偏头痛的并发症：双向情感障碍/躁狂抑郁症/躁郁症
双向情感障碍，旧称：躁狂抑郁症或躁郁症，双相障碍是一种心境障碍，特征为躁狂发作、轻躁狂发作以及重性抑郁发作。双相障碍的亚型包括双相Ⅰ型和双相Ⅱ型。双相Ⅰ型障碍患者会出现躁狂发作，并且几乎总会出现重性抑郁发作和轻躁狂发作。双相Ⅱ型障碍的标志为至少有1次轻躁狂发作、至少1次重性抑郁发作，且无躁狂发作。
一、双向情感障碍的病因
1、遗传学
家庭、双胎和收养研究发现，双相障碍的发病机制涉及遗传学因素：
在双相障碍先证者的一级亲属中，双相障碍的终生患病风险为5%-10%。瑞典一项包括200万个核心家庭的全国登记研究显示，如果父母之一或兄弟姐妹之一患双相障碍，则患双相障碍的风险增加。
如果同卵双胎之一患有双相障碍，另一个患双相障碍的终生风险是40%-70%。例如，一项纳入30对同卵双胎和37对异卵双胎(每对双胎中均有一人患双相障碍)的研究发现，同卵双胎间双相障碍的同病率是异卵双胎的8倍(40% vs 5%的双胎)。在美国一般人群中，双相障碍的估计终生患病率为2%，而在多国人群中为1%-3%。
然而，双相障碍的患病风险似乎还涉及环境因素，因为在同卵双胎间发现双相障碍的同病率并不是100%。
2、神经影像学
一个Ⅰ型双相障碍的功能性神经解剖模型主要以功能性MRI和弥散张量成像为基础，认为在调节情绪行为的脑网络内，早期发育过程(例如，建立白质连接和对前额叶皮层进行修整)受损，进而导致前额叶网络和边缘结构(尤其是杏仁核)内的连接减少。
导致双相情感障碍的确切机制尚不清楚。双相情感障碍被认为与负责认知任务和情绪处理的某些大脑区域的结构和功能异常有关。双相情感障碍的神经学模型提出，大脑的情绪回路可以分为两个主要部分。腹侧系统（调节情绪感知）包括杏仁核、岛叶、腹侧纹状体、腹侧前扣带皮层和前额叶皮层等大脑结构。背侧系统（负责情绪调节）包括海马体、背侧前扣带皮层和前额叶皮层的其他部分。该模型假设，当腹侧系统过度激活而背侧系统激活不足时，可能会发生双相情感障碍。其他模型表明，躁郁症患者的情绪调节能力受到干扰，而心室前额叶皮层的功能障碍对于这种干扰至关重要。
结构MRI研究的荟萃分析表明，双相情感障碍患者的某些大脑区域（例如，左前扣带皮层、额岛皮层、腹侧前额叶皮层和屏状核）较小，而其他区域则较大（侧脑区）。脑室、苍白球、膝下前扣带回和杏仁核）。此外，这些荟萃分析发现，双相情感障碍患者的深部白质 高信号发生率较高。
功能性 MRI结果表明，心室前额叶皮层调节边缘系统，尤其是杏仁核。在双相情感障碍患者中，心室前额叶皮层活动减少导致杏仁核活动失调，这可能导致情绪不稳定和情绪调节不良。与此相一致的是，躁狂症的药物治疗使心室前额叶皮层活动恢复到非躁狂人群的水平，这表明心室前额叶皮层活动是情绪状态的指标。然而，虽然躁狂症的药物治疗可以减少杏仁核过度活跃，但它仍然比没有双相情感障碍的人的杏仁核更加活跃，这表明杏仁核活动可能是该疾病的标志，而不是当前情绪状态的标志。躁狂和抑郁发作往往以心室前额皮质不同区域的功能障碍为特征。躁狂发作似乎与右心室前额叶皮质的激活减少有关，而抑郁发作则与左心室前额叶皮质的激活减少有关。这些破坏通常发生在与突触修剪功能障碍相关的发育过程中。
与没有双相情感障碍的人相比，处于正常情绪状态的双相情感障碍患者的舌回活动减少。相反，与没有这种疾病的人相比，他们在躁狂发作期间表现出下额皮质的活动减少。类似的研究检查了双相情感障碍患者和非双相情感障碍患者之间的大脑活动差异，但在比较这两组时，没有发现大脑中或多或少活跃的一致区域。双相情感障碍患者左半球腹侧边缘区域的激活增加（调节情绪体验和情绪反应的产生），而右半球与认知相关的皮层结构（与情绪调节相关的结构）的激活减少。
神经科学家提出了其他模型来试图解释双相情感障碍的原因。一种提出的双相情感障碍模型表明，由额纹状体回路组成的奖赏回路的超敏性会导致躁狂症，而这些回路的敏感性降低会导致抑郁症。根据“点燃”假说，当具有双相情感障碍遗传倾向的人经历压力事件时，发生情绪变化的压力阈值逐渐降低，直到发作最终自发地开始（并复发）。有证据支持早期生活压力与下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍之间存在关联，导致其过度激活，这可能在双相情感障碍的发病机制中发挥作用。其他被认为在双相情感障碍中发挥作用的大脑成分是线粒体和钠ATP 酶 泵。 昼夜节律和褪黑激素的调节似乎也发生了改变。
多巴胺是一种负责情绪循环的神经递质，在躁狂阶段会增加传递。多巴胺假说指出，多巴胺的增加会导致关键系统元件和受体的继发性稳态 下调，例如多巴胺能受体的敏感性降低。这导致抑郁阶段的多巴胺传递特征减少。抑郁阶段以稳态上调结束，可能会再次重新开始循环。在双相情感障碍的躁狂期，左背外侧前额叶皮质内的谷氨酸显着增加，并在该期结束后恢复到正常水平。
用于治疗双相情感障碍的药物可能通过调节细胞内信号传导发挥作用，例如通过消耗肌醇水平、抑制cAMP 信号传导以及通过改变多巴胺相关 G 蛋白的亚基。与此相一致的是，大脑和血液样本中G αi、G αs和G αq/11水平升高，同时蛋白激酶 A (PKA) 表达和敏感性增加；通常，PKA 作为细胞内信号级联下游的一部分，在 G αs亚基与 G 蛋白复合物 分离后激活。
双相情感障碍患者在抑郁期和躁狂期的脑脊液中，5-羟基吲哚乙酸（血清素的副产品）水平降低。由于多巴胺激动剂能够刺激双相情感障碍患者的躁狂症，因此推测躁狂状态下多巴胺能活性增加。调节性α2肾上腺素能受体的敏感性降低以及蓝斑细胞计数增加表明躁狂人群的去甲肾上腺素能活性增加。研究发现，情绪谱两侧的血浆 GABA 水平均较低。一项综述发现双相情感障碍患者的单胺水平没有差异，但发现去甲肾上腺素转换异常。酪氨酸消耗被发现可以减少甲基苯丙胺对躁郁症患者以及躁狂症状的影响，这表明多巴胺与躁狂有关。
双向情感障碍排除脑外伤、脑部感染、肿瘤、药品或酒精过量等原因，大部分是遗传代谢障碍疾病引起的，这类遗传代谢障碍疾病引起脑部功能区受损。参考往期文章：“Brodmann area布鲁德曼大脑分区 ”与 “用Brodmann area 布罗德曼大脑分区诠释精神类疾病”
