一文讲清：药物性肝损伤病理学的特征及鉴别诊断
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药物性肝损伤(DILI)是常见的肝脏疾病之一，组织病理学诊断对确立诊断、病情评估、预后判断均起重要作用。然而DILI的组织病理学表现多种多样，不同致肝损伤药物、不同肝损伤类型的DILI病理特征不同，同样的病理特征既可以见于DILI也可以见于其他疾病，部分药物可引起多种组织类型DILI。因此DILI的病理诊断需要紧密结合临床。本文对DILI病理特征和鉴别诊断作一综述。
1DILI组织病理学模式分类
DILI按发病机制分为剂量依赖型和特异体质型，按病程急缓分为急性和慢性，按临床特征分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型、肝血管损伤型，按照组织病理学改变分为炎症坏死型、胆汁淤积型、脂肪肝和脂肪肝炎型、血管损伤型和轻微病变型。
1.1 炎症坏死型
炎症坏死型是最常见的DILI病理模式，表现炎症和/或肝细胞坏死。DILIN(DILI Network)中超过1/3病例表现为不伴胆汁淤积的炎症坏死，如果计入伴轻度淤胆病例，则接近1/2。
根据炎症坏死的分布特征可分为急性肝炎型和慢性肝炎型，根据病变程度可分为轻微和显著。需要注意的是组织学特征分类的急性和慢性，和临床病程分类的急性和慢性并不是同一概念。
1.1.1急性肝炎型
急性肝炎型以小叶内肝细胞损伤、炎症、坏死为主，肝实质损伤重于汇管区损伤，多伴有肝细胞凋亡、灶性分布淋巴细胞和吞噬细胞浸润，正常肝窦结构排列紊乱(小叶排列紊乱)。DILIN中1/4病例表现不同程度的3区(靠近中央静脉的区域)融合性坏死。
急性肝炎型也可伴汇管区和界面炎、汇管区浆细胞和嗜酸性粒细胞浸润，其程度和肝实质损伤成正比，需要和自身免疫性肝炎(AIH)鉴别。
急性肝炎型严重时可伴轻度淤胆，损伤模式上多归类为淤胆型肝炎或急性肝炎伴淤胆。
多种药物可引起急性肝炎型DILI，包括免疫检查点抑制剂、英夫利昔单抗和其他肿瘤坏死因子α拮抗剂、异烟肼、非甾体抗炎药、精神治疗药物等。
3区凝固性坏死是对乙酰氨基酚所致DILI的经典病理模式，坏死组织中可见轻微炎症、吞噬细胞和少量中性粒细胞浸润。
不伴明显炎症的单纯性3区坏死较少见于药物性损伤，此种病理类型需注意排除血管病变引起的缺血性损伤。
急性肝炎型DILI的重症病例表现氨基转移酶10~30倍增高，常伴黄疸。
1.1.2慢性肝炎型
慢性肝炎型组织学表现和慢性病毒性肝炎类似，以汇管区炎症为主，肝实质损伤较轻，通常不伴淤胆，炎症明显时可伴肝细胞玫瑰花结。
某些药物，如呋喃妥因引起的慢性DILI可能出现纤维增生，甚至汇管-汇管间的桥接纤维化。
部分引起急性DILI的药物也可致慢性DILI，如呋喃妥因、米诺环素、异烟肼、阿托伐他汀等。
慢性DILI临床上常表现氨基转移酶中等程度增高，胆红素多正常，需要和AIH、病毒性肝炎等鉴别。
炎症坏死型DILI的特殊类型还包括肉芽肿型肝炎和肝窦内淋巴细胞浸润型肝炎。肉芽肿型DILI伴有显著的肉芽肿性炎症，肉芽肿通常较大，不伴中心坏死。肉芽肿形态可类似结节病而易于辨认，也可边界不清而难以辨认，或呈微肉芽肿表现。肉芽肿型DILI需要和结节病、真菌或分枝杆菌感染等其他肉芽肿性肝损伤鉴别。肝窦内淋巴细胞浸润型指肝窦内串珠样排列的淋巴细胞和Kupffer细胞浸润，但是不浸润肝细胞板，不伴明显的肝细胞损伤，是EB病毒感染的常见组织学模式，也可见于部分DILI，如苯妥因钠，通过EB病毒原位杂交可以鉴别。
