中国流感流行情况概要（截至2023年11月5日）监测数据显示，本周南、北方省份流感病毒检测阳性率持续上升，以A(H3N2)亚型为主，其次为B(Victoria)系。全国报告119起流感样病例暴发疫情。2023年4月3日－2023年11月5日（以实验日期统计），A(H1N1)pdm09亚型流感病毒1813株（97.3%）为A/Victoria/4897/2022的类似株；A(H3N2)亚型流感病毒677株（49.7%）为A/Darwin/9/2021（鸡胚株）的类似株；704株（51.7%）为A/Darwin/6/2021（细胞株）的类似株；B(Victoria)系98株（97.0%）为B/Austria/1359417/2021的类似株。2023年4月3日以来，耐药性监测显示，除4株A(H1N1)pdm09亚型流感毒株对神经氨酸酶抑制剂敏感性高度降低外，其余A(H1N1)pdm09亚型流感毒株均对神经氨酸酶抑制剂敏感；所有A(H3N2)亚型和B型流感毒株均对神经氨酸酶抑制剂敏感。所有A(H1N1)pdm09、A(H3N2)亚型和B型流感毒株均对聚合酶抑制剂敏感。内容摘自：中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所国家流感中心（https://ivdc.chinacdc.cn/cnic）本文完责编：Jerry关注我们点击文末「阅读原文」，进入《呼吸界》官方网站

中国流感流行情况概要（截至2023年4月9日）监测数据显示，本周南方省份流感病毒检测阳性率略低于上周，北方省份持续下降。A(H1N1)pdm09（季节性甲型H1N1亚型流感病毒）为主、A(H3N2)（季节性甲型H3N2亚型流感病毒）流感病毒共同流行。南方省份流感样病例百分比开始下降，北方省份继续下降。本周共报告443起流感样病例暴发疫情。2022年10月3日－2023年4月9日（以实验日期统计），A(H1N1)pdm09亚型流感病毒544株（98.4%）为A/Victoria/2570/2019的类似株；A(H3N2)亚型流感病毒359株（63.0%）为A/Darwin/9/2021（鸡胚株）的类似株；450株（79.0%）为A/Darwin/6/2021（细胞株）的类似株；B(Victoria)系11株（84.6%）为B/Austria/1359417/2021的类似株。2022年10月3日以来，耐药性监测显示，所有A(H1N1)pdm09、A(H3N2)亚型和B型流感毒株均对神经氨酸酶抑制剂和聚合酶抑制剂敏感。内容摘自：中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所国家流感中心（https://ivdc.chinacdc.cn/cnic）本文完责编：Jerry关注我们点击文末「阅读原文」，进入《呼吸界》官方网站