3、遗传代谢障碍疾病
全基因组关联研究已发现几种与双相障碍有关的遗传学变异。一个一致的易感基因位点是CACNA1C，该基因编码钙离子通道的一个亚单位并涉及通道门控。一项有关基因研究的meta分析表明，双相障碍还涉及其他生物通路，包括心脏β-肾上腺素能信号通路、心脏肥大信号通路、促皮质素释放激素信号通路、内皮素1信号通路、谷氨酸信号和磷脂酶C信号通路。
此外，与双相障碍发病机制有关的基因可能具有多重效应，可造成其他类型精神疾病的风险。例如，一项全基因组关联研究的meta分析包括33,332例双相障碍、单相重性抑郁、精神分裂症、孤独症谱系障碍或注意力缺乏-多动障碍患者和27,888例对照者，发现3号和10号染色体上的3个单核苷酸多态性与所有5种疾病均相关。其中一个多态性位点位于在脑中表达的编码钙离子通道亚单位的基因；钙离子信号通路可调节神经元的生长和发育。
对双相障碍患者和健康对照者的尸检组织进行RNA测序发现，双相障碍患者的基因表达改变。一项研究检测了双相障碍患者的背外侧前额叶皮质组织，发现4个基因下调，包括2个参与神经可塑性的基因。另一项研究检测了双相障碍患者的前扣带回组织，发现10个基因下调，包括编码神经递质和激素受体(精神药物的靶点)的基因。
遗传性代谢紊乱IEM或IMD是一大类影响正常生化、代谢途径的疾病：
小分子疾病:（1）蛋白质（氨基酸）代谢障碍类疾病和有机酸血症；（2）碳水化合物代谢障碍；(3)脂肪酸代谢障碍；(4)卟啉、血红素代谢障碍；(5)矿物质吸收和运输障碍。
细胞器类疾病：(1) 溶酶体和溶酶体相关细胞器疾病 (2) 过氧化物酶体疾病；（3）线粒体脑肌病。
其他：（1）嘌呤、嘧啶及神经递质代谢疾病 (2)维生素及非蛋白质辅因子代谢及转运障碍； (3)能量代谢障碍；
这些代谢循环通路障碍，如果不经治疗，往往会连带全身多器官、系统病变，而临床上比较常见的是患者以精神异常或者运动障碍、肌病、消化系统问题、眼科异常等病症就诊。
双相障碍患者表现为躁狂、轻躁狂、重性抑郁 或混合特征(伴有反相症状的心境发作)。这些综合征的严重程度在不同患者间和同一患者中差异很大，亚综合征症状也较常见。此外，一些有症状的患者会缓解并恢复心境正常，而另一些患者会从一种综合征即刻转变为另一种综合征(例如从重性抑郁转为躁狂)且不存在心境正常的间隔期。
躁狂发作的症状 | 重性抑郁发作的症状 |
|---|---|
感觉非常兴奋、兴奋、兴高采烈或极度烦躁或敏感 | 感到非常沮丧、悲伤或焦虑 |
感觉神经兮兮或紧张，比平常更活跃 | 感觉放慢速度或焦躁不安 |
睡眠需求减少 | 入睡困难、起得太早或睡得太多 |
快速谈论很多不同的事情（“想法的飞翔”） | 说话很慢，感觉找不到什么可说的，或者忘记了很多 |
赛跑的想法 | 难以集中注意力或做出决定 |
感觉能够同时做很多事情而不感到疲倦 | 感觉连简单的事情都做不了 |
对食物、饮料、性或其他令人愉悦的活动有过多的食欲 | 对几乎所有活动都缺乏兴趣 |
感觉异常重要、有才华或强大 | 感到绝望或毫无价值，或考虑死亡或自杀 |
1、前驱症状
尽管许多研究表明，在能诊断出的双相障碍起病之前就可能出现前驱症状及征象，例如易激惹、焦虑、心境不稳(“情绪波动”)、激越、攻击性、睡眠障碍和活动过度，但各项研究中出现前驱症状的患者比例差异很大。此外，其他精神障碍的前驱症状期间也可出现同样的特征。
2、躁狂
躁狂发作 包括有临床意义的心境、精力、活动、行为、睡眠及认知改变 。尚不清楚同一名患者躁狂多次发作的症状特征是否一致。然而，同一名患者至少在部分病程中的发作往往相似。例如，容易发生欣快性躁狂的患者很可能反复出现欣快性躁狂发作，除非物质滥用、头部损伤或病程导致了表现改变。不同患者躁狂发作的强度差异很大。
心境的异常高涨、易激惹和不稳定是诊断躁狂所需的核心症状。典型躁狂的特征为心境异常愉悦、欣快或高涨，可能伴有脱抑制(例如穿戴过分华丽或在公众场所脱衣物)、无视社会规范、狂妄自大，以及不断寻求刺激和社交活动，例如行为轻佻、重拾旧时友谊或与陌生人煲电话粥。患者心境高涨时可能最初具有打动他人的感染力，但往往对他人需求不敏感而遭到反感。
躁狂的另一核心诊断症状是精力和活动的持续增加。计划和活动增加的特征常为冲动、判断力差和漠视风险。此类行为包括：新的和愚蠢的商业投机、无节制的透支消费、不贞行为或与陌生人性交，以及鲁莽驾驶。此外，患者通常无法完成许多已经开始的任务或项目。最公认的症状是目标导向的活动增加。
躁狂患者常有过度的幸福感和自信，甚至还有精神病范畴的夸大。例如，一些患者认为自己与上帝或名流有特殊关系，或者拥有超越他人才能的天赋。在一般人群的躁狂个体中，研究认同度最低的是自尊膨胀和夸大。
此外，躁狂的典型特征还有睡眠需求减少，这不同于失眠，失眠是感觉疲劳仍无法入睡。躁狂患者即使短睡(例如3小时)甚至不睡，也可能感觉休息够了，或感觉精力充沛和”兴奋”，有些患者可持续数日不睡。
躁狂患者常见的认知症状包括：精神活动增加、思维奔逸、注意力随境转移，以及很难区分有关与无关的想法。这些症状导致意念飘忽(从一个话题突然转向另一个话题，两个话题间有可理解的关联)。此外，患者可能无法回忆起躁狂发作期间的事件。
躁狂发作时患者通常高声言谈、言语迫促或语速增快且难以打断，可能伴有玩笑、歌唱、拟声词(选词基于发音而非含义)和戏剧性举止。易激惹患者往往发表充满敌意的评论，比平时更易诅咒发誓，或愤怒地发表长篇大论。
因此，躁狂患者的心理社会功能显著受损，常需住院以保护患者并防止其做出后果惨痛的行为，例如经济损失、失业、离婚和伤人。治疗的难点之一是许多患者(尤其是精神病患者)很难认识到自身的精神疾病和功能障碍，也无视他人的意见反馈。
躁狂病程可能以突发为特点，发作会在数日内快速进展。躁狂发作的持续时间从数周至数月不等。一项纳入246次躁狂发作的前瞻性观察研究发现，25%的发作在发病后4周内消退，50%-75%的发作于发病后7-15周内消退。躁狂消退后通常不会残留症状。
