女性没有不疼的选择

与意外妊娠和人流带来的伤害相比，带节育环、取节育环的痛苦显得微不足道。

上世纪80年代末的一项全国生育节育抽样调查显示，87%的节育措施都用在了妇女身上，放置宫内节育器（俗称“上环”）的比例达到41.4%。

2021年，我的母亲取掉了在子宫内26年的节育环。我从那时开始了解这项技术，对我来说，它是一项压迫女性的技术，一项恶的技术，同时也是留在过去的技术。作为下一代年轻的女性，我认为我们理应有更好的选择：控制自己的性、生育、健康，选择更好的避孕方法，远离不必要承受的疼痛。我们拥有身体自主权，我坚信着这一点。

最近几个月，我访谈了家庭中的女性：外婆，母亲，和表姐，她们分别是81岁，52岁，34岁；还有一位刚取出节育环的50岁女性、两位妇科医生。我的观点和信心逐渐坍塌。节育环并不是一个全然恶的技术，相反，在某种程度上，它是最好的。依然有诸多年轻的女性，譬如我的姐姐，主动选择使用节育环，因为它长期，有效，不必依赖于丈夫的许可或同意。

这些女性，我见过她们的身体：外婆胸部、肚子溢出的赘肉和淌下的皱纹，母亲小腹的褶皱，姐姐两道剖腹产的刀口。我自认为熟悉她们的伤痕。这种“熟悉”在她们的讲述中破裂，当我们谈论起子宫，月经，阴道，流产，性生活，当我听她们讲述赤裸又隐晦的身体的历史，我发现我从未真正了解她们。

同样的伤害总是重复发生在一代代女性身上。在我不知晓的身体故事里，藏着身为女人的所有真相：避孕从来都不是一种中性的技术。女性，是人类性生活所带来生育风险的最终承担者。

取环

等待在妇产科候诊区的大致有三类人：年轻的夫妻，带着女儿的母亲，或像李俪芳这样独自一人的中年女性。没有中年男人。犹豫了近一年后，50岁的李俪芳决定取掉身体里的节育环。

2023年12月27日上午8点50分，李俪芳带着取环手术缴费单来到市人民医院的妇科诊室4。诊室4在妇产科走廊最深处，紧挨着手术区。门旁标牌有两行字：计划生育门诊，PAC咨询室（Post-Abortion Care的缩写，意为流产后关爱）。

来到诊室4的女人都即将面临手术：流产或带节育环、取节育环。桌面摞着厚厚一沓人工流产知情同意书，以及小部分带、取节育器手术的知情同意书。

“什么时候带的环？”医生问，低头填写手术同意书。

李俪芳已经忘记了确切的时间，她自顾自计算，“我们单位是孩子4个月后上环。孩子生日是97年7月，就是97年12月带的。”

医生提问短而快，“月经多长时间来一次？”

“每个月都基本正常，4到5天。上次还是上个月10号左右。”她没来得及展开。从去年到今年，来月经前她总觉得腰酸，小腹下坠。近两三个月，月经总是不正常。周期是乱的，不按时来，有的月份没有，有的月份则十几天淅淅沥沥地总完不了。以往月经3、4天就能结束，今年，正常来月经的月份，月经都会推延到6、7天。

“生过几个孩子？流过产吗？”

“一个”。她回答完第一个问题，用拖长的“嗯”逃避第二个问题，又嗫嚅着陷入了对模糊时间的回忆，“流过……一次。”

“没事。26年前带的环。”医生看出了她的难堪，用同样短而快的体恤打断她。

开着门的诊室这时走进一个年轻女孩，手里拿着单子。医生目光穿过李俪芳问她，“药流还是人流？”女孩回答，“药流。大概多少钱呢？”站在房里的护士回复她一个数字。这时又进来另一个30岁左右的女人，她径直对医生说，“我是做试管的。刚做了TCT。”“hpv有问题吗？”医生问，“你月经什么阶段了？”

问题在三个女人之间跳跃，医生的视线落在谁身上谁便回答问题。护士在一旁大声补充着是否需要吃饭，什么时候办住院手续等细节。两分钟后，问诊室又只剩李俪芳一人。“进吧进吧。垫个卫生巾，咱们现在就取。”医生催促着起身，把填写完信息的纸挪给她。她没有细看，在纸右下角“同意取环”旁签上自己的名字，慌忙脱掉羽绒服跟上医生。出门，手术室就在右手边，冷白的灯光透出门缝。她换上门外鞋架上的的拖鞋，8点54分，李俪芳进入手术室。

手术室大概三、四十平米，陈列很简单，两个置物架，两张用蓝色帘子隔开的手术床，很多扇窗户，房间显得空旷。一张手术床中间铺着一片一次性垫子，床两侧是两个向内凹陷的腿架。李俪芳脱掉右腿层层叠叠的裤子，仰卧躺在妇科检查床上，两腿张开，大腿分别放置在左右腿架上。医生站在她两腿中间，把床升高到适合手术的位置。

李俪芳仰躺着，只能看到手术室白色的顶。器械很凉，正夹着棉球消毒，同样凉的器械进入了阴道，又深入肚子。她感到下腹一下一下地抽紧，有东西正拧着自己，像钉子正楔进木头。腹部被拉扯着，拽着向下坠，“和最痛的那种痛经一样。”