编前语乔人立医生是美国洛杉矶南加州大学医学院临床医学教授，2020年3月，他在洛杉矶疫情最黑暗的时候临危受命，一连10个月坐镇震央的洛杉矶总医院ICU，救治超过千名新冠危重症患者，把病死率降低到全国平均值一半以下。不久前，他将自己救治经验在《呼吸界》直播间与大家分享，内容包括门诊过程、住院决定、危重症处理、激素应用、并发症评估等，受到极大关注，超过10万人次观看了本期直播，应呼吸同仁要求，我们将乔教授的发言整理成文，特此分享。今天我来讲讲「COVID-19急性期的管理」，用一个实际病例把目前指南之类的现有知识「捋」一遍。因为这三年的经历，非常了解大家现在的处境，我们都是同一战壕里的战友，面对各种困难，不只是不退缩，每天上班都相当于是在逆行，我们都是这样的无怨无悔。准备这个报告时，我想起2020年4月2日。当时作为ACCP国际事务总监，我牵头组织了由中国呼吸医师学会，美国胸科医师学会，以及中国驻洛杉矶总领事馆共同组织的连线会议。当时正是疫情刚开始在美国疯狂扩散的时候，四位身处武汉与上海的抗疫领军人物（王辰院士、瞿介明教授，曹彬教授、詹庆元教授），介绍了武汉的救治、理论等知识以及上海「压平曲线」的经验。当时好几万人听这个报告，包括CDC的人，实际上美国防疫模式的雏形就是根据这次报告做出来的。没想到三年以后，我们还在互相介绍着新冠经验。南加州大学下有三个附属医院，我平时主要的工作地点是凯克医学院（私立医院），平时原本不常去公立的洛杉矶总医院。新冠吃紧，洛杉矶总医院成了震央大本营，我被专门安排到总医院管ICU，因为哪里的医生顶不下来。从2020年3月底开始，将近11个月的时间都在总医院ICU里驻扎，当时的阵势大概和大家现在的经历差不多。总医院有8个ICU，每个ICU有16-20张床，所有ICU全都改成气流负压的新冠ICU。即使这样还是住不下、人满为患。这10个月期间，洛杉矶总医院的ICU里有2236个病例，其中我曾经经手的至少三分之一。从2021年，情况明显开始好转。2022年1月到现在，ICU一共才17个病例，其中还包括偶然新冠（因为其他原因进了ICU，新冠筛查是阳性）的情况，当时大家以为疫情就「过去了」，实际最近美国的新冠病例又开始增加了，但还没到吓人的地步。一、门诊过程这是一个真实的病例：68岁男性，既往史有高血压、糖尿病、前列腺肥大，更主要的还有急性淋巴性白血病，经过化疗后缓解，2022年4月做了骨髓移植。2022年11月时，他打来电话，自诉近两天嗓子疼、干咳、痰很少，胃口和一般活动能力都和基线差不多。体温38.7摄氏度，血氧饱和度97%，COVID-19检测呈阳性。作为医生，接到这位患者的电话，你应该想到什么？该怎么办？这里牵涉着处理门诊患者的基本原则。有4个选择，1、吃降体温的药，2、开Paxlovid回家服用；3、紧急送到急诊室抽血、做胸片；4、收住院。哪个是大家的选择？患者如果年龄符合、危险因素符合、一般情况还好的话，回家服用Paxlovid应该是指南推荐的标准选择。但这是一位骨髓移植患者，血液科做骨髓移植的医生对他，就像我们对待做过肺移植的患者一样加倍小心，坚持把这位患者收到医院里来服药。我们做各种选择的根据是什么？现有指南列出来了6条：第一条：要评估一下病情轻重、有多急。需要关注的症状是「气短」，或「氧饱和度」。发烧、嗓子疼，全身痛都是很难受的症状，但却并不足以作为判断病情严重程度的指标。第二条：要验证一下患者的症状是不是因新冠引起的。现在在大多数人都新冠阳性的情况下，基本上就需要考虑是新冠感染。但仍然要想想，患者会不会合并了细菌感染、会不会感染了肺结核？或是链球菌咽喉炎？至少要排除一些可能。第三条：要判断下这位患者进展成危重症的危险因素，如并发症、年龄、是否肥胖等。第四条：要不要抽血看看是否有炎症风暴？拍张胸片？在门诊上，患者如果一般情况还好，现在的指南建议是「用不着」。一方面，检查结果不会改变治疗方案；另一方面，反而给患者增加了活动范围与接触人数，无故使感染播散的几率增大。第五条：要不要把这位患者收住院？还是在门诊服药就可以了？这里面含有非医学因素，需要考虑他的家庭环境的安全性，有没有人照顾他？如果病情加重，有没有人会把他送到医院来？在同样病情下，可以根据这点来决定患者是否应该直接收入院。（前文提到的患者的主治医就是因为这条原因将他收治入院了，住院的主要目的是「监测」，而不是进行输液等「治疗」）。第六条：目前情况下，来就诊的患者都有点「人心惶惶」，一定要做一些咨询，以安其心。这6条是门诊最主要需要重视的，具体怎么做大家都很清楚了。虽然目前新冠的整个病理生理还不完全清楚，但根据现有的临床证据，新冠的处理大致可以分成早期和晚期。这样区分的意义在哪里？早期一般是在5天，最多10天以内，这时「病毒的感染和复制」是主要需针对的问题。过了这段时间后，炎性反应就开始出现了，包括炎症因子风暴、包括造成的组织损伤，这些共同导致的一个核心环节就是「会不会形成缺氧」。缺氧并不是因为患者呼吸到的氧少了，而是因为肺损伤损伤了血气交换屏障，影响氧吸收。这里的基本概念是，缺氧反映的是炎症损伤对肺的损伤程度。这是处理急性新冠的一个关键点。对于早期新冠的处理，要考虑的是要不要给予抗病毒药，有什么药物可供选择？1、Paxlovid；2、瑞德西韦；3、高滴度的恢复期血浆。在这种情况下不要用激素，因为激素不是抗病毒的药，而是抑制免疫的药。此时使用反而有可能使病毒的侵犯更加严重。病情严重程度的评估评估主要依据年龄、危险因素，和病情严重程度这三条。每条都有切实的客观依据。无症状患者就不用讲了。什么是轻度？关键是没有证据提示「缺氧」，例如没有喘不上气、没有活动性呼吸困难。什么是中度？无论是从检查、分析、影像上，只要发现患者已经有了「下呼吸道感染」，不单纯是上呼吸道感染就叫中度了。这时还没出现缺氧。什么是重度？就是已经开始出现缺氧时。想给大家提示一下，缺氧不等于「患者不行了」、至少不至于立刻致命，其意义是表明患者体内的所有储备已经用尽，只有稍微有点变化，就会进入到危重症状态。所以发现重症时就应该住院，因为到这种情况时，病情很可能在几分钟内就发生不可预期的改变。什么是危重症？首先是ARDS规模的缺氧。第二，血流动力学已经不稳定，缺氧损伤的第一步生理变化就是血压降低。此外，各种过度的炎症反应、血栓形成等等都属于危重症。还有基础病加重，比如慢阻肺病加重、哮喘加重、糖尿病发展为酮症酸中毒等等。再次强调，对病情的判断，每一点都要依据客观证据，而不能仅凭我们的主观印象。二、住院决定回到这位患者。他被收住院了、吃了Paxlovid，很快好转，5天就回家了。可是一个月以后，他直接来到诊所。这时，高烧39.9摄氏度、氧饱和度在呼吸补氧下89%，新冠仍然是阳性……这时应该考虑什么？鉴别诊断是什么？你又应该做什么？这里大家一定要学会清楚的区分两个概念。一个是「rebound」，反弹或病情反复，它的本质就是「上一次感染没好」，仍然是同一个病毒。反弹一般都应该在第一次发病10天之内出现，而且症状往往比较轻。如果判断是病情反弹，那不需要再吃药了，但因为还有传染性的，仍然应该隔离。服用Paxlovid的患者反弹很常见。但如果认为这是「二次感染」，情况就不一样了，二次感染就意味着是一个新的感染，就需要按照新的病例处理。在这里稍微讲讲基础的科研数据，日本一项研究发表在《nature》（自然）杂志上，观察新冠感染后，血清里的免疫球蛋白的浓度变化。大家知道一般情况下，感染初期生出的抗体应该是IgM，大致持续三个月左右消失，然后IgG开始逐渐上升，但新冠患者的血清免疫球蛋白浓度曲线不完全这样，IgM和IgG都在5~7天就开始上升，维持到10天，10天以后才达到真正抗体浓度平台期。相对我们的传统认知而言，稍有意外的是IgG也在几天内就开始上升了，在7天到10天达到平台期。根据这一数据，在7天之内，要考虑反复；7天、尤其是10天以后，就应该考虑是第二次（新的）感染了，因为抗体已经对前一个病毒形成了足够浓度。我们系里有一位fellow做科研，一直在测系里每一个人的抗体反应曲线。我自己在没打疫苗时，IgG、IgM都是阴性，接种了辉瑞的疫苗（21天两针），接种第二针后才7天，IgG就很明显了，可是IgM一直不明显。重要的是，打完第二针6个月以后，我原有的IgG没有了。很多人是继续有的，但我们系里三个华裔的IgG全都消失了，不知道这是不是受遗传、种族的因素影响。但这并不等于免疫力没有了，因为我们的免疫力存储在记忆细胞里。这个检测是粗糙的，没显示出来可能只是因为没达到它的阈值。后来，接种了第一剂Booster