3、轻躁狂
轻躁狂发作的特征为与躁狂类似但程度更轻的心境、精力、活动、行为、睡眠和认知改变。例如：
轻躁狂期间自尊可能膨胀，但从不会达到躁狂期间那种妄想性夸大的程度。
尽管轻躁狂或躁狂都可出现精神活动过多和意念飘忽，但轻躁狂患者的思维形式更有条理。
轻躁狂患者的思维通常迅速且有创造性，从而导致目标导向的活动增加且成果颇多；而躁狂患者的思维奔逸且不连贯，从而导致漫无目的或无效的过度活动。
轻躁狂患者说话快速且大声，但相对躁狂患者来说通常较易打断。
轻躁狂患者的心理社会功能可能较好或轻度受损，而躁狂患者该功能明显受损。
轻躁狂患者仅有轻至中度的冒险行为，但躁狂患者有严重的冒险行为。
根据定义，轻躁狂没有精神病性症状，无需住院治疗。有精神病性特征或需要住院的患者属于躁狂。
轻躁狂的病程通常突发，并在1-2日内迅速进展。发作常在数周内消退。一项纳入126次轻躁狂发作的前瞻性观察性研究发现，25%的发作在发病后2周内消退，50%发作在发病后3周内消退，75%的发作在发病后6周内恢复。
一些患者的轻躁狂症状可能比躁狂症状更快消退。尽管如此，仍须认真对待轻躁狂症状，因为其可能提示病情更不稳定和需要治疗。
4、重性抑郁
重性抑郁发作包括有临床意义的心境、行为、精力、睡眠和认知的改变。发作强度差异很大。
与单相重性抑郁相似，双相重性抑郁的特征通常为情绪不良，以及精神和身体活动减缓，例如语速慢且声音小、寡言少语。对性交等令人愉悦的活动兴趣极低，精力较差，记忆和专注力受损。常见食欲下降伴体重减轻，但一些患者会出现食欲增加和体重增长。尽管行为通常变缓，但部分患者会出现激越，例如静坐不能或绞扭双手。双相抑郁患者常有睡眠障碍(失眠或嗜睡)、无价值感、过度内疚感，以及自杀意念和行为。
重性抑郁的其他临床特征包括：目光接触少、不讲卫生、外表不整洁、无助感和绝望感、反刍思维和优柔寡断、消极和虚无的想法、躯体症状(例如疼痛)，以及心理社会功能受损。
双相障碍的抑郁症状比躁狂/轻躁狂症状更常见，尤其是双相Ⅱ型障碍患者：
一项前瞻性观察性研究对146例双相Ⅰ型障碍患者随访平均13年，评估了抑郁症状、躁狂/轻躁狂症状或混合症状(同时有抑郁和躁狂/轻躁狂)所占的平均时间比例，结果发现单纯抑郁症状占随访时间的32%，单纯躁狂/轻躁狂症状占9%，混合症状占6%。
一项前瞻性比较研究对86例双相Ⅱ型障碍患者随访平均13年，结果发现单纯抑郁症状占随访时间的50%，单纯轻躁狂症状占1%，混合症状占2%。
同一名患者在双相重性抑郁多次发作时的症状特征往往不同。一项研究纳入了583例至少有2次预期观察到抑郁发作的患者，结果发现在同一名患者的连续两次发作中，具体症状或系列症状几乎没有一致性。
双相重性抑郁的病程不一，可能为突然发病，也可能在数周至数月内缓慢发生。发作通常持续数月。一项纳入373次双相重性抑郁发作的前瞻性观察研究发现，25%的发作在发病后6周内消退，50%的发作在发病后15周内消退，75%的发作在发病后35周内消退。患者在其他方面恢复后常有残留症状。
伴混合特征的躁狂或轻躁狂发作的特点是，发作满足全部的躁狂标准或轻躁狂标准，并且在发作的大多数日子里至少存在3种下述症状：
●抑郁心境
●对大多数活动的兴趣或愉悦感减退
●精神运动性阻滞
●精力差
●过度的内疚感或无价值感
●反复出现死亡或自杀想法，或企图自杀
伴混合特征的重性抑郁发作的特点是，发作满足全部的重性抑郁标准，并且在发作的大多数日子里至少存在3种下述症状：
●心境高涨或膨胀
●自尊膨胀或夸大
●比平时更健谈或言语迫促
●意念飘忽(从一个话题突然转向另一个话题，话题之间有可理解的关联)或思绪奔逸
●精力或目标导向的活动增加
●过多地参与很可能导致痛苦后果的愉悦活动，例如狂热购物或轻率的性行为
●睡眠需求减少
提示存在混合特征的征象包括有临床意义的激越、焦虑或易激惹。
伴混合特征的心境发作可能为新发，也可能从单纯的躁狂、轻躁狂或重性抑郁发作进展而来。伴混合特征的发作可能持续数周至数月，可缓解或演变为单纯重性抑郁。虽然伴混合特征的躁狂常见，但此类发作不常转变为单纯躁狂。
混合特征经常出现。一项研究估计，20%-70%的双相障碍患者会出现混合特征。
相比不伴混合特征的双相障碍患者，伴混合特征者更易出现自杀意念和自杀行为，更可能存在共病焦虑障碍和物质使用障碍。此外，相比单纯双相重性抑郁患者或单纯躁狂患者，伴混合特征的心境发作患者往往对治疗反应更差。例如，一项随机试验发现，在36例锂盐治疗的躁狂患者中，有抑郁症状者(n=14)的治疗反应比单纯躁狂者更差。
6、精神病
在躁狂、重性抑郁和混合发作期间，可出现精神病性特征，例如妄想(坚定的错误观念)和幻觉(错误的感官知觉)，也可出现紊乱的思维和行为。与双相重性抑郁相比，躁狂发作期间可能更常出现精神病性特征。根据定义，轻躁狂没有精神病性症状。妄想可能包括夸大妄想、被害妄想、性妄想、宗教妄想或政治主题妄想，幻觉的性质通常为幻听。
双相心境发作通常包括精神病：
一篇汇总分析纳入了33项研究共5973例双相障碍患者，结果发现61%的患者一生至少有1次精神病性症状史，妄想比幻觉更常见。
后来一项研究基于美国全国登记数据，纳入了14,529例双相障碍患者，结果发现精神病性躁狂和精神病性抑郁的终生患病率分别为19%和15%。
尚不清楚精神病性特征是否与更严重的长期病程有关
三、成人双向情感障碍的药物治疗（本文只做科普宣传，疾病需在医生指导下用药）
1、重度躁狂发作
重度躁狂发作或伴混合特征的躁狂是医疗急症，特征为患者有自杀或杀人的意念或行为、攻击性、精神病性特征(例如妄想或幻觉)和/或判断力较差(致使患者或他人面临即将受伤的风险)。重症患者通常需要住院治疗。
治疗方法：
初始治疗：对于重度躁狂患者，建议初始治疗采用锂盐+一种抗精神病药，但也可采用丙戊酸盐+一种抗精神病药 。通常给予锂盐或丙戊酸盐，同时联用阿立哌唑、氟哌啶醇、奥氮平、喹硫平或利培酮。其他较少使用的抗精神病药包括：阿塞那平、卡利拉嗪或帕利哌酮，以及第一代抗精神病药(氟哌啶醇除外)。多药联合治疗重度躁狂的做法与多个治疗指南一致。