1.2 胆汁淤积型
肝组织胆汁淤积机制有两种基本形式，即胆汁积聚和胆汁酸积聚。
胆汁积聚时肝细胞、毛细胆管、细胆管、小叶间胆管内可见到胆汁，也可在吞噬细胞(尤其3区)内发现胆汁颗粒；细胞内胆汁颗粒易和含铁血黄素、脂褐素等其他色素颗粒混淆，特殊染色有助于鉴别。
胆汁积聚的位置有助于病因鉴别，DILI时通常以毛细胆管和肝细胞胆汁淤积为主，不会出现细胆管和胆管胆汁积聚。
慢性胆汁淤积可导致汇管区周围肝细胞内胆盐积聚，引起细胞浆淡染和空泡改变，称为“羽毛样变性”；这些肝细胞内还可出现铜积聚，通过直接或间接铜染色有助于识别；胆盐积聚的肝细胞还可出现CK7免疫组化阳性。
DILI胆汁淤积包括3种基本组织病理模学模式，即混合性淤胆型肝炎、胆管损伤和单纯性淤胆。
混合性淤胆型肝炎表现为汇管区和/或肝实质炎症伴毛细胆管及肝细胞淤胆，可见于30%病例，是最常见的模式。
胆管损伤严重时可致胆管消失综合征。
单纯性淤胆表现为肝细胞和毛细胆管胆汁淤积而炎症坏死轻微。
部分淤胆型肝炎可呈慢性过程，组织学可出现纤维增多和细胆管增生反应，多伴有不同程度胆管损伤，需要和原发性胆汁性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化等慢性肝内淤胆性肝病鉴别。
1.3 脂肪变性和脂肪肝炎型
非酒精性脂肪性肝病(NALFD)、酒精性肝病(ALD)组织学表现为肝细胞大泡脂肪变性，是最常见的肝脏疾病。
临床诊断DILI的患者如发现大泡脂肪变性病理改变，要首先排除NAFLD、ALD等基础疾病。部分药物也可引起类似NAFLD的病变，如他莫昔芬、甲氨喋呤，脂肪变性于停药后可缓解。疑诊DILI的患者如组织学表现大泡脂肪变性，还要再仔细寻找提示DILI的其他证据，如淤胆、显著炎症、血管损伤、大量凋亡肝细胞等。
部分药物可干扰脂代谢或改变外周胰岛素抵抗，这也解释了药物引起肝细胞脂肪变性的机制。尤其导致线粒体损伤的药物易致脂肪变性，形态特征以小泡脂肪变性为主。弥漫的肝细胞小泡脂肪变性大多和药物或毒素相关。引起小泡脂肪变性的药物如水杨酸盐、胺碘酮、利奈唑胺、丙戊酸；非药物性原因如环境毒素、酒精、妊娠脂肪肝。
1.4 血管损伤型
药物可引起从门静脉小分支到肝静脉大分支的任何水平肝血管损伤，临床表现闭塞性门静脉病(OPV)、Budd-Charis综合征、肝窦阻塞综合征(SOS)、结节性增生性再生(NRH)。
口服避孕药等可引起凝血异常的药物可导致肝静脉血栓，受累肝组织可出现大范围的出血和不伴炎症的肝细胞坏死。
含有吡咯环结构的中药(如土三七和千里光)、抗肿瘤药物等可引起SOS，组织学表现肝窦扩张、充血、肝细胞板萎缩。
包括DILI在内的急性肝炎可引起不伴出血的中央静脉炎，已有文献报道免疫检查点抑制剂可引起中央静脉炎。DILIN病例中静脉血管内皮炎较内皮损伤和SOS更为常见。
除门静脉、肝窦、肝静脉系统的明显损伤外，部分药物还可表现肝窦和门静脉的轻微损伤。
奥沙利铂、嘌呤类似物和NRH相关；奥沙利铂还可引起门静脉损伤，严重可致OPV；NRH和OPV均可出现肝窦扩张。
1.5 轻微病变型