关于印发新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）的通知国卫办医急函〔2023〕4号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、中医药管理局：2022年以来，新型冠状病毒奥密克戎（Omicron）变异株逐渐成为绝对优势流行株，其传播力和免疫逃逸能力显著增强，但致病力明显减弱。为进一步科学、规范做好新型冠状病毒感染诊疗工作，我们组织专家对《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版

摘要近期全国多地出现奥密克戎（Omicron）变异株所致的重症新型冠状病毒感染（COVID-19）。重症救治是目前我国医疗机构面临的最大挑战，如何程序化、规范化地管理这些患者，最大限度地降低病死率，是每位不同专业背景的一线医务人员都要面临的问题。因此，中华医学会呼吸病学分会危重症学组与中国医师协会呼吸病学分会危重症医学专家组共同发起并组织呼吸与危重症专家，基于目前的循证医学证据及临床实践，撰写本推荐意见，以期规范重症患者的临床救治。近期全国多地出现奥密克戎（Omicron）变异株所致的新型冠状病毒感染（COVID-19）。如何规范不同专业背景的一线医务人员管理这类患者，最大限度地降低病死率，是重症救治面临的最大挑战。为此，中华医学会呼吸病学分会危重症学组与中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专家组共同发起并组织呼吸与危重症专家，基于目前的循证医学证据及临床实践，制定了本推荐意见。推荐意见适用于重型及危重型患者。考虑到药物的可及性，关于抗病毒及抗炎药物的推荐仅覆盖中国大陆地区目前能获取的药物。本推荐意见将动态更新。一、我国Omicron变异株所致重症COVID-19流行病学新型冠状病毒（SARS-CoV-2）变异株B.1.1.529于2021年11月在南非首次被发现，被世界卫生组织列为「需要关注」的变异株并命名为Omicron，其进化分支上的多种变异株逐渐成为目前全世界范围内主要流行的新型冠状病毒变异株。自2022年起，多种Omicron变异株在我国导致了疫情，包括天津的BA.1变异株和上海的BA.2变异株，近期我国流行的主要变异株为BA.5的亚分支BA.5.2和BF.7。在Omicron出现早期，南非的数据显示Omicron较早期的变异株导致的症状程度更轻[1]，但随后来自法国的数据显示，Omicron与Delta导致的重症COVID-19病死率相似，Omicron不同变异株（BA.1/BA.1.1与BA.2）病死率差异也无统计学意义[2]。天津2022年1—2月的数据显示，Omicron变异株BA.1导致的重症COVID-19比例为0.5%[3]。另有报道估算2022年2—6月，BA.2在上海导致COVID-19的重症率为0.27%，病死率为0.09%[4]。我国近期流行的BA.5.2变异株和BF.7变异株已有较多重症和死亡病例的报道。为规范Omicron所致重症COVID-19的诊治，降低病死率，中华医学会呼吸病学分会和中国医师协会呼吸医师分会组织相关专家编写本推荐意见，以期为国内同道救治重症COVID-19提供参考。二、重症患者的定义和高危人群1.

咳嗽是新冠病毒感染者恢复期面临的主要健康问题之一，而且由于新冠病毒具有噬神经性，易导致神经病理改变，因此新冠病毒感染后的咳嗽比普通感冒、流感相关咳嗽更严重和持久。几个观察性病例系列发现高达三分之一的患者在急性新冠病毒感染后出现持续性咳嗽。许多患者在最初发病后2~3周仍持续咳嗽，但大多数咳嗽在3个月内消退，很少持续12个月。急性新冠病毒感染康复后的咳嗽可采用与病毒感染后咳嗽综合征相似疗法。确保咳嗽的其他病因没有加重或无促发症状（如胃食管反流病、哮喘）。对患者采取支持性治疗。通常建议按需使用非处方止咳药（如苯佐那酯、愈创甘油醚、右美沙芬）。吸入疗法（如吸入支气管扩张剂或糖皮质激素）虽然对某些病例可能有帮助，但并不常用。北京市卫健委发布的《新型冠状病毒感染者恢复期健康管理专家指引（第一版）》建议轻度咳嗽可以不用治疗，若咳嗽严重、影响日常工作或睡眠，或持续3周以上，建议到医院就诊。新冠病毒感染相关咳嗽的最佳治疗方案仍未明确，当前的急性和慢性咳嗽治疗指南可作为治疗参考。《新英格兰医学杂志》（NEJM）曾在「临床实践」栏目发表《慢性咳嗽》，总结慢性咳嗽病因、诊断和治疗。我们在此简介其主要内容，供临床医生参考。临床要点临床问题咳嗽是患者就医的最常见症状。对咳嗽患病率的估计有所差异，但一般人群中多达12%的人自诉有慢性咳嗽，其定义是持续时间超过8周的咳嗽。慢性咳嗽在女性更加常见，最常发生于五十至六十多岁，可持续数年，并对身体、社会和心理产生重大影响。慢性咳嗽患者每天咳嗽数百次甚至数千次，因此会导致患者失能。慢性咳嗽与急性病毒性咳嗽的咳嗽频率相似，但前者可持续数月或数年。大部分患者自诉干咳或少量咳痰。大量咳痰提示支气管扩张或鼻窦疾病。慢性咳嗽是许多常见呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺疾病、哮喘和支气管扩张）和一些常见非呼吸系统疾病（如胃食管反流和鼻窦炎）的临床表现，也可能是某些罕见疾病（如特发性肺纤维化和嗜酸性支气管炎）的临床表现。咳嗽也是许多药物的副作用，其最常与血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂相关，咳嗽可发生于约20%接受ACE抑制剂治疗的患者。策略和证据专业指南说明了评价和治疗慢性咳嗽的系统性方法，这些指南大部分是以共识和来自于医学文献的观察性数据为基础。具体可以简化成4个主要步骤（图1）。图1.