尚无头对头比较试验对比锂盐+一种抗精神病药与丙戊酸盐+一种抗精神病药。故在选择锂盐或丙戊酸盐时，以及选择具体的抗精神病药时，应权衡多种其他因素，包括患者既往用药反应、有双相障碍的家庭成员既往用药反应、特定躁狂症状、副作用、合并的一般躯体疾病、药物间相互作用的可能性、有无条件使用特定剂型(例如肌内注射剂或口腔崩解剂)、患者偏好以及花费。例如：
肾病患者通常不能使用锂盐
肝病患者通常不能使用丙戊酸盐
对锥体外系症状敏感的患者通常不能使用阿立哌唑和利培酮
肥胖患者通常不能使用奥氮平、喹硫平和利培酮
此外，育龄期女性通常不能使用丙戊酸盐。
几篇meta分析纳入了关于重度躁狂患者的随机试验，发现锂盐或丙戊酸盐+一种抗精神病药的疗效优于单药治疗。例如，一篇系统评价通过19项试验比较了联合治疗与单药治疗，共包括4250例单纯躁狂或伴混合特征的躁狂患者，其中多数试验纳入了有精神病特征的住院患者。联合治疗主要包括锂盐或丙戊酸盐+一种抗精神病药，其中3项试验纳入了使用卡马西平+一种抗精神病药的患者。这些抗精神病药包括阿立哌唑、阿塞那平、氟哌啶醇、奥氮平、帕利哌酮、喹硫平、利培酮和齐拉西酮。开展的meta分析显示：
相比锂盐、丙戊酸盐或卡马西平单药治疗组，联合治疗组躁狂改善程度更大。不过，联合治疗相比单药治疗的临床优势较小，而且不同研究间存在中度异质性。尽管两组不良反应所致治疗中止率相近，但联合治疗组嗜睡发生率是单药治疗组的2倍以上，联合治疗组体重增加发生率约为单药治疗组的4倍。
联合治疗组躁狂改善程度大于抗精神病药单药治疗组，临床益处为轻至中度，不同研究之间无异质性，两组不良反应所致治疗中止率相近。
通常避免联用卡马西平与抗精神病药，因为随机试验发现其疗效并不优于马西平单药治疗。卡马西平可以诱导产生代谢抗精神病药的肝酶，一项试验发现其导致抗精神病药的血药浓度降低40%。
此外，两项随机试验表明，在锂盐或双丙戊酸盐基础上加用齐拉西酮没有益处。例如，一项为期3周的试验纳入了656例单纯躁狂或伴混合特征的躁狂患者，患者先前使用锂盐或双丙戊酸盐治疗无效，研究分配其接受齐拉西酮20-40mg(一日2次)、齐拉西酮60-80mg(一日2次)或安慰剂(一日2次)辅助治疗。结果显示无论是小剂量还是大剂量的齐拉西酮都无益处。
如果选择联合用药方案，两种药物需要同时启用并同时逐渐增量。
不能耐受联合药物治疗的患者可用单药治疗。
治疗抵抗者：如果重度躁狂发作经过一种药物联合方案治疗无效，则应换用另一种药物联合方案 。通常可将锂盐换为丙戊酸盐，反之亦然。例如，如果锂盐+氟哌啶醇初始治疗在达到目标剂量的2周内无效，建议逐渐减量至停用锂盐，同时启用丙戊酸盐并逐渐增量。锂盐逐渐减量至停药的过程常需1周，每次减量幅度相同(例如1800mg/d的锂盐每次减少600mg/d，每1-2日减量1次)。
相反，如果丙戊酸盐+氟哌啶醇初始治疗在达到目标剂量的2周内无效，建议逐渐减量至停用丙戊酸盐，同时启用锂盐并逐渐增量。丙戊酸盐逐渐减量至停药的过程常需1周，每次减量幅度相同(例如2000mg/d的丙戊酸盐每次减少500mg/d，每1-2日减量1次)。
如果锂盐+一种抗精神病药治疗无效，并且丙戊酸盐+同一种抗精神病药治疗也无效，建议启用第3种药物联合方案：锂盐或丙戊酸盐+另一种抗精神病药。锂盐或丙戊酸盐的选择依据是上述两项试验所示疗效及耐受性。此外，现已不再使用上述两项试验中的抗精神病药，故可重新选择一种抗精神病药，例如阿立哌唑、氟哌啶醇(或另一种第一代抗精神病药)、奥氮平、喹硫平或利培酮。
抗精神病药逐渐减量至停药的过程常需1周，每次减量幅度相同(例如10mg/d的氟哌啶醇每次减少5mg/d，每1-2日减量1次)，同时启用另一种抗精神病药并逐渐增量。
难治者：对于4-6种药物联合方案无效的躁狂发作难治者，我们建议采用电休克治疗(ECT)。躁狂患者经药物治疗无效后使用ECT的做法与实践指南一致。
ECT通常安全且无绝对禁忌证，即使是一般躯体状态受损者亦如此。不过，出于ECT的安全性考虑，操作前需行医学咨询。ECT的不良反应可能包括心肺事件、吸入性肺炎、骨折、牙和舌损伤、头痛、恶心以及认知损害。
采用ECT技术治疗躁狂时，电极放置等问题尚未出台标准。因此，其施行技术通常与用于其他指征时相同，一般隔日1次，每周3次。无论何种指征，多数患者经6-12次治疗即可缓解，但有时需要治疗至少20次。
其他方案
氯氮平：如果难治性躁狂患者使用锂盐或丙戊酸盐+阿立哌唑、氟哌啶醇(或另一种第一代抗精神病药)、奥氮平、喹硫平、利培酮或齐拉西酮联合治疗无效，并且不能/不愿使用ECT或ECT未见缓解，我们建议给予氯氮平单药治疗，或氯氮平与锂盐/丙戊酸盐联合治疗。氯氮平用于其他药物治疗无效的躁狂，这一做法与多个实践指南一致。
氯氮平的标准给药方案为：起始剂量12.5mg或25mg(睡前使用)，然后根据耐受情况每2日增加25mg/d，直至达到目标剂量150-450mg、一日2次。一项回顾性研究纳入了67例难治性躁狂发作或混合发作患者，结果发现加快剂量调整速度仍然安全且可缩短住院时间，但我们在常规临床治疗中常用标准的氯氮平给药方案。
氯氮平可致粒细胞缺乏和其他恶血质，医生必须每1-2周监测1次全血细胞计数。氯氮平还可导致代谢综合征。因此，氯氮平治疗者应定期监测体重、腰围、血压、血糖及血脂。
低质量证据表明，氯氮平可改善难治性躁狂。一篇系统评价纳入了10项前瞻性观察性研究、3项回顾性研究和2项随机试验，共包括1000余例躁狂、抑郁、快速循环和/或精神病性症状的患者。这些研究将氯氮平作为辅助治疗或单药治疗。结果显示氯氮平治疗有效且耐受性相对良好。严重不良反应包括白细胞减少(1.7%)、粒细胞缺乏(0.3%)和癫痫发作(0.5%)。最常见的副作用是镇静(12%)、多涎(5%)、便秘(5%)和体重增加(4%)。
