安徽高院：关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见1

安徽省高级人民法院

关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见

皖高法〔2011〕431号

为妥善处理医患关系，正确审理医疗纠纷案件，平等保护患者、医疗机构和医务人员的合法权益，促进医学科学的进步和医药卫生事业的发展，依据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国合同法》及相关法律、法规、司法解释的规定，结合我省实际，制定本意见。

第一章     立案受理

第一条 本《意见》所称医疗纠纷，是指医患双方就医疗机构的诊疗行为产生争议而引发的医疗损害责任纠纷和医疗服务合同纠纷。

下列行为为非诊疗行为：

（一）与诊疗行为无关的医疗设施有瑕疵导致患者损害的行为；

（二）与诊疗行为无关的医疗机构管理有瑕疵导致患者损害行为；

（三）医务人员非因履行医疗职务行为导致患者损害的行为；

（四）非法行医行为；

（五）其他与诊疗行为无关导致医患双方或一方损害的行为。对于非诊疗行为所产生的损害赔偿，适用法律关于人身损害赔偿的一般规定。

第二条 患者因诊疗行为而遭受损害，患者主张侵权损害责任赔偿的，案由为“医疗损害责任纠纷”     ；患者主张违约责任赔偿的，案由为“医疗服务合同纠纷”患者对侵权责任之诉或违约责任之诉未作出明确选择的，人民法院应当向患者释明并要求患者作出明确选择。

第三条 在患者以医疗损害责任纠纷起诉的案件中，医疗机构以终止医疗服务合同提起反诉的，告知医疗机构另行起诉，但医疗机构要求患者偿还拖欠的医疗费的，人民法院可合并审理。

第四条 因国家计划的预防接种异常反应或计划生育并发症与医疗机构产生的纠纷，按照有关法律法规的规定处理，不属于人民法院民事案件受理范围。

第二章  当事人

第五条 因诊疗行为受到损害，依法向人民法院提起诉讼的患者，为医疗纠纷的原告。患者死亡，其近亲属为原告。

患者死亡的，请求扶养费的原告是患者生前依法应当承担扶养义务的未成年人或者没有劳动能力又没有生活来源的成年近亲属。

第六条     患者起诉的，下列情形中区别情况确定被告：

（一）医疗机构有执业许可证和法人资格的，该医疗机构为被告；

（二）国家机关、企、事业单位设立为内部职工服务的门诊部、卫生所     （室），虽领有医疗机构执业许可证，但不具备法人资格的，以设立单位为被告；

（三）依法设立的不具备法人资格的个体、私营诊所，以医疗机构执业许可证或医生执业资质证上载明的单位或个人为被告；

（四）个人与农村集体经济组织签订承包合同以村卫生所（室）的名义行医的，或者有证据证明农村集体经济组织对个人以村卫生所（室）的名义行医的行为知悉并未做反对表示的，以发包的农村集体经济组织和个人为共同被告；

（五）医疗机构外请专家进行医疗活动产生的医疗纠纷，以邀请医疗机构为被告。

（六）医疗机构将内设科室承包给个人的，以医疗机构为被告。

第七条     患者在两个以上医疗机构就诊，以就诊的各医疗机构为共同被告的，应予准许。患者仅以部分医疗机构为被告的，人民法院可以依当事人的申请追加患者就诊的其他医疗机构为共同被告。为查明事实需要，人民法院也可以依职权追加患者就诊的其他医疗机构为第三人。

第八条     因医疗产品缺陷或者输入不合格血液导致患者损害的，患者将医疗机构和医疗产品的生产者或血液提供机构作为共同被告起诉的，人民法院应予准许。

第三章     举证责任

第九条     医疗损害责任纠纷案件，患者应当举证证明双方之间存在医疗关系并发生医疗损害事实和损害后果。患者还应当提供医疗机构的医疗行为有过错的证据；医疗机构主张其医疗行为与损害后果之间不存在因果关系的，应提供相应证据证明。

医疗损害责任纠纷案件，医疗机构应当对《侵权责任法》第六十条规定的免责事由承担举证责任。

医疗产品损害责任纠纷案件，由患者对医疗产品缺陷及损害事实负担举证责任。

第十条     患者就医后死亡，医患双方对死因有异议，医疗机构已书面告知患者一方进行尸检，如因患者一方的原因未行尸检，导致无法认定医疗行为有无过错或过错与损害结果之间是否存在因果关系的，患者一方应承担不利的诉讼后果。如因医疗机构未书面告知而导致未行尸检的，由医疗机构承担不利的诉讼后果。