一、总体目标本指引旨在提升呼吸康复专业团队对新型冠状病毒感染患者呼吸康复专业知识的认识，为呼吸康复诊治工作提供依据，促进规范化呼吸康复能力建设，提高和改善患者功能和生活质量。二、基本原则●

我今天的题目是「新冠感染药物治疗进展」，最近一个月，我们和新冠病毒「短兵相接」，现在的新冠病毒已经不是最初的样子了，现在它叫Omicron。Omicron变异株由于强大的免疫逃逸能力，在2021年末出现后迅速成为主要流行毒株。其新亚型（BA.2，BA.4/BA.5，BQ.1）引起全球多轮确诊病例数激增，确诊病例远超之前的变异株。我们曾经觉得Omicron离我们比较远，当和它「密切接触」时，发现它完全超出我们的想象。先看看Omicron毒株的生物学特征：下图是奥密克戎毒株变异的图谱，测序显示其有30余个可能影响S蛋白结构的突变位点；Omicron具有显著的免疫逃逸特点，可以逃逸疫苗和单克隆抗体带来的免疫。多种临床使用的单克隆抗体对Omicron毒株无效。Omicron毒株突变谱系：最近北京主要流行的是BF.7，另外也分离出了BQ，大家由此可以体会出Omicron一直在变化，自Omicron

当前，我国各地新冠变异株Omicron病毒流行，主要是BF.7和BA.5.2。重症Omicron病毒感染的救治是目前我国医疗机构面临的最大挑战，如何程序化、规范化地管理这些患者，最大限度地降低死亡率，是每一名不同专业背景的一线医务人员都要面临的问题。「中日医院成人Omicron病毒感染初始诊疗方案」是由国家呼吸医学中心牵头，整合全院之力，结合目前国内救治形势及临床实践，基于国内外指南、共识及大型临床研究证据制定而成。本方案特点：（1）基于临床处理流程，简明实用；（2）关注患者入院当天的相关评估；（3）根据呼吸支持强度将病人分级；（4）以

Covid-19康复者在新发感染病例不断大量出现的情况下，再次感染（reinfection）的危险性到底有多大？会有哪些症状？再次感染的易感人群又有哪些？我们试图从《新英格兰医学杂志》（NEJM）等发表的论文获得答案。首先我们要明确再次感染的概念。当前发表的研究一般记录的再次感染是距离初次感染90天以后再次被检测到的新冠病毒核酸阳性，即患者完全康复后再次被感染。新冠病毒感染后会激活感染者的免疫应答。从抗体角度来讲，机体首先出现的是IgM抗体，而后在发病数天至数周内发生IgM向IgG的转换，后者的中和效力更强，持续时间更长。研究显示，新冠患者在发病60~90天后，体内仍会有较高水平的IgG中和抗体[1-3]。虽然说后出现的变异株对康复患者体内已有的中和抗体具有一定的免疫逃逸作用，但初次感染仍可在4~6个月内对病毒的omicron

前言本方案旨在提升呼吸及危重症医学专业医师对新型冠状病毒感染及其危重症的认识，为临床决策提供依据，促进规范化诊疗，提高患者救治水平。由于疫情防治形势紧迫，本方案秉承循证、简洁、临床可操作的原则，推荐意见主要参照国内外指南、共识、临床研究数据库、大型临床研究证据，详见参考文献。对目前缺乏循证医学证据的关键临床问题，我们结合一线临床工作经验和专家意见给出一定建议。供医疗相关专业人士参考，欢迎批评指正。目录：第一部分：基础知识1、新冠病毒感染的诊断：>

近期，我国多地Covid-19病例数急剧升高。尽管大部分患者仅有上呼吸道感染无需住院治疗，但少数罹患基础疾病或有其他高危因素的Covid-19患者仍会进展为重症甚至死亡（见图1）。我们根据NEJM、《NEJM期刊荟萃》和美国国立卫生研究院（NIH）的相关内容，为读者梳理了重症Covid-19的高危因素和治疗策略，供临床医生参考。高危因素和临床表现美国NIH治疗指南对符合下列任何一条的成人患者定义为重症Covid-19：每分钟呼吸>30次；静息状态下，吸气血氧饱和度

编者按在2020年新型冠状病毒爆发初期，北京协和医院呼吸与危重症医学科留永健教授的一篇《关于新冠的学习和思考——呼吸科医生留哥的自我解惑》，对当时关于新冠病毒的有限认识做了基于科学证据的梳理，受到了广泛欢迎。在疫情形势转变的当下，留永健教授又从近来回应亲友们感染后的疑问入手，整理了他对于奥密克戎变异株感染后用药方式的建议。期望各位读者能从他的经验中得到帮助。如果你周围已有不少人感染奥密克戎，并且你也开始出现症状，以下可供参考。注意，以下建议适用于中青年、没有基础疾病的人群。①