可能有效的疗法–如果锂盐或丙戊酸盐+氯氮平治疗无效，别嘌醇+锂盐联合治疗、他莫昔芬单药治疗、他莫昔芬+锂盐联合治疗以及佩戴防蓝光眼镜可能有效。尚无头对头比较试验对比这些疗法。因此，具体选择取决于其他因素，包括既往用药效果、副作用、合并的一般躯体疾病、药物间相互作用的可能性、患者偏好以及花费。
别嘌醇：别嘌醇常用来预防痛风性关节炎发作和肾病，多篇针对小型随机试验的meta分析发现，辅助使用别嘌醇可能对急性躁狂有效。
他莫昔芬：他莫昔芬是一种具有中枢活性的蛋白激酶C抑制剂，用作单药治疗或与锂盐/丙戊酸盐联合治疗时，可能对难治性躁狂有效。该药作为一种选择性雌激素受体拮抗剂而广泛用于预防乳腺癌，但这些雌激素拮抗作用限制了其应用范围，仅适合其他多数或全部疗法无效的重度躁狂患者。该方法与多个实践指南一致。
防蓝光眼镜：佩戴可阻挡蓝光光谱的橙色眼镜(可能类似于光线剥夺疗法)有助于改善躁狂症状。一项为期1周的小型开放性随机试验针对23例急性躁狂住院患者，比较了防蓝光眼镜与无色眼镜作为辅助治疗。患者每日18:00-8:00佩戴眼镜，并接受药物治疗，包括抗精神病药、锂盐和丙戊酸盐。防蓝光眼镜佩戴者的改善程度大于无色眼镜佩戴者，尽管前者药物治疗强度较低，临床效果仍然较大。佩戴防蓝光眼镜的不良反应包括2例新发抑郁症状，但这些症状在减少佩戴后缓解。
几乎无效的治疗：除了丙戊酸盐和卡马西平以外，几乎没有证据支持使用其他抗癫痫药治疗急性躁狂。随机试验表明，拉莫三嗪、加巴喷丁、托吡酯和唑尼沙胺对躁狂无效[。此外，一篇系统评价发现随机试验尚未使用噻加宾治疗躁狂，而观察性研究结果并不一致。
尽管奥卡西平已代替卡马西平用于治疗躁狂(因为两者分子结构类似且前者副作用更少)，但我们也不建议使用奥卡西平。目前没有高质量证据表明奥卡西平对成人有益。此外，一项随机试验纳入了116例单纯躁狂或伴混合特征的躁狂儿童及青少年，结果发现奥卡西平与安慰剂的疗效相当。
同样，尚未证实钙通道阻滞剂维拉帕米对躁狂有效。一篇meta分析纳入了2项随机试验共46例急性躁狂患者，比较了维拉帕米(480mg/d分次服用)与安慰剂，结果发现两组改善情况相当。
激越： 激越是指无意义的过度运动活动伴内在紧张，常见于重度躁狂，尤其是伴混合特征的躁狂。对于已知存在双相障碍的患者，激越的初始评估应侧重于确定激越是否由躁狂以外的因素导致，例如一般疾病或者酒精/其他物质(例如可卡因或甲基苯丙胺)中毒或戒断。此外，医生还应评估安全性(包括自杀风险)并制定治疗计划。
急性激越的躁狂住院患者常需口服、吸入或肌内注射药物来处理威胁性或攻击性行为，还可能需要隔离和物理约束。口服或吸入剂型用于轻至中度激越，肌内注射剂型用于重度激越。重度躁狂患者的日常用药方案一般包含抗精神病药，例如阿立哌唑、氟哌啶醇或奥氮平，通常按需使用相同的抗精神病药来控制急性行为紊乱。
多项研究支持对重度躁狂性激越给予短效、肌内注射第一或第二代抗精神病药治疗。例如，一项随机试验纳入了110例有不同疾病且使用氟哌啶醇治疗急性激越的精神病住院患者，结果表明实现镇静的中位时间为20分钟，92%的患者在120分钟内实现镇静。其他研究发现肌内注射阿立哌唑、奥氮平和齐拉西酮也有效。此外，对初始单药治疗无反应的患者可用抗精神病药+苯二氮卓类联合治疗，例如氟哌啶醇+劳拉西泮或咪达唑仑。
也可用苯二氮卓类单药治疗激越。例如，激越可能继发于抗精神病药所致静坐不能，尤其是氟哌啶醇等第一代抗精神病药，此类患者可用0.5-2mg的劳拉西泮等苯二氮卓类药物治疗激越。
如果轻至中度激越患者无法耐受所需抗精神病药或苯二氮卓类，也可选择右美托咪定。一项随机试验支持使用右美托咪定，共纳入378例轻至中度激越的双相障碍患者，近80%的患者每日接受双相障碍的药物治疗。随机给予单剂右美托咪定180μg、右美托咪定120μg或安慰剂，均为自行使用的口溶舌下膜剂。结果发现两个右美托咪定组的激越改善程度大于安慰剂组，这种改善从用药后20分钟开始且持续2小时。右美托咪定180μg组和120μg组的疗效相近，但不良事件发生率是安慰剂组的2倍(36%和35% vs 17%)。右美托咪定组最常见的副作用包括嗜睡、口干、低血压和头晕。虽然右美托咪定在该试验中未延长QT间期，但其他研究表明该药可引起QT间期的普遍轻度延长。因此，有QT间期延长的危险因素时，例如合用其他可延长QT间期的药物时，不应使用右美托咪定。
睡眠需求减少： 躁狂患者通常睡眠需求减少，可能只睡少许几小时就觉得足够，甚至连续数日完全不睡；但这种睡眠需求减少与失眠不同，失眠是想睡而无法入睡。我们常在第1周给予氯硝西泮或劳拉西泮等苯二氮卓类药物以利睡眠。
2、轻躁狂和轻至中度躁狂
轻躁狂和轻至中度躁狂的特征为，没有自杀或杀人的意念或行为、有攻击性、有精神病性特征(即妄想或幻觉)以及判断力差(致使患者或他人面临即将受伤的风险)。单药治疗常用于轻躁狂和轻至中度躁狂的初始治疗。
治疗方法：
一线单药治疗：尽管躁狂发作与轻躁狂发作之间存在临床差异，例如轻躁狂不如躁狂严重，但它们的治疗药物相同。
对于轻躁狂发作或轻至中度躁狂发作的患者，根据疗效和耐受性，建议给予利培酮或奥氮平单药治疗。但也可给予阿立哌唑、阿塞那平、卡马西平、卡利拉嗪、氟哌啶醇、锂盐、帕利哌酮、喹硫平、丙戊酸盐或齐拉西酮。使用利培酮、奥氮平或这些其他药物的做法与多个治疗指南一致。
一篇网状meta分析纳入了57项随机试验，共14,000余例单纯躁狂急性发作或伴混合特征的躁狂急性发作患者，患者接受了3周或4周治疗，结果发现以下12种标准药物均比安慰剂更有效：阿立哌唑、阿塞那平、卡马西平、卡利拉嗪、氟哌啶醇、锂盐、奥氮平、帕利哌酮、喹硫平、利培酮、丙戊酸盐及齐拉西酮。非标准药物他莫昔芬也比安慰剂更有效。有5种药物并不比安慰剂更有效，包括拉莫三嗪、利卡西平、奥卡西平、托吡酯和维拉帕米。
另外，该分析通过间接对比各种药物(对比其与同一对照物的相对疗效，对照物常为安慰剂)，以及直接对比各种药物，最后将这12种药物按疗效作出排序。疗效由强到弱排列如下：
●利培酮
●氟哌啶醇
●奥氮平
●卡利拉嗪
●锂盐
●卡马西平
●帕利哌酮
●阿立哌唑
●阿塞那平
●喹硫平
●齐拉西酮
●丙戊酸盐(或双丙戊酸盐)