第十一条     患者根据医疗服务合同请求医疗机构承担违约责任的，应举证证明下列事实：

（一）双方存在医疗服务合同关系；

（二）医疗机构违反医疗服务合同约定的；

（三）患者的损害与医疗机构的违约行为之间存在因果关系。医疗机构应就其提出抗辩的事由或事实承担举证责任。

第十二条     医疗损害责任纠纷案件，当事人应当向人民法院提供由其保存的涉案病历资料。

患者一方在诉讼中对经治医师的执业资格有异议，有权要求医疗机构提供该医务人员的执业资质证书。

第十三条     患者提供证据证明医疗机构存在《侵权责任法》第五十八条第     （一）、（三）项情形的，即应推定医疗机构有过错。医疗机构无正当理由拒不提供由其保管的与治疗有关的病历资料，应视为《侵权责任法》第五十八条第（二）项规定的情形。

第十四条     当事人对由对方保存的病历资料等证据材料的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议内容，并说明理由。当事人提出合理质疑的，由保存资料的一方承担举证责任。

第十五条     发生医疗纠纷时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录、检验资料等病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封，并应由双方签字确认。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。医患双方均可以作为证据提供。

有证据证明，一方当事人无正当理由拒不同意、不配合共同封存或启封病历资料、现场实物等证据材料的，应承担相应不利的诉讼后果。

第十六条     医疗机构应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等必要情况，通常应以书面方式告知患者、患者的近亲属或被患者明确授权的人。因抢救生命垂危的患者等情况紧急的也可采用口头告知方式。

医疗机构负有下列告知义务的履行情况举证责任：

（一）对患者实施手术的；

（二）对患者施行特殊检查或特殊治疗的（参照《医疗机构管理条例实施细则》第88条规定）；

（三）存在多种治疗方案且有较大风险的；

（四）有转诊必要的；

（五）对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊断、治疗活动的。医疗机构未能举证证明的，应当认定其违反告知义务，但医疗机构能够举证证明，确因抢救生命垂危的患者等紧急情况无法告知的不承担相应的赔偿责任。

第四章     医疗鉴定

第十七条     因涉及医疗专业性问题，人民法院可以根据当事人的申请或依职权决定进行医疗鉴定。人民法院委托鉴定应当按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》及国家有关部门的规定组织鉴定。

第十八条     医疗鉴定包括医疗事故技术鉴定和医疗过错鉴定，统称医疗损害鉴定。医疗事故技术鉴定应当委托医学会进行鉴定。医疗过错鉴定，可以委托医学会或具有相应资质的司法鉴定机构进行。

当事人应当配合鉴定，无正当理由拒不配合的，应承担相应不利的诉讼后果。委托医学会进行首次医疗过错鉴定的，由双方当事人选择省内市级医学会组织进行鉴定。双方当事人不能达成一致的，由人民法院组织当事人在市级医学会中随机抽取。

如案件疑难复杂、在本地区有重大影响的或重新鉴定的，经人民法院决定由省医学会组织鉴定，亦可由外省医学会或中华医学会组织鉴定。

第十九条     进行医疗损害鉴定，人民法院应当组织双方当事人对病历资料和其他鉴定材料进行质证，未经质证的材料不能作为鉴定依据。

第二十条     当事人对病历资料及其他鉴定所需证据材料的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议的具体内容和理由。由人民法院先行组织双方当事人质证，经过质证仍不能达成一致的，人民法院经审查认为异议成立的，应当委托文书鉴定。

第二十一条     人民法院对病历资料存在不符合《病历书写基本规范》的修改、遗漏等瑕疵时，应通过咨询专家（必要时可采取听证的方式     ）、委托文书检验等方式来认定瑕疵病历对鉴定是否有实质性影响。如不存在实质性影响的，应继续进行鉴定；如存在实质性影响的，则应终止鉴定，由造成瑕疵的一方承担对此不利的诉讼后果。

制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应不利的诉讼后果。当事人遗失、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致医疗行为与损害结果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的诉讼后果。