医生戴着口罩，闷闷的声音从那头传来，她一边手术，一边和李俪芳闲聊，问她工作单位在哪里，又跟她讲自己生了两个孩子。医生絮絮地说，我同情咱们妇女，还得遭这种罪，生了孩子得上环，等快绝经的时候还得取，还得再疼一次。

“我知道咱们妇女取环疼，我尽量轻点，慢点，我们说着话，分散你的注意力。”医生话没有停，手上的动作继续，细的取环钩在宫腔里转了4、5圈，有东西被带出来了。

9分钟后，李俪芳和医生出来了。医生大步走来，露出笑容，“粘得不算太厉害。”李俪芳落在医生后面，步子迈得很小，走路姿势有些不自然，抿着嘴，脸看起来又冷又白。她扯出笑，弧度很小，语气却很轻快，她伸展食指和拇指比着尺寸，“是一个那么小的圆环”。又张开两个手掌，比量着比肩还宽的长度，“拉出来却那么老长。”

“两条细长细长的弹簧，压得很瓷实，做成一个圆的。就像电池后面的弹簧。特精细。当时带的时候都没注意。”

这是她时隔26年再次看到身体里的节育环，很亮，是金属的颜色，像不锈钢。她闪出第一个念头，“子宫里那样潮湿，这环20多年竟然没有生锈”。节育环上勾着血丝和肉，医生告诉她这是节育环粘连着带出的子宫内膜。她坐在手术床上，医生拿着环，两手捏着两端，一拽，环被拉展变成了两条线，“你看，就跟弹簧一样”。医生松手，环被丢进了手术床边的垃圾桶。

“气球”里的铁钩和铜环

取环之前，李俪芳被要求做彩超，X射线，阴道微生物检测，十二通道心电图，血细胞分析和静脉采血，传染病检测等7项检查。阴道微生态检验报告显示她患有细菌性阴道炎，之后，她又花了一周吃消炎药，外用硝呋太尔片阴道栓剂治疗阴道炎症，才做了取环手术。

在李俪芳想象中，取环手术是个即来即取、简单的小手术。术前的各项检查，她认为是“医院的额外收入，他们也是害怕担责”。

实际上，取环手术是有风险的。我们访谈了某市三甲医院妇产科的两位医生，她们解释了具体的手术风险和检查的必要性——

取环的女性年龄大多在50岁上下，手术常伴有内脏牵扯的疼痛，如果患者患有心脏病，在术中可能引起类似于人流综合症的症状：血压下降，心率加快，大汗淋漓，严重者会出现昏厥甚至猝死等情况。

据人民政协网，中国妇女平均带环时间为20.96年，最长高达40余年。很多女性已经忘记自己身体里佩戴的节育器是什么形状。因此操作医生需要通过X光，确认环的形状以及是否完整。比如“吉妮环”，由6节铜套组成，串在一根聚丙烯非生物缝线上。环在佩戴过程中可能意外脱落，如果拍片子看出环只剩两节铜套，医生在取环时也要确认拿出来两截。

另外，在子宫内放置超过二、三十年的节育环，有很大可能在宫腔里发生嵌顿——指节育环体嵌入子宫肌壁，通俗地说，就是环长到了肉里。一旦发生嵌顿，取出就变得困难，并且可能出现大出血等危险状况。

最严重的风险是节育环可能出现异位，穿透子宫壁进入腹腔，扎破结肠、膀胱等器官，造成对其他脏器的损伤。妇产科医生杨玉梅举例，有的患者没有任何腹痛的情况，做腹腔镜检查时却发现节育环已经穿透了子宫。这种情况就需要转去外科进行修补。

取环手术风险很大的原因，在于“盲取”。现代外科手术，有腔镜等医疗器械帮助医生“看见”身体内部情况，医生可以通过传输到监视器的图像实施手术，无论是在腹腔，关节，还是胸腔。可妇科的取环手术，大多却在“盲区”操作——医生在术中看不到子宫内部的情况，可用的只有手，器械，经验铺就的感觉。

“你可以想象拳头大小的子宫是一个气球，气球壁可能薄，可能厚。这个气球里有一个金属的环，你看不到气球里的情况，要用钩子把这个环钩出来，还要保证不能刺破气球。”另一个医生用比喻形容。

杨玉梅用同样盲取的妇科人流手术做对比，“人流是拿刮勺进去刮孩子，节育环是弄个钩子进去，把环给掏出来。”在医生们看来，人流手术相对简单，只是把妊娠囊吸出来，取环手术则有很大的不可预知性，医生无法确定环在子宫内的状态。

X线影像里，李俪芳身体里的圆形节育环清晰可见。

用尖利的器械从“气球”里取环，首先要确定“气球”在腹部的位置。消毒后，医生会戴上无菌手套，一手的一指或者两指放入阴道，另一手在腹部配合按压，将子宫夹在两手之间移动，确定子宫的位置是前位、平位，还是后位。

然后是丈量“气球”的大小。用窥阴器撑开阴道，暴露宫颈，消毒阴道和宫颈外口。用宫颈钳夹住宫颈前唇，同时伸入探针，探测宫腔的深度。此时医生的手要轻柔，缓慢，以防器械刺破子宫壁造成穿孔。

