才有的。” 误诊普遍的另一个重要原因，是神经内分泌肿瘤可以发生在除了头发、指甲和牙齿之外全身几乎所有的部位，症状多种多样，千人千面，给临床医生的判断带来很大的迷惑性。 而且，只有大约20%的神经内分泌肿瘤患者具有典型症状，还有80%的肿瘤默默长大，并不表现出明显的症状。“它会被医生忽略。例如直肠或者胃里长了一个神经内分泌肿瘤，在做肠镜、胃镜检查时，医生可能当作息肉摘除了。”陈洁说。 一般要确诊肿瘤，病理报告是最准确的依据，但在神经内分泌肿瘤上，病理诊断的难度也很大。复旦大学附属肿瘤医院神经内分泌肿瘤多学科团队的病理学家黄丹教授曾经统计，单是在病理学这个环节，神经内分泌肿瘤的误诊率也要接近50%。 获得明确的诊断后，万倩的丈夫开始上网研究这个陌生的疾病，尽管完全没有医学背景，但对妻子生命安危的担心，给了他无限的动力去啃那些专业的医学知识。随着了解的深入，万倩一家人发现，一位叫陈洁的医生，总是出现在神经内分泌肿瘤相关的医学论文、学术会议、疾病科普文章里。 在郑州获得基本的治疗方案后，从去年6月开始，万倩定期到复旦大学肿瘤医院“报到”，这里的神经内分泌多学科门诊，根据她的病情不断调整治疗方案。好消息是，随着治疗的推进，万倩症状改善，肿瘤缩小，到今年，她已经恢复上班了。 像万倩这样得到规范诊疗的患者，不断累积，复旦大学肿瘤医院神经内分泌中心成为全国富集度最高、患者规模最大的中心。 复旦大学肿瘤医院神经内分泌科（中心）成立三年时间，中心年总门诊量超过2万人次，神经内分泌肿瘤互联网门诊接诊患者超过1万人次，年新患者数2000人以上，其中2023年共收治新患者2426人。 而在其他开展神经内分泌诊治业务的医院，一年能收治200个新病人就已经算很多了。在欧洲，如果一个机构一年能诊治80名以上新发神经内分泌肿瘤病人，就有资格评选为“卓越中心”。 难以想象，十多年前，情况相反，陈洁到处打探：哪里有神经内分泌肿瘤病人？ “人生的每一步都不是浪费。”这句话在陈洁的职业道路上表现得淋漓尽致。 陈洁出生于一个教师家庭，1989年，16岁的陈洁考入华西医科大学临床医学院，踏进了医学大门。“我的理想就是要做一名‘大医’，要去‘悬壶济世’。”陈洁说，这个理想从选择医学那天开始直到现在，从来没有动摇过。 做了几年内科临床住院医生后，陈洁考入中山医科大学消化内科专业攻读研究生，师从著名的消化病专家陈旻湖教授。2002年，陈洁博士毕业。 在导师的推荐下，陈洁到德国马格德堡大学医学院做博士后研究，指导教授为著名消化病学家，时任欧洲消化病学会主席的Peter Malfertheiner教授。在这个世界顶尖的研究团队中，陈洁选择消化道肿瘤作为学习和研究的对象。 2004年，陈洁从德国回到中山大学附属第一医院成为一名消化内科临床医生。2009年，她又脱产去中山大学附属肿瘤医院进修消化道肿瘤的临床治疗。 现在回想，从消化内科临床医生到做消化道肿瘤基础研究，再到做消化道肿瘤的临床医生，所有的学习和实践，仿佛都是在为陈洁专攻神经内分泌肿瘤做准备，因为这个狡黠、多变、危险的疾病，需要医生具备非常全面的知识和能力才能应对。 2010年，世界卫生组织的重新命名和对病理诊断进行规范，让神经内分泌肿瘤终于走出了混沌时代，同时，神经内分泌肿瘤的药物研发也开始提速。导师陈旻湖教授敏锐地看到了这一信息背后的发展空间，他建议陈洁，去开拓一条没有人走的道路。 陈洁主任个子娇小，南方口音，语速很快，逻辑严密的表述中，可以听出她坚定、果断的个性。做出这一重大的事业选择后，她便一往无前地在神经内分泌肿瘤领域“拓荒”。 陈洁从小盒子里取出钥匙，在一个铁皮文件柜前蹲下，开锁，从最底层的柜子里取出大小不一、厚薄不一，但都很旧的十多本笔记本。 翻开来，都是她手写的病历摘要。“这些记录太珍贵了，是我刚刚开始做神经内分泌肿瘤时，记录的近千名患者的病历摘要。”陈洁说。2010年，陈洁开始专门从事神经内分泌肿瘤诊治，照片中的手写病例记录是她最早收治的病人资料 “我开始专注做神经内分泌肿瘤诊治这项工作的前几个月，一个病人都没找到。