随着新冠肺炎防控十大优化政策出台，国内多地疫情防控政策也做出重大调整。在此背景下，医疗机构院内感染防控面临巨大压力和新的挑战。新时代，新要求，新冠感染防控也不例外。那么，当前形势下，如何最大程度降低医护人员感染风险？如果医务人员发生感染，何时可以返岗？让我们带着这些困惑一起聆听美国国立儿童医院感控首席官员宋晓岩教授来自美国的实践经验分享。感控科在传染病大流行时的工作指导原则感控科在传染病大流行时期，应充分发挥应有作用：首先是保证医护人员安全，防止发生职业暴露和感染；其次要保证病人安全，防止病人发生院内感染；第三是保证医院的正常运转。保障医护人员不发生感染是首要任务，原因为：①医护人员感染后，会传染其他职工和病人，导致院内感染高发；②医护人员感染后会导致医护资源短缺，影响医院正常运转。无论是面对新冠流行，还是其他疾病大流行，感控科的工作指导原则应在不同情形下给予相应的调整，尽最大努力降低医护人员职业暴露和感染风险。美国国立儿童医院新冠病毒院内感染情况从2020年3月中旬大流行开始至今，其医院共诊治了12270例新冠阳性病例，其中13%患者住院治疗，3%患者进入ICU接受治疗，死亡率为0.07%。收治患者256254病人-日，发生院内感染45例（2/10000病人-日），其中98%因探视由家属传播所致。医院共有职工8200名，其中40例医护人员（7/1000000工作日）符合职业暴露标准。感染原因均为医护人员相互传播、在不知情的情况下暴露于阳性病人或家属以及未规范使用医用防护口罩。新冠院内感染控制「一揽子」步骤1、所有职工每天上班之前必须进行严格筛查。筛查方式主要为自我症状监测，如出现发热等新冠相关症状则居家隔离；2、在医院入口处对探视者和患者进行症状筛检；3、院内所有人员（含患者、家属及医护人员）在所有公共场所必须全程规范佩戴口罩；接诊阳性患者时，按照规范穿戴防护用品，实施特殊防护；4、加强手卫生；5、增加环境物表消毒频次；6、保持间距；7、保证医院通风系统的合理配置；8、全院全员疫苗接种。值得注意的是：以上「一揽子」措施必须同时实施，且要做到全院、全员同时实施，方能真正达到预防效果。预防医护人员职业暴露和感染新冠的「一揽子」步骤1、能居家工作的，尽量居家工作，以便为在岗职工腾出更多空间，减少人员密度；2、如果确定为阳性，应居家隔离，直至达到返岗标准。3、每日上岗之前，进行自我症状检测。如有症状，自测抗原，如果检测结果为阳性，居家隔离；如果阴性，可正常上岗。4、进入院后，全程佩戴医用防护口罩。值得注意的是，所有人员只能在吃饭、喝水或无人的独立空间，方可摘掉口罩。5、如果在有人情况下需进食或喝水，应自觉与其他人保持2米间距。6、如果病人疑似阳性或确诊为阳性病例，医护人员应实施特殊防护，包括佩戴医用防护口罩、防护镜、手套、穿隔离衣。7、如果病人需要进行雾化治疗，无论病人是否有新冠症状，医护人员均应佩戴医用防护口罩和护目镜。8、如果发生职业暴露，及时上报相关部门，并进行追踪。9、所有人员均应统一、有序执行隔离后返岗标准。同样值得提醒的是：以上「一揽子」措施必须全院、全员同时实施，方能真正降低职业暴露风险。阳性医护人员返岗标准阳性医护人员返岗标准通常是根据医院运转状态而决定。医院运转状态主要分为正常、应急和危机状态。正常运转状态：是指门急诊正常开诊、住院部正常收治住院患者。应急运转状态：是指病人量大幅度增加，或者医护人员数量大幅度下降，或者两者同时发生。在此种情况下，常规的治疗无法正常维持，医院可以宣布进入应急状态。危机运转状态：是指无法维持应急状态，抗原或核酸检测有可能直接过滤掉，医院进入危机状态。不同运转状态下医护人员返岗标准预防病人发生院内感染新冠的「一揽子」步骤1、能远程医疗的尽量采取远程医疗；2、预约病例时，应进行症状、暴露和检测结果的筛检；3、患者如需来院就诊，在进入医院大门时，需进行症状筛检；4、住院病人在入院当日进行核酸检测；5、病人住院过程中，一旦出现新冠相关症状，及时进行核酸检测；6、接触阳性病人时，医护人员应实施特殊防护。接触疑似或阳性新冠病人时，医护人员应采取特殊防护接触疑似或新冠阳性病人时，所有医护人员应按照统一标准采取特殊防护措施，同质化管理。具体防护措施包括：1、使用单间或同病种患者同室安置。有条件时可优先使用负压病房，但不是必须。截止目前，未发现因使用普通病房而导致新冠病毒在院内传播的案例。2、进入每一个隔离病房之前，医护人员均应实施标准预防。手消毒后穿隔离衣、佩戴医用防护口罩和护目镜，再次手消毒，最后带手套。3、尽量使用一次性诊疗用品。4、如使用复用诊疗仪器、用品等，应在使用后进行彻底消毒。消毒剂主要选择过氧化氢或酒精制剂，或使用消毒湿巾。通常不选择含氯消毒剂，以避免对人员产生刺激作用，对诊疗器械产生腐蚀作用。5、非必要不探视。讨论环节问题1：美国国立儿童医院与其他医疗机构相比，医护人员感染率较低，主要考虑哪些措施起到了关键性作用？宋晓岩教授：降低医护人员职业暴露需要多管齐下。每名医护人员都应进行症状自检，尽量避免有明显症状的医护人员将病毒带到工作环境中。核心策略仍然是戴口罩、保持间距。三年来，我们花费了大量精力，千方百计为上班工作人员腾出足够的空间，以方便大家就餐、休息，同时取消所有聚餐、聚会等集体活动。目前，医务人员已经建立了新的感控文化，养成了凡是到公共区域，就自觉佩戴口罩的习惯。问题2：从德尔塔到奥密克戎变异株，医院内的感控策略是否有所调整？宋晓岩教授：从应对德尔塔到迎战奥密克戎，感控措施唯一的改变是增加全员新冠病毒疫苗接种。问题3：面对奥密克戎变异株，尽管医护人员采取了严格的个人防护措施，但职业暴露依然无法避免甚至感染率与其他时期相比明显升高，主要考虑哪些原因？宋晓岩教授：医用防护口罩是最为关键的防护用品，长时间佩戴医用防护口罩时应避免用手触摸，以防移位和污染口鼻；应重视医用防护口罩适应性和密闭性测试，以确保防护效果。国外医护人员佩戴医用防护口罩前，均要求进行适应性测试，或者使用高级别的动力送风呼吸器。医护人员出现感染，应综合考虑各方面因素，进行多维度风险评估。问题4：新冠病毒通过眼结膜传播的证据是否充足？佩戴护目镜或防护面屏在预防新冠病毒传播方面有无更多价值？宋晓岩教授：截至目前，没有高质量的证据表明新冠病毒是否通过眼结膜传播。包括美国CDC在内，均推荐医务人员接触新冠患者时应佩戴护目镜或防护面屏。防护面屏的应用是从2000年SARS流行期间开始使用的，由于当时很多医护人员出现感染，考虑面部防护不到位是感染的因素之一，因此，WHO推荐接触此类患者时应使用防护镜加呼吸器。小结从预防角度来看，新冠病毒是完全可防的，医务人员职业暴露也完全可以避免，关键是做到科学、精准预防。院内感染各项预防措施、各种防控流程能简勿繁，使一线医护人员易操作，真正提高依从性。讲者：宋晓岩（美国国立儿童医院感控首席官员）；整理：杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）；审核：韩玲样（铜川市妇幼保健院）；来源：全球抗疫，我们在行动Ⅱ本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」（ID：sific2007）原链接戳：视频回放丨宋晓岩：新冠院内感染防控：美国的实践经验本文完责编：Jerry推荐阅读1最新丨北京发布新冠病毒感染者用药目录（第一版）2医疗机构环境物表清洁消毒新进展：污染表面在SARS-CoV-2传播中的作用可能被严重低估？环境物表清洁实践有哪3个关键步骤？3新冠病毒免疫逃逸的突变规律与预测丨解密流感（1）关注我们点击文末「阅读原文」，进入《呼吸界》官方网站