探针到底后，根据探针上的刻度，可以测量宫底到宫颈外口的距离。成年女性的子宫一般长7到8厘米，小的只有6.5厘米，子宫壁厚度为2到3厘米。手术在方寸之间进行。

此后，医生继续用探针在宫内感受节育环附着的位置。幸运的话，医生会听见探针触碰节育环发出的金属摩擦声，但多数情况，医生只能感觉触碰到东西。然后再伸入取环钩。取环钩细长，末端有尖钩，取环钩至少要在子宫内钩两三下才能钩到环，如果环和子宫黏膜层有粘连，则需要更久。勾住节育环后，缓慢稳定地向外牵拉。宫颈口是最窄的位置，要边旋转边退出，使尖钩落入内口而不会刮破“气球”。

器械的批次与人的批次

世界卫生组织的数据显示，全世界佩戴节育环的女性有三分之二在中国。1982年，节育环进入中国普通家庭，据中国卫生健康统计年鉴，从1980到2014年，三十余年间，3.24亿中国女性安装了节育环，至2020年，中国共实施放环术3.69亿次。

节育环的全称是宫颈内节育器（IUD，intrauterine device），是为阻断精子，或在子宫内创造一个不利于胚胎植入的环境而设计的。其根本原理是利用人体排异反应，刺激子宫内膜产生炎症，使宫腔环境变化，阻碍卵子受精及受精卵着床，起到避孕作用。

1929年，德国医生格拉芬伯格（Gräfenberg）公开了第一个现代宫内节育器“格拉芬伯格环”，将绕有银线的蚕丝圈放入人体子宫内避孕。20世纪60年代，节育环的材质以不锈钢等金属为主。在我国，节育环也于此时开始被推广。最开始放置于子宫中起到避孕作用的，并不是现在所说的T型的“宫内节育器”，而是一种“不锈钢圆环”。这也是“上环”一词的由来。这种不锈钢圆环的脱落和避孕失败率普遍在 10% 以上，在避孕效率更强的含铜活性宫内节育器出现后便逐渐被取代，直到1993年，完全停止生产和使用。

女人们对身体里的节育环知之甚少。在取环之前，李俪芳猜测环的材质是塑料，因为“阴道子宫里都是潮湿的，是金属的生锈了怎么办？”

带环的记忆也同样模糊。2017年退休前，她在一家国企工厂上班。单位不允许生二胎，是每个人都知道的事。厂里有自己的医院和计生部门，每年组织员工体检时，医生会给生育后的女性上环。每个女性都配有专门的节育本，妇科体检后，医院会在本子上填写“有环”或者“无环”，无环的要标注采取什么避孕措施。

“那会人都自觉，不用单位提醒，四个月后就自己上环了。”产假有4个月，带节育环后可以延长两个月，她就是为了这个主动上环的——4个月的孩子还太小，6个月大的孩子让别人帮衬着照顾她更放心。她唯一能记得的是环的形状，圆形，因为同时期生育的女性带的都是圆环。

女人们回忆起自己身体里的物件，用了相同的量词：“批”。同一年龄段、同一时间生育的女人是同一批，也会被选择相同的避孕方法。李俪芳说，“我们那一批都是圆环”。52岁的瑾绒说，“我们那一批都是埋管（皮埋）……后来发现效果不好，才都带的环。”

除了带环，同时期常用的长效避孕节育措施还有皮埋和结扎。

皮埋，是皮下埋植避孕法的简称，将含孕激素的埋植剂放在女性手臂皮下组织中，向人体缓慢释放孕激素，以停止排卵、使宫颈粘液变稠阻碍精子的方式实现避孕，有效期可达3-5年。

结扎手术，绝大多数是针对女性的输卵管结扎术。受访女性都记得一句话，“一胎上环，二胎结扎”：生育一个子女后放环，生育第二个子女后，女性必须结扎。手术时会在下腹部切一个小口，将输卵管的峡部切断，捆扎或上银夹，使精子与卵子不能相遇，而达到绝育的目的。

瑾绒左上臂内侧，有两道平行的、约4厘米长的伤痕，是曾经做过皮埋手术的印记。1995年9月，她坐在丈夫摩托车的后座，从村里赶到县城做皮埋手术。

“怎么确定哪个女性需要做避孕手术呢？”我问。

她笑我的幼稚，“就像做核酸一样。”村里的工作人员会到家家户户核实，再把生育后的女性名单报到县里，组织一天时间叫女人们去做手术。有两种选择，一种做结扎，另一种做皮埋。她选择了皮埋。

手术室就是一间办公室，一张桌子，一把椅子，轮到了便进去坐在椅子上。工作人员穿着白大褂，戴着口罩，机械地重复着给女人们打针的动作：袖子抹起，在左上臂划开一个切口，两根像柴火棒一样的东西，“通过针啪地一下注射到你身体里。”没有痛感，没有缠绷带，没有术后叮嘱。瑾绒对这种避孕方式厌恶，觉得自己“像猪一样，排着队往身体里放一个东西。”但人人都是这样，“人也是被驯化的。”

做了皮埋之后，她经历了持续的非经期出血，血量不大，但不停。卫生巾在农村是奢侈品，她每天都得垫着卫生纸，遭三十天都来月经的罪。这样的情况持续了两个月，她找医生取出了皮肤下的埋植剂。与瑾绒“同一批”的女人大多有同样的症状。后来，因皮埋有期限，需到期更换，且部分人会出现不规律地突破性出血，月经延长等后续影响，持续问诊概率高，皮埋因此未能被普及。