我就像个喇叭一样，跟医院里的同事们说：如果遇到怀疑是这个病的，一定要告诉我！”大约半年后，陈洁找到了第一个病人。 她的手写笔记，就是从这第一个病人开始的，她为这些最早期的病人详细记录病情的发展，为自己也为神经内分泌肿瘤专业，积累下最早的病人随访信息。 动员同事、同行远远不够，随着中国互联网医疗的发展，2012年，陈洁开通了好大夫在线平台的网上诊室，开始通过互联网回答患者们的咨询，也让患者有机会找到她这位专门做神经内分泌肿瘤的医生。 陈洁打开自己的网上诊室给《新民周刊》记者看上面的数据：“我每天都会回复几十个病人的问题，目前我的网上诊室已经接诊了14000多名病人。” 万倩也通过网上诊室咨询过陈洁。“陈主任太负责了，也很辛苦，有时候凌晨两三点还在线上回答。” 神经内分泌肿瘤是个需要多学科团队诊治的特殊疾病。2011年，陈洁在中山大学附属第一医院建立了国内第一个神经内分泌肿瘤多学科诊疗团队、第一个神经内分泌肿瘤专病门诊和神经内分泌肿瘤专病医疗组。 除了临床诊治，陈洁还带动多学科团队的成员开展神经内分泌肿瘤全方位的临床和转化研究。2012年首届神经内分泌肿瘤诊治培训班（第一排右一位陈洁） 因为在中国的出色成绩，陈洁成为神经内分泌肿瘤领域登上世界学术舞台的第一位中国医生和学者。 2015年，新一届欧洲神经内分泌肿瘤学会顾问委员会成立，陈洁被推荐成为第二届顾问委员会委员，也是唯一的一位亚洲专家。 2020年，陈洁受邀成为欧洲肿瘤内科学会（ESMO）神经内分泌及内分泌肿瘤学组委员，以及国际神经内分泌肿瘤联盟（INCA）医疗顾问委员会委员。 与世界顶尖学者的密切交流，让陈洁团队保持着与世界一流诊疗团队同步的发展，多学科联合诊疗的模式，也将中国的神经内分泌肿瘤的治疗带进了精准诊疗时代。 神经内分泌肿瘤这种疾病，比起其他的肿瘤疾病来，它所经历的混沌时期要漫长得多，正是因为过去对它认识不够清楚，导致精准治疗时代也来得比较晚。 陈洁说，一种疾病要得到关注需要符合两个条件，一个是比较高的发病率，另一个是出现了有效的治疗方法。过去将近100年的时间里，这两个条件神经内分泌肿瘤都不具备。
神经内分泌肿瘤治疗方法进化史
上世纪80年代初，正是肿瘤的化疗时代，医生们发现化疗药物链脲霉素可以用来治疗胰腺的神经内分泌肿瘤，这是神经内分泌肿瘤第一次有了一个治疗药物，一直使用到现在。
到了上世纪80年代末，另一类药物出现——生长抑素类似物，这是一种生物治疗药物，最初被用来治疗神经内分泌肿瘤过量激素分泌。这样，神经内分泌肿瘤领域就有了两个武器：一个化疗药，一个激素抑制剂。又过了十多年时间，医学界发现生长抑素类似物这类药物不仅可以抑制肿瘤激素分泌，它本身还可以抗肿瘤。
2010年，用于神经内分泌肿瘤治疗的两个靶向药物问世，从此进入靶向治疗时代。几年后，核素治疗方法出现。
所谓核素治疗，就是利用治疗性核素和靶向配体结合，形成靶向治疗性核药。药物进入人体后，被肿瘤细胞所摄取，核素释放射线来杀伤肿瘤。陈洁介绍，目前复旦大学附属肿瘤医院正在做神经内分泌肿瘤核素治疗的一系列临床研究，用生长抑素类似物与治疗性核素相结合，达到更好的治疗效果。“相当于给生长抑素类药物装上了核弹头，威力更大。”这种治疗被称为PRRT治疗。
2015年，这种治疗技术在海外正式上市，目前正在国内做注册临床实验。“神经内分泌肿瘤的治疗手段开始变得丰富多样，并且效果显著。”
在药物不断进步的同时，神经内分泌肿瘤的发病率快速攀升。
2006年之前的大约40年间，以美国的数据看，其他实体肿瘤发病率基本稳定的情况下，神经内分泌肿瘤发病率快速攀升，发病率40年间提高了将近7倍。陈洁表示，中国的发病率上升速度应该与西方国家是类似的。 陈洁团队在神经内分泌肿瘤诊治上的富集度，也给临床研究提供了条件。她介绍，目前团队正在参与及牵头多个新药研发的临床试验，复旦大学肿瘤医院神经内分泌肿瘤在研项目已经有14项。 当治疗的“武器”日渐丰富，多学科的诊治模式也显得更加重要。 陈洁团队将多学科联合诊疗模式前移到门诊，多学科门诊包含了影像科、核医学科、病理科、介入科、外科以及心理科的专家，堪称“豪华阵容”。 