尽管如此，这些药物仍有同等几率见效(症状相比基线减少≥50%)。
该分析还根据任意因素(包括不良反应和无效)导致治疗中断的频率，将这12种药物作出排序。停药率由低到高排列如下：
●奥氮平
●利培酮
●帕利哌酮
●喹硫平
●丙戊酸盐
●阿立哌唑
●齐拉西酮
●氟哌啶醇
●阿塞那平
●卡马西平
●锂盐
●卡利拉嗪
选择一种药物时还需考虑长期影响；所有双相障碍患者都应接受维持治疗，维持治疗通常包含用于诱导缓解的药物。例如，常用锂盐维持治疗，因为其得到了广泛研究且有效，锂盐长期治疗可降低自杀企图及死亡的风险。但氟哌啶醇一般不用于维持治疗，否则会引起运动障碍，还可能增加双相重性抑郁的风险。虽然奥氮平对单纯躁狂及伴混合特征的躁狂有效，但该药可能引起体重增加和糖尿病，因此不是维持治疗的一线药物。丙戊酸盐一般不用于育龄期女性，因为其中许多属于意外妊娠，而且通常认为此类药物可致畸。
对于轻躁狂或轻至中度躁狂患者，如果尝试单药治疗在达到目标剂量的2周内无效，或患者无法耐受该药，建议在1周内逐渐减量至停用无效药物，同时启用另一种单药治疗并逐渐增量。无效药物在逐渐减量至停药过程中，通常每次减量幅度相同。例如600mg/d喹硫平，每次减少100-200mg/d，每1-2日减量1次。
抵抗治疗：对于轻躁狂发作和轻至中度躁狂发作的患者，如果尝试阿立哌唑、卡马西平、氟哌啶醇、锂盐、奥氮平、喹硫平、利培酮、丙戊酸盐和齐拉西酮之中3-5种单药治疗均无效，我们建议给予锂盐或丙戊酸盐，同时联用一种抗精神病药。但也可给予锂盐+丙戊酸盐。
苯二氮卓类：如果轻躁狂发作患者、轻至中度躁狂发作患者或混合发作患者不能耐受锂盐、抗癫痫药和抗精神病药，建议给予氯硝西泮。但也可给予劳拉西泮。
许多药物都可治疗躁狂发作和轻躁狂发作，因此很少使用苯二氮卓类单药治疗；苯二氮卓类药物一般作为辅助治疗，以改善病理性心境高涨综合征患者的失眠、激越或焦虑。鉴于双相障碍患者容易发生物质使用障碍，而且可能滥用苯二氮卓类药物，故这些药物通常只用于急性期治疗。不过，如果紧张症患者经苯二氮卓类治疗获得缓解，则可给予苯二氮卓类药物维持治疗。
氯硝西泮的起始剂量常为1-3mg/d，分2次给药。根据疗效和耐受性，可逐渐增至目标剂量2-6mg/d，但已报道高达24mg/d的剂量。副作用包括脱抑制、镇静和呼吸抑制。
劳拉西泮的起始剂量常为2-4mg/d，分3-4次给药。根据疗效和耐受性，可逐渐增至目标剂量3-8mg/d，但已报道高达24mg/d的剂量。副作用包括脱抑制、镇静和呼吸抑制。
3、药物剂量和副作用
3.1 锂盐：锂盐的起始剂量常为300mg，一日2次或一日3次；老年患者的起始剂量较低(例如150mg、一日2次)。根据疗效、耐受性和体质指数，剂量应该每1-5日增加300-600mg。目标是达到治疗性血药浓度，通常在900-1800mg/d剂量下达到。治疗开始时通常频繁增加剂量，接近目标剂量时则不太频繁。
急性期治疗的目标血药浓度为0.8-1.2mEq/L(0.8-1.2mmol/L)；为了降低中毒风险，血药浓度不应超过1.2mEq/L(1.2mmol/L)[64]。如果患者不能耐受0.8mEq/L(0.8mmol/L)血药浓度，或许能够耐受0.6-0.7mEq/L(0.6-0.7mmol/L)血药浓度。应在每次剂量增加后5-7日检测锂盐血药浓度。在最近一次给药后12小时采血检测血药浓度(12小时血清谷浓度)，通常在早晨使用当日第1剂药物之前采血。
锂盐可致许多急性和长期不良反应。最常见的急性副作用为恶心、震颤、多尿和口渴、体重增加、稀便以及认知损害。急性副作用较严重或突然恶化可能提示锂盐中毒。长期使用锂盐会损伤肾脏及甲状腺功能。心律失常也有报道，几乎总是发生在既存心脏病的患者中。
3.2 抗癫痫药：对急性躁狂和轻躁狂有效的抗癫痫药包括丙戊酸盐和卡马西平。
自杀： 双相障碍可致自杀死亡风险增加，应监测所有患者是否出现自杀意念和行为，以及它们是否恶化。虽然一些观察性研究提示抗癫痫药可能增加自杀意念或行为的风险，但通过定期监测常可安全使用这些药物。
其他观察性研究也发现，双相障碍患者使用抗癫痫药与自杀行为风险增加无关。例如，分析通过美国全国性数据库纳入了500余万例患者，结果表明双相障碍患者使用抗癫痫药治疗与企图自杀风险增加无关。
卡马西平：卡马西平的起始剂量常为100-200mg，一日1次或一日2次。每1-4日应增加200mg/d，以达到最终剂量800-1000mg/d，但有效剂量可能为200-1800mg/d不等。卡马西平常以一日2次给药。尚不明确卡马西平治疗急性躁狂发作的治疗性血药浓度。但许多医生设定的目标浓度为4-12μg/mL，这是治疗癫痫的既定目标范围。双相障碍患者对缓释剂耐受性更好。
卡马西平的主要全身性副作用包括恶心、呕吐、腹泻、低钠血症、皮疹、瘙痒、白细胞减少和液体潴留 。神经毒性包括嗜睡、头晕、视物模糊或复视、昏睡及头痛。卡马西平也能诱导产生肝酶，还常引起药物间相互作用，这会降低同时使用的药物血清浓度。对肝酶的诱导作用常会降低卡马西平血清浓度。推荐每6-12个月监测1次肝功能、全血细胞计数、血清钠和血清卡马西平浓度。
此外，该药可致危及生命的皮疹(Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症)，尤其是在治疗最初8周内 。HLA-B*1502等位基因携带者明显更常发生这种反应(估计发生率为5%)，该基因几乎只出现在亚裔中。推荐亚裔患者开始卡马西平治疗前筛查该等位基因。
丙戊酸盐或双丙戊酸盐 ：丙戊酸盐的起始剂量常为500mg/d或750mg/d，双丙戊酸盐常用迟释剂型且在最初分2-3次给药。根据耐受情况，每1-3日增加250-500mg以达到治疗性血药浓度，通常在1500-2500mg/d剂量下达到。确定日剂量后，常用双丙戊酸盐(迟释剂型或24小时缓释剂型)，一日1次，睡前使用，以提高依从性。若需使用速释剂型(例如液体剂型)，在确定日剂量后，可每日分2次给药。