同一时期，放置时间更长、成本更小、避孕效率同样高的节育环，尤其是铜制节育环，则成为当时节育的首选。但与皮埋一样，节育环也非人人适用，除宫颈形态可导致脱环，不匹配等，同样可能引起妇科炎症增多、经期延长、血量增多，或痛经加剧等症状。

李俪芳和瑾绒佩戴的都是圆环，除此之外，节育环的形状还有T形、花形、Y形等。曾出现在艺术展览里节育环奇形怪状的样子，大多是为了防止脱落，或增加自行取出的难度而被改造的。

选择上环的年轻一代女性

瑾绒是我的母亲。我在她52岁这一年才知道她曾经做过皮埋。幼年时我喜欢抱着她的手臂睡觉，我的手指记得她左上臂两道凸起的痕迹，却从未问过她伤痕的由来。1995年9月，我出生3个月后，她做了皮埋手术。1995年11月，取出埋植剂后，她意外怀孕，又在三个月之内做了人工流产。术后，她带上节育环。此后的20余年，她饱受妇科炎症的侵扰，直到2021年取出节育环。

这些都是我不知道的事。我的提问磕磕绊绊。她怎么去医院做的人流，是哪种手术，痛吗，是怎样的心情，这些话我都没有问出口。“去流产的时候有人陪你吗？”我问她。她坐在桌子那一头，低头来回擦拭着已经很干净的桌面，“哪有人管，什么都得靠自己。”

除了皮埋手术时有丈夫陪同，流产，带环，取环，她都是一个人。她对我说起取环的痛：不是刀割的疼，是掏内脏的疼。“度秒如年”，她回忆时咬紧牙齿，“被牵，扯，拽的感觉。血管和骨头都在跳动。”取环手术并不顺利，疼痛一阵一阵，医生却一直没有钩到环，直到她脸上血色褪尽，觉得再也坚持不住，医生赶忙叫了主任医师寻求帮助，这才终于取出环。

她说起这具身体的故事，眉毛从未舒展。我不再追问，心被攥紧，带着愤怒和恨意。我是在母亲对疼痛的讲述中认识节育环的：一个全然恶的、压迫女性的技术，这个金属物件置入母亲的子宫长达26年，以异物侵入的暴力方式，与疼痛，强制，妇科炎症，和子宫疾病等词语相连。

随着访谈的深入，我却越来越困惑。为母亲带上节育环的，并不是想象中县里的工作人员，而是她的母亲、我的外婆明珍。如果带环注定经历炎症和疼痛，一个母亲为什么会主动给女儿上环呢？

明珍生于1943年，曾是农村保健站的一名医生，负责妇幼保健，主要工作是接生、流产，以及上环、取环。她帮女儿上环，因为“带着环少受些罪，万一意外怀孕，流产更遭罪。”与节育环的副作用相比，更痛的是意外妊娠。在保健站工作的40余年里，村里的女人意外妊娠，会先来保健站找明珍。保健站做流产手术用的是“负压抽取法”，先扩宫，把玻璃瓶瓶口烧热，点上火，把瓶口对着宫腔，通过负压将子宫内的胚胎组织吸出来。

“很残忍的”，她不忍回忆。看我沉默，她安慰我，“现在都知道保护妇女了，这边性生活结束，立刻把药吃上，就不会受孕了。避孕的办法多了，妇女就少受很多罪。”

女性总在承受性生活带来的生育风险。避孕的，忍受着避孕措施带来的疼痛，不避孕的，承受着流产的后果。

明珍不知道，同样的伤害总是重复发生在不同世代的女性身上。我的表姐王霓34岁，怀孕过4次，生下两个孩子，经历一次人工流产，一次自然流产。在带上节育环之前，她平均每6个月怀孕一次。

第一次流产是2012年3月，她23岁，刚大学毕业，在厦门参加工作，和刚认识不久的男友意外怀孕。

他们交往时间太短，还未了解彼此，更重要的，家庭教育告诉她“绝不能未婚先孕”，这是一件“丑事”。唯一的选择是把孩子打掉。第一次人流，她心里有很大负担，害怕做人流影响未来的生育——她认识一个同龄朋友，人工流产后导致习惯性流产。同时她又忍不住自我责备，觉得对不起爸妈，“父母的脸面怎么办”。她和男友在网络上查资料，看到网络上帖子都说“公立医院服务没有私立医院好”，便决定去一家莆田系私立医院做人流。

第一天建档打消炎药，第二天继续消炎，第三天上手术台。她选择了无痛人流，花费3000多块。打过麻醉后便毫无知觉了。等被叫醒时，医生告诉她，“好了，穿上裤子”。护士塞给她一个发热的毯子，等她头脑清醒后就离开了。

流产后，她和男友结婚。半年后，她怀孕，10月怀胎后剖腹产生下第一个孩子。

2015年，王霓第三次怀孕。2月份的一天晚上，她被疼痛惊醒，冷汗一层接着一层，下腹部沉重地往下坠，阴道开始出血。她疼得蜷缩起来，觉得更痛，换了个姿势坐着，腹痛有些缓解，出血却更多了。丈夫也醒过来，慌张地问她怎么办。凌晨两点去医院只能看急诊，加上疼得动不了，她决定熬到天亮再去医院。她披着衣服，缩在书桌旁的椅子抱着双腿，坐着等待天亮。一整晚，她感到腹部有东西“慢慢地，一点一点剥离着往下掉”。前几个小时，她还能自己走去卫生间替换卫生巾。换了两次后，她连走路的力气也没有了。