通常，病人需要通过专病门诊安排完成必要的检查，然后到多学科门诊，各科专家讨论后给出治疗方案。接下来，如果需要手术，病人就直接被安排到对神经内分泌肿瘤有丰富经验的外科团队；接受外科手术后，病人又会回到陈洁的门诊，完成后续治疗，形成诊疗的闭环。 2022年，以复旦大学附属肿瘤医院为依托单位，由陈洁发起成立了中国抗癌协会神经内分泌肿瘤专业委员会，并编写制定了首版中国抗癌协会神经内分泌肿瘤诊治指南，在推动神经内分泌肿瘤诊治专业化、规范化方向上又迈进了一大步。 几年前，复旦大学附属肿瘤医院向陈洁抛出橄榄枝，邀请陈洁到上海建立独立的神经内分泌肿瘤科。 2021年7月，陈洁到上海创建复旦大学附属肿瘤医院神经内分泌肿瘤中心，并担任医院神经内分泌肿瘤多学科综合诊治团队首席专家。 作为一种罕见病，能够为患者提供精准治疗的医疗团队极少，很多神经内分泌肿瘤患者就像粉丝一样追随着陈洁。 “我现在很‘依赖’陈教授。”带着父亲看病五六年后，小黄说。 2018年的春天，小黄的父亲凌晨吐血并昏厥过去，送到医院时，医院下了病危通知书。经过抢救病情暂时稳定后，父亲接受检查，被诊断为胰腺神经内分泌肿瘤，由于肿瘤导致胃底静脉曲张破裂大出血，而且肿瘤已经有肝转移。 “父亲的安全是暂时的，血色素7.9，依旧危险。而且胃部的止血手术只能维持两三个月。”拿到诊断结果，小黄开始疯狂学习医学知识，从网络上搜索到了陈洁的名字。“医疗平台上，神经内分泌肿瘤方向的推荐医生中，陈洁教授排第一。我之前上网浏览过的几篇科普文章，也是出自陈洁教授之手。我把陈教授的文章一篇一篇收藏起来，读了很多遍。” 通过网上问诊，陈洁给出了她的判断——病人必须马上手术摘除肿瘤，解决消化道大出血的问题，先保住命，再处理后续的问题。但小黄面前有个难题，因为病情复杂危重，没有外科医疗团队愿意接收。得知小黄的困境，陈洁帮助她就近联系上海长征医院胆胰外科邵成浩教授，请邵教授评估手术切除的可行性。 陈洁的出手相助，为病人争取到了手术机会。尽管手术难度非常大，但在邵成浩教授精湛的技术帮助下，小黄父亲顺利完成了肿瘤摘除手术。 手术后，小黄带着父亲到广州继续找陈洁教授接受后续治疗。“陈教授还主动邀请我听多学科会诊，让我对父亲的治疗方案做到心中有数。很幸运，会诊结果显示，父亲肝转移不用做介入手术，只要定期用药，定期复诊即可，父亲的生活质量得到了极大的保障。” 从2018年到现在的6年中，小黄的父亲也曾出现过病情变化，但无论在广州还是上海，都一次次在陈洁教授医疗团队的帮助下化险为夷。 当《新民周刊》记者请小黄回顾就医过程时，很多药物名称、治疗技术名称，小黄都想不起来了。“说实话，如果你5年前问我，我如数家珍，但这些年有了陈洁教授，她说用什么药就用什么药，我不用再去研究。我对她已经很‘依赖’了。” 神经内分泌肿瘤是一种可以在全年龄段发病的疾病，陈洁治疗过最小的病人只有三岁，年龄最大的九十多岁。作为一种罕见病，病友之间的互助和病人与医学专家的关系，显得和其他疾病患者群体不一样。 《新民周刊》了解到，十年前，神经内分泌肿瘤家属患者自发成立了互助组织——“斑马小家”，“斑马小家”目前是国内最大的神经内分泌家属患者互助组织。从最初几十个家属/患者，到现在已发展为二十多个细分群、二十多名斑马管理员、上万名家属/患者。 在互助群里，患者和家属们互相鼓励，分享自己的治疗经验。这种互助帮助病友们少走了很多弯路。除了互助，全国一线的神经内分泌肿瘤专家也会定期在群中为患者们提供科普信息和线上咨询，其中陈洁主任就是最早参与线上分享的专家之一。 斑马管理员介绍，陈洁主任固定每月一次带领团队在线为患者们提供“云问诊”线上咨询，时长2小时。这种答疑不仅解决了部分患者的具体问题，也给更多的病友进行知识的普及，为他们提供了最新的研究成果信息。 专业信息之外，陈洁在群里与病友们的互动，给大家带来珍贵的安慰和鼓励，曾经孤立无援的病友们，从陈洁身上找到了安全感。（为保护病人隐私，文中万倩、小黄均为化名。）
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