第二十二条  人民法院委托进行医疗损害鉴定，应要求鉴定机构在鉴定结论中对涉案医疗行为有无过错、医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小，一并作出明确鉴定结论；经鉴定医疗行为有过错、患者又构成伤残的，应同时作出伤残等级鉴定结论，并依照《医疗事故分级标准（试行）》所确定的标准评定伤残等级。

第二十三条 依当事人一方申请委托鉴定的，鉴定费一般由该申请人预交；人民法院依职权决定委托鉴定的，鉴定费由双方当事人预交。

第二十四条 鉴定过程中，鉴定机构认为需要向双方当事人和其他相关单位或个人进行调查取证的，应当告知人民法院，由人民法院组织进行。人民法院需要鉴定机构派员协助调查取证时，鉴定机构应当指派专家或相关人员协助。

第二十五条 当事人对鉴定结论持有异议的，鉴定人应当出庭接受当事人质询，鉴定人确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可以书面答复当事人的质询。鉴定人无正当理由拒不出庭且拒作书面答复，或结合质询、答复仍不能排除对鉴定结论的合理怀疑的，人民法院对鉴定结论可不予采信。

对鉴定结论，当事人可以申请具有专门知识的人员进行辅助质证，包括对鉴定人进行询问等。

第二十六条 当事人对医疗损害鉴定结论不服申请重新鉴定的，人民法院应依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，审查决定是否予以准许。对于有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、补充说明、重新质证、补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。

第二十七条 鉴定机构作出的鉴定结论应当清楚明确。鉴定结论在过错、因果关系和过错程度认定上模棱两可，结论不明确的，应要求鉴定机构补充说明或补充鉴定。鉴定机构拒绝补充或补充说明后鉴定结论仍不明确的，鉴定结论不予采信。

第二十八条 因药品、医用设备、医疗器械是否存在质量缺陷，需要鉴定的，人民法院应委托有相应资质的机构进行医疗用（产）品质量的鉴定。

第五章     赔偿责任

第二十九条 医疗机构在诊疗活动中应尽到与当时的医疗技术水平相应的注意义务，未尽到该注意义务造成患者损害的，应认定医疗机构有过错。

认定医疗机构有无违反注意义务，应主要依据法律法规、规章和诊疗护理规范所规定的义务，并适当考虑医疗机构的资质、水平。

第三十条 人民法院确定医疗损害赔偿责任，应根据医疗损害后果、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系，并结合患者个体差异等因素进行确定。

鉴定结论认定医疗机构应承担主要责任或次要责任的，人民法院应按下列情形确定医疗机构承担责任比例：主要责任承担的责任比例通常在90%至60%之间；次要责任承担的责任比例通常在40%至10%之间。

患者在诉讼中放弃对部分医疗机构的诉讼请求的，其他医疗机构对被放弃诉讼请求的医疗机构应当承担的赔偿份额不承担责任。责任范围难以确定的，推定各医疗机构承担同等责任。人民法院应当将放弃诉讼请求的法律后果告知患者。

第三十一条 医疗服务合同纠纷案件，当事人对于违约责任有明确约定的，从其约定；当事人未明确约定违约责任的，可依照《中华人民共和国民法通则》 、《中华人民共和国合同法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定确定医疗机构的相应责任。

第三十二条 医疗机构违反告知义务，给患者造成人身损害的，应承担相应的赔偿责任。医疗机构未尽告知义务，未给患者的身体组织造成损害，但严重损害患者知情同意权，造成精神痛苦，

患者要求精神损害赔偿的，应根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定，应确定医疗机构适当承担精神损害赔偿责任。

第三十三条 人民法院审理医疗损害赔偿案件，进行医疗事故技术鉴定的，其赔偿范围和标准应按照《侵权责任法》和相关司法解释的规定予以确定。

人民法院适用《侵权责任法》审理医疗纠纷案件，如受害人有被扶养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，计算出被扶养人生活费的具体数额，再与残疾赔偿金或死亡赔偿金的数额相累加，以残疾赔偿金或死亡赔偿金的名义作出裁判，被扶养人生活费在判决中不再列出。

第三十四条 医疗机构与患者已达成调解协议或在第三方主持下达成调解协议的，患者以同一事由又起诉至人民法院，应依照《最高人民法院关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定》处理。

第六章     附  则

第三十五条 本意见自下发之日起施行。本院皖高法〔2004〕11号《关于审理医疗纠纷民事案件的若干意见（试行）》同时废止。

本意见与法律、法规、司法解释的规定不一致的，从其规定。