早上7点天刚亮，她联系好医院的医生，准备穿衣服出发，刚站起来，就感觉到有东西从下腹掉出来，去厕所脱下裤子，看到一片一片暗红色很厚的血片，一下蹲，“又哗啦啦地往下掉”。她换了条黑色裤子，换上新的卫生巾。等丈夫开车去医院，从停车场走到门诊，一摸，裤子已经被血濡湿了。

阵发性腹痛还是不间断地袭来，女医生陪着她在厕所换产妇用的纸尿裤，跟她讲自己曾经流产做刮宫手术的经历，“还是得刮宫手术，不然有残片淤血留在肚子里不好。”

她没有其他的选择。刮宫手术后，一团肉被放在托盘上，“你看，这是胎芽”。她看了一眼孕6周的胚芽，被生理的疼攥着无法思考，并不感到伤心。或者说，她早就被伤心囿困在更早之前。自然流产的前几周，她在公婆家住着，婆婆天天煲汤，红参汤，鸡汤，都是据说能固胎安胎的东西。她坐在沙发上淌眼泪淌一整天。可能是因为孕期雌激素水平上升造成的情绪敏感，也有可能是身为母亲的预感，她总觉得自己要失去这个孩子。公公并不明白女性做母亲的感受，看她哭，他说了句，“哭什么哭”。

2016年5月，王霓的第二个孩子出生，10月份恢复月经。恢复月经后4个月，2017年的正月，她前往医院带了节育环。她认为这是最好的选择，带上节育环后，她终于有了掌控身体的安全感：她再也不会意外妊娠，也不会再流产了。

早在怀第二个孩子时，王霓就开始在小红书和百度上搜索不同的避孕方式。带环前，她的避孕方式主要是被外婆明珍视为“进步”的事后紧急避孕药。“为什么不戴避孕套？”我很愤怒，想质问那个男人。“男的会吗？会每次都带吗？”她反问我。紧急避孕药副作用很明显，即时反应是恶心，大约一周后会出现撤退性出血，长期则会因激素水平改变引发月经紊乱，“那几年，打胎加喝药，身体特别不好，月经全是乱的”。

她咨询服用短效避孕药优思明的朋友，朋友反馈会出现情绪低落和抑郁症状。王霓生育后患有甲减，担忧可能的副作用加重情绪问题，且短效避孕药需要在一个月的21天中连续每日同一时间服用，她怕漏服影响避孕，便找寻更长效、便捷的避孕法。最终，她选择了节育环。

“如果真的能普及男的结扎就好了”，她对我说。她不是没有提议过让丈夫去结扎，“不可能”，他回复。与多数男性相似，他认为节育是女人的事情，避孕措施也应该是针对女性的，王霓猜测他的想法是，“一个节育环就能办到的事情，为什么要他去做结扎？”

王霓明白生育的风险不应只由女性承担，要求每个月只有6天可能怀孕的女性，替每天都可能使女性怀孕的男性承担避孕责任，这本身已是性别歧视。

“但太难了。是男的都不会结扎，更何况福建男人。”王霓不得不屈服，“他背后是整个家族和文化”。在父权文化影响下，男性结扎被等同于阉割，多数人认为此举会影响男性气质。即使在上世纪80年代到90年代，平均每年男性输精管结扎在总避孕手术中所占比也不足3%。

从医40年，杨玉梅从没有遇到过男性来结扎。但她认为应该推广男性结扎。男性输精管结扎通常在阴囊后内侧部位进行开刀手术，输精管位置较表浅，容易进行手术，相比需要进入腹腔的女性输卵管结扎，创伤更小，且有生育需求进行输精管复通时，操作也相对简单。“但在现在剖腹产率高，多数都是女性在生育后顺便做结扎。专门选择结扎这种避孕方式的人很少。”

女性的疼痛与耻感

带环26年，李俪芳“什么感觉也没有”，没有感觉，便意识不到环的存在。去年，与她同龄的邻居取了环，手术时节育环发生嵌顿，怕她遭同样的罪，邻居便一直劝说她趁早取环。她这才把这件事放在心上。

李俪芳的好友杨芮曾是一家三甲医院的妇产科护士长，她对李俪芳的取环决定不以为然，“不疼不痒就不用取它。取它干啥！” 2018年，杨芮被查出子宫肌瘤，是“10点多公分的一个瘤子，隔着肚子都能摸到”。手术后，她整个子宫都被摘除了。被取出的还有在子宫里放置二十多年的节育环。

据中国卫生健康统计年鉴，1975年至2020年，中国共实施放环术3.69亿次，取环术仅1.17亿次。像李俪芳一样忘记节育环存在的女性不在少数。上海市计划生育技术指导所杨秀兰在调研中发现，绝经后未取环的妇女中，有超过三分之一是因为不知道需要取出，还有四分之一因为没有症状，想不到要取。

来到妇科门诊取环的女人，绝大部分是因为遭遇了身体疾病：节育器移位造成的子宫穿孔，妇科肿瘤及瘤样病变、盆腔炎、宫腺肌病等——妇科疾病的检查需要核磁共振，体内有金属在做核磁共振时可能造成内脏或大血管损伤，因而必须取出节育环。