，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软膨隆，未及压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断

最近，有不少市民购买的药物主要集中在「连花清瘟」「布洛芬」等国家第九版诊疗方案中推荐的几个有限的品种上。为此，多位药学、临床、中医专家，结合北京市的气候特点，参考本轮疫情用药实际，论证了《新冠病毒感染者用药目录（第一版）》，现推荐给社会公众。此版用药目录按照中西药分开的原则，是对国家第九版诊疗方案中推荐用药的完善和补充，针对发热、咽痛等6类中医诊断症状推荐67个中药品种；针对咳嗽、咳痰等4类临床症状推荐41个西药品种。这108个中西药产品中有很多非处方药（OTC），除了医院以外，患者也可以根据自身症状需求，从零售药店、电商平台等多种渠道获得。（点击图片查看大图）来源：健康北京本文完责编：Jerry推荐阅读1新冠病毒免疫逃逸的突变规律与预测丨解密流感（1）241岁女性患者感染新冠后迅速进展为危重型，间质性肺改变、意识障碍，原因为何？糖尿病是幕后黑手？3医疗机构环境物表清洁消毒新进展：污染表面在SARS-CoV-2传播中的作用可能被严重低估？环境物表清洁实践有哪3个关键步骤？关注我们点击文末「阅读原文」，进入《呼吸界》官方网站

理性看待奥密克戎致病性下降虽然奥密克戎致病性下降，但依然会引发大量人口死亡以及后遗症风险，因此我们还需要持续监测奥密克戎以及后续可能出现的变异株在致病性、重症率、后遗症风险等方面的变化。一些亚洲地区，包括香港、台湾、日本、韩国等地，疫情加重都是在奥密克戎到来之后，导致新冠死亡人数攀升，超额死亡人数也相应增加。在美国、英国、德国等西方国家，奥密克戎也造成了极大的死亡和重症负担。例如，在英国，奥密克戎BA.1造成的总死亡人数与Delta相当，虽然从BA.1→BA.2→BA.5的死亡峰值呈现下降趋势，但累计的死亡总数并没有大幅度下降（图1a）。另外需要指出的是，确诊病例数以及死亡人数的下降也与检测力度的下降有关，在BA.1感染潮造成极大恐慌之后，英国等很多国家都显著降低了检测力度，尤其是在2022年1月之后（图1b）。在没有检测的情况下，很多感染病例就不会去医院，死亡也不会被归因于新冠。但即使是存在统计漏报的情况下仍然有较高的死亡数，它的致病性可见一斑。所以要理性看待「致病性下降」这一说法，医疗工作者和科研人员要意识到奥密克戎仍然存在一定的致病性，尤其是在没有接种疫苗的老年人群中。图1a.

摘要变应性支气管肺曲霉病（ABPA）是曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病，表现为支气管哮喘和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。该病并不少见，但由于该病临床表现多样，诊断标准不一，且需要特殊的实验室检查，临床上存在诊断不及时、治疗不规范等情况。为了提高ABPA的诊断和治疗水平，推动相关领域的临床研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组有关专家于2017年制定了《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识》。第一版共识发表后，引起了国内同行的关注，对于提高ABPA的诊治水平发挥了作用。近5年来有关ABPA的研究和诊治取得了一些新的认识和进展，包括对发病机制的新认识，对诊断标准的探讨，以及有关糖皮质激素、抗真菌药物和生物制剂治疗的研究证据；专家组在充分掌握上述新进展的基础上，结合我国的临床实践，对共识进行了修订。变应性支气管肺曲霉病（allergic

41岁女性患者，急性起病，以四肢乏力、咳嗽、咳痰、发热、意识障碍为主要临床表现，糖尿病及脑出血术后病史，胸部CT提示双肺多发斑片状磨玻璃影，双肺下叶胸膜下片状实变影，病情进展迅速，快速进展出现意识障碍，该患者意识改变原因是什么？应如何进行诊断和鉴别诊断？病例简介一般情况41岁女性患者，因「突发四肢乏力、意识障碍2日余」，于2022年11月4日入院就诊。现病史患者入院前2日无明显诱因出现乏力、咳嗽、咳痰、发热等不适，具体体温不详，否认头晕、头痛、恶心、呕吐，否认单侧肢体无力、大小便失禁、言语不清，否认胸痛、心悸、咯血、呕血、腹痛、黑便、便血、尿急、尿痛等不适，在家自行口服「阿莫西林」等药物后未见明显好转，随后出现意识障碍，表现为反应迟钝、嗜睡、言语含糊，遂送往乌鲁木齐市某三甲医院就诊，完善相关检查后诊断患者为「肺部感染，糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷，高钠血症」等，予以抗感染、控制血糖、适当补液等对症支持处理（具体不详），患者症状有所缓解。至2022年11月3日凌晨4时，家属发现患者呼吸急促、呼叫不应，紧急呼叫医生后予以气管插管呼吸机辅助通气等治疗，复查头颅CT后提示「脑水肿」，予以对症处理，但患者意识状况仍未得到明显改善，于11月4日转入我院进一步治疗。既往史患者于2008年诊断为妊娠期糖尿病，平素精蛋白人胰岛素混合注射液早10