给予20mg/(kg·d)口服负荷剂量并在1-2日内快速调整为全剂量，可能会更早改善症状且更少需要辅以抗精神病药或苯二氮卓类药物。不过，20mg/(kg·d)负荷剂量可能引起无法耐受的副作用。此外，对于肥胖患者(例如体重120kg)，建议很少在第1日给予超过2000mg。
建议在每次增加剂量后2-5日采血检测丙戊酸盐血药浓度，并给药以达到目标血药浓度50-125μg/mL。血药浓度应在最近一次给药后8-12小时采血检测，通常在早晨使用当日第1剂药物前采血。如果在早晨使用24小时缓释剂型，则在次日早晨使用下一剂药物前采血检测谷浓度。如果在睡前使用24小时缓释剂型，则在18-24小时后、使用下一剂药物前采血检测血药浓度。一篇事后分析纳入了3项对照试验的汇总数据，共计374例急性躁狂住院患者，结果发现疗效随着血药浓度升高而增强。此外，血药浓度≥71μg/mL时丙戊酸盐疗效显著优于安慰剂，丙戊酸盐平均血药浓度为88μg/mL时临床疗效最大。达到目标血药浓度后，应每6-12个月检测1次血药浓度，这很有助于评估因同时用药而影响丙戊酸盐浓度的患者，并且有助于确定依从性问题。一些患者不需要定期检测丙戊酸盐血药浓度，一项研究认为疗效和毒性的临床观察结果可以指导某些剂量调整。
丙戊酸盐的常见副作用包括体重增加、恶心、呕吐、脱发、易发瘀斑和震颤 。双丙戊酸盐是一种丙戊酸盐制剂，很少引起胃肠道不适。此外，丙戊酸盐偶可导致肝功能衰竭和血小板减少，因此使用该药的患者都应每6-12个月监测1次肝功能和血小板。(美国FDA推荐在开始治疗前检测肝功能，此后频繁检测肝功能，尤其是在治疗最初6个月内。)此外，丙戊酸盐很少引起胰腺炎；出现腹痛和呕吐症状时，应评估血清淀粉酶、脂肪酶等指标。
3.3 抗精神病药：第一代和第二代抗精神病药能有效治疗精神病性和非精神病性躁狂发作及轻躁狂发作。
第一代抗精神病药：在第一代抗精神病药中，优选氟哌啶醇治疗躁狂发作，因为该药得到了广泛研究，而且通常比氯丙嗪(也有效)更少引起直立性低血压和镇静。许多其他第一代抗精神病药也有效，例如氟奋乃静、洛沙平、奋乃静、替沃噻吨和三氟拉嗪。
建议最初给予氟哌啶醇2-15mg/d，具体取决于症状严重程度、体质指数和存在的不良反应。氟哌啶醇采用一日1次给药或分为2次给药，具体取决于耐受性和分次给药依从性。一种实用指导是按照0.2mg/(kg·d)计算初始剂量。一篇meta分析纳入了15项随机试验，总共2022例单纯躁狂急性发作或伴混合特征的躁狂急性发作患者，氟哌啶醇剂量范围为2-85mg/d，结果表明氟哌啶醇、卡马西平、奥氮平、利培酮及丙戊酸盐这些药物的疗效相近。
传统抗精神病药可能引起锥体外系症状、静坐不能和迟发性运动障碍。锥体外系症状的处理方法常为减少抗精神病药剂量或加用一种抗胆碱能药物，例如苯扎托品1-2mg、一日2-4次，或者苯海索2-5mg、一日2-4次。
第一代抗精神病药可能使躁狂转为抑郁，但尚无确切证据。医生评估抗精神病药治疗者时，应区分患者是转换成了抑郁综合征，还是出现了情感迟钝或平淡这一副作用。
第二代抗精神病药： 阿立哌唑、奥氮平、喹硫平、利培酮和齐拉西酮均能有效治疗躁狂和轻躁狂，具体选择通常取决于不良反应的差异。相比喹硫平和利培酮，奥氮平更常引起一些代谢问题，例如体重增加、葡萄糖耐受不良、糖尿病及高脂血症。因此，如果使用奥氮平、喹硫平或利培酮，应定期监测体重、腰围、血压、血糖和血脂。与喹硫平相比，阿立哌唑、奥氮平、利培酮或齐拉西酮更常引起锥体外系症状。
如果患者假装服药(“隐藏在颊侧”)而后趁医生不注意时吐出，则可采用口腔崩解剂型的药物。
阿立哌唑：阿立哌唑的初始剂量为10-30mg、一日1次，通常每隔至少1周增量一次，一次增加5-10mg/d。目标剂量常为15-30mg，一日1次。常见副作用包括头痛、恶心、呕吐、便秘、失眠和静坐不能。该药有口腔崩解剂型。
阿塞那平：阿塞那平的起始剂量为第1日一次5mg或一次10mg、一日2次，此后剂量为一次5mg或一次10mg、一日2次。一些患者对日总剂量为15mg(分2次给药)有反应。阿塞那平的常见副作用包括镇静、乏力、头晕、锥体外系症状、呕吐、口干和体重增加。
卡利拉嗪：卡利拉嗪的标准剂量范围为3-12mg/d，一日1次。第1日剂量为1.5mg/d，第2日剂量为3mg/d。根据疗效和耐受性，此后以1.5mg/d或3mg/d的幅度增加剂量，直至达到最大剂量12mg/d。一些不良反应发生率≥5%且至少为安慰剂的2倍，包括静坐不能、锥体外系症状、躁动和呕吐。卡利拉嗪或安慰剂治疗3周期间的平均体重变化为0.5kg。
奥氮平：奥氮平的起始剂量为10-15mg，一日1次或分2次给药。目标剂量常为10-30mg/d，睡前使用或分2次给药。一些患者需要并可耐受40mg/d或50mg/d。常见副作用包括镇静、便秘、口干、食欲增加、体重增加和直立性低血压。该药有口腔崩解剂型。
帕利哌酮：帕利哌酮的标准剂量范围为3-12mg/d，一日1次。根据疗效和耐受性，第1日初始剂量为3mg/d或6mg/d，此后每1-3日增加3mg/d，直至达到最大剂量12mg/d。帕利哌酮最常见的不良事件为头痛、嗜睡、头晕、静坐不能、张力过高和消化不良。
喹硫平：喹硫平速释剂的起始剂量为100-200mg，一日1次或分2次给药。目标剂量常为400-800mg/d，睡前使用或分2次给药。一些患者需要并可耐受1000mg/d或1200mg/d。常见副作用包括头痛、口干、便秘、体重增加、镇静、头晕和直立性低血压。
利培酮：利培酮的起始剂量为1-2mg，一日1次或分2次给药。目标剂量常为4-8mg/d。每日通常分2次给药，但一些患者也适合在睡前使用单剂。常见副作用包括催乳素升高、静坐不能、镇静、消化不良、恶心和体重增加。该药有口腔崩解剂型。
齐拉西酮：齐拉西酮的起始剂量为40mg，一日2次。目标剂量常为40-80mg，一日2次。一些患者需要且耐受更大剂量；虽然有研究使用320mg/d，我们仍建议最大剂量为240mg/d。常见副作用包括头痛、镇静、锥体外系症状、静坐不能和头晕。
四、偏头痛和双向情感障碍