另一部分女性，则被身体的妇科炎症提醒着节育环的存在。数据显示，2010年以来，每4位使用节育环避孕的女性中，就有1位忍受着节育环带来的副作用。但来到妇科的女人始终是少数，《中国育龄女性生殖健康研究报告2022》显示，在调查31个省市的3100多名女性中，有月经周期不规律、阴部及白带异常等妇科症状的女性占比71%，但出现妇科症状后，选择就医的女性只有57.5%。

女人总在忍痛。一位医生分享，她曾见过来医院就诊但拒绝检查的女性，“很多人对女性检查床是有恐惧心理的，来妇科是有心理障碍的。”

女性进入妇科诊室的耻感，来自于妇科检查和手术的方式。其他科室的检查可以依赖机器：彩超，CT，核磁，但妇科需要最基本的触摸。医生的手会进入阴道，检查阴道、子宫和宫颈。妇科检查和手术需要一种特殊姿势，医学上称“截石位”。患者脱掉裤子，仰卧在妇科检查床上，两腿张开，双腿分别放置在左右腿架上，充分暴露隐私位置。妇科手术常要用到的窥阴器，扩宫器等，都是侵入性器具，这也会增加女性的不安。

除了对妇科就医的恐惧，当病症关于阴道，白带，女性生殖器，便多了一层道德审判的意涵。健康是德行的证明，妇科疾病则与性和不洁相连，是堕落的证据。对年龄较大的女性来说，跨越耻感的难度更大。瑾绒曾饱受妇科炎症的侵扰，带环的这些年，隔段时间白带便有异常，分泌物很多，瘙痒难忍，包里的必备物品是卫生护垫，每天都要用，有时甚至需要用上卫生巾。

2012年，情况变得愈发严重，分泌物多到把卫生护垫都濡湿。她背负着隐形的道德压力，“特别难受，别人会不会觉得我很脏呢。只要是女人，就会有这种困扰”。她忍了两个月，就医是拖延太久的决定，她不想去大医院，觉得羞，也觉得耻，怕碰见相熟的人，便去小诊所看。

盆腔积液，盆腔炎，宫颈糜烂，宫颈纳氏囊肿，诊所里的“医生”一连串诊断了好多病，各个都令她心惊肉跳。“你怎么这么多妇科病？”她记得“医生”说了这样一句话，带着想象中的审判。

诊所里“医生”的诊断指向宫颈癌。直到被死亡的恐惧淹没，她才去公立医院挂号。说明自己在小诊所收到的诊断后，医生很生气，“别听她瞎说！你就是盆腔积液。哪个女人没有盆腔积液呢！你觉得难受了，就喝点妇科千金片。”

她买了药，一次喝6片，早晚各一次，一个疗程喝6盒。不到一个疗程，炎症消失了。她告诉办公室里的女同事，大家头一次谈论这个话题，才发现都有不同程度的妇科炎症，但选择就医的只有瑾绒一人。

困扰瑾绒多年的炎症，她为此担惊受怕，甚至陷入抑郁，我却没有任何印象。搜刮着记忆，我终于找出重叠时间里的些许端倪。那时候，家里出现各种各样新的盆，除了洗脸、洗脚、洗衣服的盆，还有专门洗袜子、洗内裤、洗隐私部位的小盆。我的和她的是分开的两套，我的通常是粉色、黄色，盆底有卡通图案，她的通常是绿色、蓝色。新的，旧的，不同用处、不同大小的盆摞起来有大腿那么高。有时洗完澡，看到她泡在盆里的内裤，我会顺手洗了。她发现时会丢下一句，“你别给我洗内裤”，却不解释更多。还有毛巾，比从前更多的毛巾，方正地叠好放在洗手池旁的柜子里。润湿的会被立即清洗晾晒在阳台。现在回想起来，她是怕炎症传染给我。

白带，阴道，炎症，子宫，月经，节育环，仿佛与女性身体经验相关的一切，都是私领域、不可对人分享的羞耻经验。女性的疼痛，也从未从私人的体验上升为公共情感。

杨玉梅60岁，在医院度过了自己的大半生，她太晓得女性被遮蔽的疼痛，“妇科的病总是不被重视。在妇科门外，没几个男人陪着，可在外科骨科科室门口，等在外面乌泱泱全是大男人！”

“最能忍痛的就是女人。”杨玉梅说。好像忍痛就是女人应该过的生活，疼痛是正常的，痛经、妇科炎症、带环的种种副作用，都是正常的。让她印象深刻的是曾有位围绝经期、50多岁的患者，在阴道出血47天后才来就诊。“怎么能遭下的。光47天连续用卫生巾，你想有多难受。”

取环手术的疼痛也是女人一直在忍受的。“尤其绝经后取，病人太遭罪。”杨玉梅说。女性绝经后，子宫开始萎缩变小，子宫口也会变紧，节育环与子宫内壁摩擦更容易发生嵌顿，取环难度增加。若绝经超过2年，宫颈组织变硬、扁平，宫颈管变窄，且易发生粘连，节育环的取出困难率达到43.9%。