我们都知道，做好手卫生、环境清洁消毒是阻断新冠病毒（SARS-CoV-2）、多重耐药菌等病原微生物通过间接接触传播的主要措施。那么，SARS-CoV-2通过环境污染的风险到底有多大？哪些消毒方法是有效且安全的？环境清洁消毒的关键点又有哪些？以下内容为倪晓平教授在SIFIC2022全国耐药与感染大会上讲授的《医疗机构环境物表清洁消毒新进展》这一专题讲座。一、SARS-CoV-2在环境表面的存活能力如何？SARS-CoV-2在不同载体上的存活时间有所差异。研究表明，室温环境下，SARS-CoV-2在塑料、玻璃、马赛克、金属、布料、纸张等表面可存活2~3天；香港大学的一项研究发现，SARS-CoV-2原始株在不锈钢表面可存活4天，但奥密克戎毒株可存活7天。血液、体液、分泌物、排泄物等污染物能为SARS-CoV-2提供适宜的生存环境。研究表明，SARS-CoV-2可在血液、尿液中分别存活15天、10天，在痰液和粪便中可存活5天以上，这也提示我们，物表清洁是保障消毒的重要前提。二、环境物表污染导致传播的风险高吗？研究显示：接触被SARS-CoV-2污染的物表造成传播的风险约为1/10万~40/10万。但也有资料显示，污染表面在SARS-CoV-2传播中的作用可能被严重低估。其原因为：一个污染的环境表面可被若干人员接触，这些人如手卫生不到位，则污染的手可通过日常活动接触其他环境表面，反复循环，则被污染的环境和人员呈指数级增长。一旦人员因接触污染环境表面被感染后，则成为传染源，进而以人传人、物传人的方式导致聚集性疫情的爆发。三、哪些消毒方法对SARS-CoV-2有效？SARS-CoV-2对临床常用的大多数消毒剂及消毒方法均敏感。56℃，30分钟即可将其杀灭。过氧乙酸、过氧化氢、含氯消毒剂、二氧化氯、二溴海因、甲醛、醇类、碘类、双链季胺盐、紫外线、臭氧等消毒方法均能有效灭活SARS-CoV-2。值得注意的是，单方氯己定不能有效灭活SARS-CoV-2，但一些含氯己定的复方消毒剂则可将其杀灭。如“氯己定-醇”复方消毒剂利用醇类消毒剂的快速杀菌作用和氯己定的持续杀菌作用，会取得更好的消毒效果。2020年联防联控机制印发的《常用消毒剂使用指南》中，微酸性次氯酸被推荐用于SARS-CoV-2的消毒。微酸性次氯酸具有以下优点和特点：1、低浓度即具有较好的杀菌作用：微酸性次氯酸为分子态，可进入细胞内部，与蛋白、代谢酶等结合，低浓度下（50mg/L）就具有较强的杀灭微生物的作用。悬液定量试验结果显示：在20℃条件下，100mg/L次氯酸消毒液作用5分钟，可有效杀灭常见试验菌株。次氯酸对医院常见的多种微生物均具有良好的杀灭作用，如沙门菌、志贺菌、单增李斯特菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等。2、使用范围广：可用于环境物表、医疗器械、内镜、皮肤、粘膜、室内空气等的消毒。采用次氯酸对空气和物表进行雾化消毒时，消毒后1分钟，空气中的大肠埃希菌、金葡菌、枯草杆菌黑色变种芽孢杀灭率达到100%。对包括半孔载体、多孔载体在内的各种物体表面的SARS-CoV-2

新冠疫情已经进入第三个年头，新冠病毒不断变异，奥密克戎（Omicron）是目前全球主要的流行株。动物实验和临床研究都证明：与原始株比较，奥密克戎变异株传播力更强，但致病力下降。现在，90%以上奥密克戎病毒感染者为轻症，典型症状包括发热2-3天，咽痛、咳嗽、咯痰3-5天。一般一周左右症状消失，咽拭子标本病毒核酸转阴。