部分DILI组织病理学表现轻微而易被忽略，如前文所述的NRH和OPV，由于形态学改变不显著，难以辨认而易被忽略。其他轻微组织病理学包括肝轻微汇管区或小叶炎症，少量凋亡小体，轻度脂肪变性，肝细胞类毛玻璃样改变，肝细胞内的包涵体、脂褐素沉积、糖原沉积等，需要在阅片时仔细辨认。轻微型肝损伤除可见于DILI外，也可见于各种急性肝病的恢复期、慢性肝病的缓解期、其他系统和全身疾病影响等多种情况，需结合临床资料以助鉴别。
2肝组织病理学对DILI的诊断价值
肝损伤性疾病表现“一因多果”和“多因一果”。
“一因多果”是指同一病因可引起不同病理损伤模式，如HBV感染可引起急性肝炎、慢性肝炎、淤胆型肝炎、亚大块坏死、肝硬化等多种病理损伤模式；即使是同一药物，也可能引起不同病理模式肝损伤。
“多因一果”是指同一组织病理学改变可见于多种病因，如以汇管区炎和界面炎为主要特征的慢性肝炎病理模式可见于慢性病毒性肝炎、AIH、Wilson病、AIH样DILI等多种病因。因此，对大多数肝损伤性疾病的病因诊断来说，组织病理学并非“金标准”，病理和临床紧密结合才能使其“金标准”的含金量接近百分之百。
对DILI诊断来说，目前各个学会的指南推荐仍然是临床诊断，RUCAM评分是最常用的DILI诊断工具，组织病理学检查并非必须。
笔者的工作经验，临床怀疑DILI，但存在如下情况时需肝穿刺病理检查：
(1)DILI诊断不肯定；
(2)DILI可能不是唯一致肝损伤原因，不能用一元论解释的肝损伤；
(3)多药物接触史，不能确定具体致肝损伤药物；
(4)治疗效果不符合预期；
(5)慢性DILI；
(6)预后评估需要。
组织病理学检查对DILI诊断可起到以下作用。
2.1 明确诊断
肝毒性药物接触史是诊断DILI的前提条件，然而并非所有病例都能清晰的问出药物接触史，尤其一些临床常用且常规认为安全性高的药物，在寻问病史时可能被医生和患者忽略，此时组织学可提供重要的诊断线索。如笔者2017年曾诊断1例反复转氨酶增高1年余的中年男性，肝穿刺病理表现肝窦扩张，影像不支持肝血管疾病，反复追问后患者近1年有胃复安使用史，且胃复安可引起肝窦扩张模式的DILI，停用胃复安1个月，患者肝功能持续正常，证实为胃复安引起的DILI；另有1例中年女性，表现为胆汁淤积型肝损伤，肝穿刺显示胆管消失，追问病史患者述过去常于牙痛时自服阿莫西林，而该药可引起胆管缺失综合征。其他类似情况包括保健品、化妆品、食物添加剂、环境因素等所致的广义概念上的DILI，患者和医生都有可能忽略这方面病史，很多病例都是在组织学提示DILI可能后，再深挖病史而确诊。笔者2019年发表的一组不明原因肝病病理最终诊断中，DILI占25.1%(118/470)，其中大部分是用药史比较隐匿而难以诊断。
DILI既可以单独发病，也可以和其他的病因同时致病，还可以发生在慢性肝病基础上。当基础病过程隐匿且诊断困难时，容易被DILI的“一元论”解释掩盖基础病，如AIH基础上的DILI等。当临床遇到反复发作的“DILI”，或肝细胞损伤型DILI停用可疑药物后肝功能仍反复异常，此时要想到AIH基础上DILI可能，及时的肝穿刺组织学检查可避免延误诊断。