最安全、舒适的取环手术方式是：无痛宫腔镜取环。前文提到的“盲取”带来的风险，也能通过用宫腔镜的方式规避。宫腔镜取环手术会在麻醉下，经阴道将宫腔镜置入宫腔，可以清楚看到宫内节育器的宫内位置，准确地移除避孕环，减轻患者的疼痛。

但在现实中，很少有问诊的女性接收到这一信息。在公立医院就诊的女性，普遍感受到的是医生问诊仓促，情绪上不耐烦，以及检查手法上的暴力。除非检查出现异常，多数医生不会向患者推荐无痛取环。

这些不好的就医体验，与医生高强度门诊量导致的问诊时间短有关。在杨玉梅曾工作的某市三甲医院，妇科共有22名医护人员，数量仅为其他科室的三分之一，年就诊量却高达5万余人，每天问诊量超过130人，每个医生每天需要完成超过30个人问诊，与每位病人的问诊的平均时间不到10分钟。2017年，发表在英国医学杂志（BMJ）的一项研究比较了67个国家基础医师的平均问诊时间，结果显示，瑞典医师的平均问诊时间为22.5分钟，位居第一，而中国医生的平均问诊时间少于5分钟。妇科医生面对高强度的门诊量，往往没有充分时间与患者沟通情况，很难关注到患者的情绪。

医院也并没有为无痛取环提供足够的条件。无痛取环需要麻醉医师和妇科医生协作。以杨玉梅所在的三甲医院为例，麻醉医师数量稀缺，难以应对数量庞大的麻醉需求。麻醉医师一般与创伤外科、骨科、危重症科合作，“基本不往妇科跑”。即使在妇科，麻醉医生与妇科医生的工作协作也只是无痛分娩。医院实施无痛取环的意愿很低。“取环是个太小的手术”，不仅是患者这样认为，医疗机构也是这样认为的。

有的选的女人，也不愿意打无痛。对要取环的妇女来说，她们生育时没有经历过无痛分娩，取环则更没有必要。李俪芳取出节育环，包括检查费用和手术费共花费377元，城镇医保报销230元。无痛取环则需花费超过1000元。如果使用宫腔镜则更贵，至少在2000元。

近些年，遇到绝经后取环的患者，杨玉梅便推荐无痛取环，“还不都是这么遭的”，“我遭一下就过去了”，女人们会这样回复她。

对农村妇女来说，取环的费用不在新农合报销覆盖的范围内，取环只能自己掏钱。即便有意识，费用也阻碍着农村女性取出身体里的节育环。据人口学家测算，仅在我国农村地区，约1/4已绝经的妇女未将节育环适时取出，时至今日，尚没有工作指标要求为绝经妇女及时安全取环。

村里有人专门为女人做避孕手术。当时，帮人取节育环是犯法的，在保健站工作时，明珍能帮忙取环的，是已经绝经了的妇女，或者做了输卵管结扎、但节育环还在肚子里的女性，以及患有妇科炎症、子宫肌瘤等疾病必须取环的女性。

农村的取环手术简陋，器械消毒要在锅里煮，或者放在酒精灯上烧，光消毒就要半个小时。明珍记得村里有好几个围绝经期的妇女，取掉一个环，探针却还能感受到子宫里仍有金属。取环钩钩出来一端，越拽越长，原是第二个环一端嵌顿了。怎么能放进去两个环呢？带的人也不清楚。有的人是带着环意外妊娠，生下孩子后又上了一个环。有的人稀里糊涂，忘记了自己带过环。“妇女不在意自己的身体。”明珍叹了口气。

被征用的女性身体

自由的幻象

第一个现代宫内节育器的发明者格拉芬伯格强调，节育环是众多避孕方法中的一种“选择”。节育环的用户能够控制自己的性，这意味着平等和性自信，是一种“新的妇女身体”。

20世纪70年代，在女权主义浪潮的影响下，宫内节育器在美国一度被当作解放女性身体，女性自主控制生育的象征，近 10%使用避孕措施的美国女性选择了宫内节育器。

但随后，由于节育环刚刚兴起，存在医生培训不佳，节育环设计漏洞，没有完备的设计测试和监督管理系统等问题，导致使用者有子宫穿孔、盆腔炎，宫外孕、永久性不孕，甚至死亡等严重问题出现。20世纪80年代，美国宫内节育器的使用量大幅下降。

1990年，最新的激素宫内节育器曼月乐环（levonorgestrel releasing intrauterine system， LNG-IUS）问世。2001 年 1 月，曼月乐环在美国市场推出。这种环有软而小巧的“T”形支架，通过在子宫局部释放微量孕激素达到避孕效果。除了避孕，曼月乐也可以缓解痛经、治疗子宫内膜异位症和子宫肌腺症，减少月经出血甚至诱发闭经等效用，产品宣传称这是“不流血的解放”。

曼月乐：由横臂，含有左炔诺孕酮激素的纵臂，尾丝组成。

在技术进步和材料改良后，美国妇产科协会（ACOG）在2005年的指南里仍明确指出，宫内节育器可以提供安全、有效、可逆长期的避孕效果。

性解放运动中，节育环被塑造为可供妇女选择的手段，60年代末的全球人口控制运动，节育环则成为控制发展中国家生育率的工具。在中国，节育环的历史可以被看作女性身体被征用的历史，生育成为集体需要，而非个人权利。上世纪80年代末的一项全国生育节育抽样调查显示，87%的节育措施都用在了妇女身上，“上环”的比例达到41.4%。