偏头痛和双相情感障碍之间似乎存在双向关系。患有先兆偏头痛的患者患双相情感障碍的可能性是一般人群的三倍。 相反，大约三分之一的双相情感障碍患者患有偏头痛。”一项研究发现，1 型双相情感障碍患者的偏头痛患病率为 32.7%，2 型双相情感障碍患者的偏头痛患病率为54.17% 。
1、这些高共现率的原因可能是：
遗传学：一项研究发现，有双相情感障碍家族史并经历过一次严重抑郁发作的人患偏头痛的风险增加。
白质高信号 (WMH) 是 MRI 成像中显示的大脑病变。双相情感障碍患者在成年早期/中期出现显着的白质高信号似乎可能导致偏头痛和双相情感障碍同时发生。
炎症标志物：某些炎症因子，如肿瘤坏死因子 α (TNF-α) 和一些白细胞介素，被发现在双相情感障碍躁狂发作和急性偏头痛发作期间增加。
神经递质：“怀疑与双相情感障碍有关的神经递质包括多巴胺、去甲肾上腺素、血清素、GABA（γ-氨基丁酸）、谷氨酸和乙酰胆碱。” 同样，可能与偏头痛病理生理学有关的神经递质是血清素、多巴胺和谷氨酸。
2、双相情感障碍和偏头痛之间的共同点
癫痫、多发性硬化症、多动症和焦虑症是双相情感障碍和偏头痛的合并症。
偏头痛和双相情感障碍的发生与童年创伤有关。一项针对 1348 名偏头痛患者的研究发现，58% 的人有童年创伤史，无论是虐待还是忽视。童年创伤也与双相情感障碍有关，并且与疾病较早发病、一生情绪发作次数、自杀意念和企图以及精神病特征的存在有关。
偏头痛和双相情感障碍都可能是具有间歇性特征的慢性疾病，并会因压力而恶化。
偏头痛和双相情感障碍对类似的药物和心理治疗有反应。
3、双相情感障碍和偏头痛有哪些治疗方法？
偏头痛的一线预防性治疗是三环类抗抑郁药，如阿米替林和去甲替林，以及β受体阻滞剂，如普萘洛尔。这两种药物都可能对双相情感障碍产生负面影响。对于双相情感障碍患者，三环类抗抑郁药可能会引发躁狂发作并加剧双相情感障碍的进展，而β受体阻滞剂可能会加剧抑郁症状。因此，这些药物不应用于偏头痛和双相情感障碍患者。
双相情感障碍的一线治疗选择是情绪稳定剂（锂、拉莫三嗪、卡马西平）、抗惊厥药（托吡酯、丙戊酸盐）和非典型抗精神病药（喹硫平、奥氮平、阿立哌唑）。其中一些药物还用于帮助预防偏头痛发作。
双相情感障碍的非药物治疗选择包括社会节律治疗、神经调节、心理治疗（例如认知行为治疗）和深部经颅磁刺激（dTMS）。神经调节和心理治疗也可用作偏头痛的非药物治疗。
4、对于双相情感障碍和偏头痛，患者应该去看什么类型的医生？
偏头痛最好由专门治疗头痛的神经科医生治疗。精神科医生是诊断和治疗双相情感障碍的首选医生。精神科医生可以完成额外的培训，专门研究双相情感障碍。心理治疗对双相情感障碍患者可能有帮助，因此心理学家或临床心理治疗师也可能参与其中。
致患者的建议
目前尚不清楚为什么 2 型双相情感障碍在偏头痛患者中更为普遍，但任何压力性生活事件（包括创伤）史都应纳入评估和治疗计划中。如果您出现偏头痛和双相情感障碍的体征和症状，请务必告知医生，因为这些病症的同时发生可能会决定治疗方案。神经科医生应该意识到向同时患有偏头痛和双相情感障碍的患者开出三环类抗抑郁药和β受体阻滞剂的相关风险，特别是那些尚未被诊断为双相情感障碍和/或目前患有重性抑郁发作（既往病史）的患者。应使用经过验证的症状测量来彻底筛查躁狂和轻躁狂）。
偏头痛与双向情感障碍，往往有遗传代谢障碍疾病的原因，对确诊此类病症的患者，根据患者评估来排查代谢检测（血糖、血乳酸、血尿酸、血氨、血同型半胱氨酸、血氨基酸肉碱、尿有机酸等）与基因检测，争取早日确诊病因。参见：遗传代谢诊断检测：血尿串联质谱、血气、乳酸、血氨、肝肾功能等
罕见病大多数指的是遗传代谢障碍疾病，之所以叫罕见病，主要有以下两个原因：
1、没有检测标志物：比如甲基丙二酸血症，这类疾病有明显的尿有机酸异常指标，可以通过尿有机酸指标来检测，再通过基因来确诊，但是有些其他这类遗传代谢障碍疾病没有临床检测方法，或者有的疾病点位目前基因检测探索不到，所以导致这类患者没确诊。
2、很多脑部疾患的患者没得到病因的确诊：很多排除外伤、肿瘤、感染、酒精药物中毒的原因的脑部异常疾病病症（注意：这些只能是病症，不是病因），例如：癫痫、自闭症、精神异常、脑瘫、代谢性肌病等，这类病症的患者全国约几个个亿，这类患者里大部分是遗传代谢障碍疾病，因为很多基层医生和家长对遗传代谢障碍疾病的认识不足，导致这类患者没得到确诊，这类庞大的疾患群体，如果得到确诊，将是一个很大的群体。
很多上述这类患者只是确诊病症，而没有确诊病因，所以没得到针对病因的治疗，希望这类患者群体能被更多的医生与社会关注到，早日确诊，确诊了才有病友圈，才有医生去研究，才有药厂针对病因开发药物、酶替代疗法、基因编辑疗法等，有确诊病因的患者群体才能推动疾病治疗的进展。
很多患者家长说罕见病是疑难杂症，很多都治不了，没必要检查，检查出来没治疗方法也没用，可是患者都不去确诊，就会导致这类疾病无法被攻克，没确诊的患者只能按自闭症、脑瘫、癫痫、精神分裂症、抑郁症等精神异常病症来确诊，所有的治疗都是对症状治疗，而不是对疾病的规范治疗，没患者群体就没药厂研发。
有没有治疗方法不是取决患者得了什么病，也不是取决医生医术高明，而是取决于这个疾病的患者群体人数多不多，这个群体的亲属愿不愿意去研发去推动，在国外很多罕见病的治疗是家长推动的，家长去呼吁，去募集资金，组织医生医药机构去研发，所以这类罕见病才有未来。
所以说患者是灯塔！因此罕见病并不罕见，而是很多患者群体没得到病因确诊！希望未来更多的患者能确诊，目前对于没确诊的患者，建议做好患者营养、运动管理，等待医疗进步的那天，不要乱花钱，因为将来要花钱的地方很多！
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往期合集：
遗传代谢诊断检测：血尿串联质谱、血气、乳酸、血氨、肝肾功能等
自闭症、脑瘫、癫痫、精神异常、抑郁症、智力障碍等神经异常疾病
END
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