此外，对于慢性DILI有必要肝穿刺病理检查。DILI肝损伤多为急性过程，尤其是肝细胞损伤型DILI，多在3~6个月内恢复。然而部分DILI在停用致损伤药物后，肝功能仍然持续异常6个月以上，表现慢性肝损伤，甚至可能向肝硬化进展，难以和其他慢性肝病鉴别。慢性DILI多有其特定病理类型，包括AIH样DILI、肉芽肿性肝炎，OPV、SOS、NRH、肝紫癜、药物性脂肪肝(炎)、肝细胞内沉积物、单纯性淤胆、胆管消失综合征、药物诱导的肝脏肿瘤等，且每种模式都有其常见的致损伤药物，组织学检查有助于明确诊断。实际上对所有原因不明确的慢性肝损伤都有组织病理学检查的必要。
2.2 明确疾病预后
组织病理学有助于评估预后和帮助临床决策。除炎症坏死程度和DILI预后直接相关外，有研究显示纤维增生、小泡脂肪变性、细胆管淤胆、胆管反应、中性粒细胞浸润、闭塞性门静脉改变和预后不良相关，而嗜酸性粒细胞浸润多出现于轻症病例。此外，如组织学表现前述的慢性DILI特征，多提示疾病迁延不愈。
3病理医生对临床医生的要求
3.1 对肝穿刺样本的要求
肝损伤性疾病病变分布不均一，组织学检查时要有充足的组织样本量才能减少取样误差。有研究证实，小于10个汇管区的肝穿刺组织会导致炎症程度和纤维化分期的低估。对不明原因肝病病因诊断也是如此，充足的样本量才能获取足够的诊断信息。肝组织汇管区到中央静脉之间的平均距离约0.8 mm，穿刺组织的直径达到0.8~1 mm才可能获得完整的小叶结构，使用16G穿刺针可实现这一目标。大多数指南推荐肝穿刺要使用16G穿刺针，取出肝组织长度不小于20mm，这样才能保证完整汇管区在10个以上；如果穿出肝组织长度小于20 mm，建议继续穿第二条组织。经颈静脉肝穿刺在国内已逐渐开展，该技术拓宽了肝穿刺的适应证，使部分有严重凝血障碍的患者也能穿刺，然而颈静脉肝穿刺所用的针比较细，通常是18~19G，通常建议穿4条组织才能满足样本量需求；此外颈静脉肝穿刺组织在拉出过程中极易碎裂，操作时要尽可能轻柔。
样本处理方面，常规的组织学检查包括HE染色，胶原纤维、铜、铁、糖原等的特殊染色，免疫组化等，这些检查常规福尔马林固定即可。对于怀疑线粒体功能障碍，或需鉴别遗传代谢性疾病时，需另取0.3~0.5 mm肝组织2.5%戊二醛固定液固定，以备电镜检查。
3.2 临床病理沟通的重要性
肝损伤性疾病组织病理学表现“一因多果、多因一果”，病理密切结合临床才能最大可能得出最终诊断。从病理诊断角度，如果组织学模式考虑DILI，临床资料也支持DILI，且和文献报道的可疑药物所致DILI的组织学模式一致时，可以确立DILI的诊断。反之，如果仅仅组织学考虑DILI而临床不支持DILI，或组织学模式既见于DILI又见于其他疾病，或组织学模式不能用可疑药物一元论解释时，均需要结合临床资料进一步甄别，具体鉴别诊断的步骤见图 1。
准确的病史、充分的临床资料不仅对DILI的病理诊断，对所有肝损伤性疾病的病理诊断都至关重要，临床医生一定要提供充足的临床资料。当病理诊断和临床不符时临床医生要及时质疑，并和病理医生充分讨论；有条件的单位可选派经验丰富的临床医生学习肝脏病理并直接参与临床病理讨论和病理诊断，使病理和临床能够密切结合。
图1 疑诊DILI时的组织病理学鉴别路径
参考文献：
杨永峰. 药物性肝损伤的病理特征和病理诊断[J]. 临床肝胆病杂志, 2021, 37(11): 2530-2533.
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