2015年10月，政府全面放开二胎，生育政策转为鼓励生育，有关部门的目标从节育变成生育，生育鼓励政策和生育宣传代替了避孕教育，作为强制避孕措施的节育环也逐渐退场，成为可供女性选择的“自由”的避孕方式。

但女性并未因此受到保护。鼓励生育政策下，避孕知识不再容易获得。女性学习避孕知识，往往是在流产后。在李俪芳取环的市人民医院，顺着妇产科门诊走廊向深处走，墙上贴着的宣传板也在变化。先是人工流产关爱流程，然后是“帮你了解人工流产”，“人工流产和重复流产的危害”。妇科走廊的尽头，则张贴着“流产后应立即有效避孕”，“各种常见避孕方法特点比较”。

从流产到避孕，妇科走廊的这条路是一代代女人重复走的路。诊室4在最深处，也叫计划生育门诊、PAC咨询室。女性靠人工流产解决意外妊娠，是最不得已的最后一步，来到诊室4的女性，也是最需要避孕知识的人群。

有时杨玉梅刚给一个女性做完人工流产，三个月后，又见面了。她既同情，又生气，“流产一次，两次，三次。一定得宣传避孕知识和带环”，她会直接告诉患者，“如果不生孩子，不要老怀孕老流产，对你不好。”

据学者顾向应和车焱在2018年发表的《人工流产和避孕大数据对生育政策放宽后我国计划生育工作的启示》，2015年，中国已婚育龄妇女避孕率高达86%，但同年人工流产数量高达1千万，约占世界总人口流产数的四分之一。其中，青少年人工流产数接近400万人，19%甚至有多次流产的经验。

与意外妊娠和人流带来的伤害相比，带节育环、取节育环的痛苦显得微不足道。“上环会出血，会穿孔，会游走，会嵌顿，各种麻烦。”杨玉梅顿了顿，“但是你没有更好的办法。总比一次一次人流的伤害少一些。”

包括节育环在内，所有现行避孕药具，在选择上都不够完善。杨玉梅比较各种避孕方式：避孕套当然好，但需要男性主动戴，有的男性在性生活进行一半时才戴套，避孕效果大大降低。埋管手术相对长效，说是20年甚至终生，但实际使用年限也就是6年。吃紧急避孕药会干扰内分泌。即便被盛誉的短效避孕药也有相当一部分女性不适用，她们无法克服因激素波动导致的不良反应。

另一方面，男性避孕药迟迟难以面世。从上世纪50年代开始，男性激素避孕药就一直是国际组织的研究课题。例如，世卫组织在印度和中国的实验室于20世纪80年代和90年代对男性避孕药进行研究，但并未成功。制药公司也不愿意投身男性避孕药，意外怀孕的风险主要是女性承担，男性避孕药在市场上的竞争力很难比得上女性避孕药，且女性避孕药利润很高，制药公司认为没有必要改变市场。2008年至2012年，一项同样是通过调节激素的思路来降低精子质量的避孕疫苗研究，因男性被试的抱怨而被叫停。

我以为是恶的技术的节育环，变成了女性能够到的“最好的”选择。说“最好”或许并不准确，它是一种无需男性配合的、女性能够自主选择的避孕方式——当女性没有办法要求男性戴套或做其他避孕措施时，她们只好带环，用节育环保护自己。

“你是因为你妈妈取环太痛苦了才做这个题目吗？”访谈的结尾，杨玉梅问我。

“在访谈前确实是这样的。”我回答。杨玉梅有一双宽厚的，属于妇科医生的大手。看着她的双手，我忍不住向她倾诉：访谈之前，节育环对我来说是一个恶的技术，过去的妇女不具备身体自主权，但今天的女性身体自主权提升不少，我以为会有更好的避孕方法。可我现在越来越困惑，节育环对女性，究竟是压迫还是解放？“我的身体，我的选择”，我们的身体在多大程度上属于我们自己，我能对自己的身体负责吗？

杨玉梅语速慢了下来，“等你结了婚或者你有了男朋友，你会觉得人生有太多不确定和做不了主，包括自己的身体。”“想想你妈妈遭的罪，你不知不觉可能又要遭一遍。”

我能明白她的意思。女性在做性健康和生育健康方面的决定时，不是只出于个人和私人的动机，而是基于其伴侣关系、家庭和社会背景。生育是一个生物事件，更是一个社会事件。在现有的婚姻、性别制度下，女性即便获得性与生殖方面的资源和知识，也很难真正自由地做出自己的生育选择，不受家庭和群体考虑的阻碍。

我想回答杨玉梅不会的，可是却开不了口。

*文中受访者均为化名

参考资料：

《避孕简史》唐娜·J. 德鲁克 商务印书馆

《“与节育环一起生活”：赛博格关系下的混合意向性与道德物化》（待发表）刘洁、刘占伟

《中国卫生健康统计年鉴2021》国家卫生健康委员会

《只有医生知道》张羽 江苏人民出版社

《为母亲们取环》新京报剥洋葱People

《International variations in primary care physician consultation time: A systematic review of 67 countries.》Irving, G., Neves, A. L., Dambha-Miller, H., Oishi, A., Tagashira, H., Verho, A., & Holden, J. (2017). 

作者———张苹

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