关于进一步优化就医流程做好当前医疗服务工作的通知联防联控机制综发〔2022〕114号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团应对新冠肺炎疫情联防联控机制（领导小组、指挥部）∶为指导医疗机构进一步优化就医流程，做好当前医疗服务工作，满足人民群众就医需求，最大限度减少医院交叉感染，保障患者和医务人员安全，根据疫情防控总体安排，现提出以下要求∶一、基本原则根据党中央进一步优化疫情防控工作措施，相应调整医疗机构诊疗流程，优化检测要求和医疗机构诊疗区域布局，最大限度提高医疗资源可用程度，最大程度保障就医秩序安全有序。二、优化门急诊和发热门诊就医流程各医疗机构要继续做好门诊预检分诊工作，通过预约诊疗平台、现场出示等多种方式，查看就诊患者48小时核酸检测结果。门诊区域要划分出核酸阳性诊疗区和核酸阴性诊疗区，分别接诊相应患者。对于急诊就诊患者不得以没有48小时核酸结果为由影响救治。有48小时核酸检测结果的，直接进入急诊诊疗区域，无48小时核酸检测结果的，在急诊缓冲区域接诊，同时查抗原和核酸。对出现发热、呼吸道症状等患者，引导至发热门诊就诊，进行抗原或者核酸检测并开展相应诊疗服务。医疗机构应当按照要求加强发热门诊的管理，通过扩充区域、增加诊间、充实医疗力量等，进一步增强发热门诊服务能力。未经卫生健康部门同意，医疗机构不得擅自关闭发热门诊。三、优化住院患者收治流程医疗机构要对入院患者进行核酸检测，入院后根据需要进行抗原或者核酸检测。要重点关注65岁以上合并严重基础疾病（肿瘤、呼吸系统疾病、心脑血管疾病、慢性肾功能衰竭、自身免疫缺陷疾病等）且未完成新冠病毒疫苗全程免疫的患者，加强监测，一旦发现核酸阳性，要及时关注病情变化，加强医疗救治。医疗机构要安排相对独立的区域（院区、楼栋、病区或病室）收治核酸阳性患者，医护人员相对固定。对住院患者仍然严格执行不探视，非必要不陪护，确需陪护的固定陪护人员，陪护期间严格防护、严禁外出。急诊留观病房患者按照住院患者管理。四、关心关爱医务人员医疗机构的所有医务人员均严格规范执行感染防控措施，正确选用和佩戴医用防护口罩。医疗机构根据工作需要，组织对本机构医务人员进行抗原或核酸检测。对于出现发热、呼吸道症状等医务人员可以先进行抗原检测，根据医务人员健康状况和检测结果等，安排进入相应诊疗区域工作或者居家健康监测。医疗机构要落实关心关爱医务人员措施，做好医务人员健康监测和疫苗接种，根据疫情防控形势和临床救治实际，动态优化和调整医务人员编组、医疗力量配备与工作班次安排。五、确保正常医疗服务医疗机构要确保诊疗工作的正常运行，为患者提供医疗服务，不得因收治阳性患者影响常规诊疗和急危重症救治，特别要做好慢性肾功能衰竭等严重基础疾病、肿瘤放化疗等患者的医疗服务。各地要为医疗机构切实履行职责提供必要保障，营造良好的法治环境、政策环境和社会氛围。医疗机构内感染判定要充分调查、科学分析、综合研判，要通过科学防护最大限度减少医务人员职业暴露，保障医务人员执业安全。要加强医务人员激励，鼓励医务人员为患者提供医疗服务。要通过加强宣传引导，让全社会科学、理性认识传染病及其风险，通过多种方式促进医患关系和谐。附件：北京协和医院近期疫情防控工作做法参考国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组2022年12月6日本文内容整理自SIFIC感染视界本文完责编：Jerry关注我们点击文末「阅读原文」，进入《呼吸界》官方网站

去年6月，《新英格兰医学杂志》（NEJM）「麻省总医院病例」栏目曾发表一例感染SARS-CoV-2野生株的重症Covid-19。该患者肺炎综合征迅速恶化，经过抽丝剥茧分析，终于发现另外一种致病元凶。病例陈述一名81岁男性在Covid-19流行期间因「发热、咳嗽伴呼吸急促」收入本院。患者3天前出现咳嗽伴发热，入院当天上午突然出现休息时呼吸急促，活动时呼吸困难的症状，伴左侧胸骨后疼痛，深呼吸及平卧时疼痛加剧。患者经救护车送至本院急诊科。在急诊科，患者诉胸痛持续伴呼吸急促。其子报告患者在入院前2天曾在家中摔倒，但患者不记得曾摔倒，其子也无法提供关于摔倒的更多信息。患者否认头部、腹部、上下肢或腹股沟疼痛。患者既往罹患高血压，并且据称曾因咳嗽而被诊断为「导致肺组织硬化的」肺部疾病。此次入院前患者每日均在外面散步，未曾出现呼吸急促症状。所服用的降压药物名称未知。否认吸烟、嗜酒和使用非法药物。体格检查：体温37.9°C，血压157/95

syndromes）相关的死亡率的全球估计。研究对204个国家和地区的所有年龄段和性别都进行了估计。利用2019年全球疾病负担（GBD

我的主题是「侵袭性肺炎链球菌感染疾病负担和预防进展」，大家可能觉得我们现在的关注点更多集中在耐药革兰阴性菌上，相比而言，肺炎链球菌似乎没什么特别的，但其实它占据了非常重要的「致病地位」。肺炎链球菌在1881年被首次分离出，在19世纪80年代后期认识到其在引起大叶性肺炎中的作用，是儿童和老年人中的主要侵袭性病原体，也是中耳炎、肺炎、菌血症和脑膜炎的主要病原体之一。全球范围内也出现了耐药肺炎球菌的感染。侵袭性肺炎链球菌病（Invasive

摘要《胸腔积液诊断的中国专家共识》制定历时1年半，由中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）专家以及相关领域专家经过多次会议讨论和修订制定而成。本文对共识撰写历程和撰写工作中的思考进行介绍，希望为读者理解本共识的内容和合理选择应用提供参考。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即可产生胸腔积液［1］。肺、胸膜、肺外疾病或药物等均可引起胸腔积液，明确其病因对于制定治疗方案至关重要。迄今国内尚无胸腔积液诊断的专家共识或临床指南。为提高胸腔积液诊断水平，中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）组织专家，结合国内外研究成果及我国国情，制定《胸腔积液诊断的中国专家共识》。现就本共识撰写历程和撰写工作中的思考介绍如下，希望为读者理解本共识的内容和合理选择应用提供参考。一、撰写历程（一）共识撰写启动2021

摘要胸腔积液是多种疾病常见的并发症，其病因诊断具有挑战性。中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）组织专家，充分评估了胸腔积液诊断领域最新的研究结果，基于GRADE证据分级的原则，经过多次会议讨论和修订，最终形成了胸腔积液诊断的专家共识。本共识分为三章：胸腔积液的评估和检测、常见病因胸腔积液的诊断、其他类型胸腔积液的诊断。第一章主要推荐意见如下：（1）根据病史和临床表现怀疑为胸腔积液的患者，推荐行胸部CT和（或）胸腔超声检查明确有无胸腔积液。（2）有条件情况下，推荐在超声引导下行胸腔穿刺。诊断性胸腔穿刺，建议至少检测胸腔积液总蛋白、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶、细胞分类计数和细胞病理。（3）建议用Light标准来区分渗出液和漏出液；部分漏出液经Light标准可能被误判为渗出液；如果存在心脏疾病，而胸腔积液判断为渗出液，建议检测胸腔积液N-端脑钠肽前体或血清-胸腔积液白蛋白梯度协助判断。（4）针对胸腔积液样本检测未能明确病因的患者，推荐行胸膜活检，CT或超声引导下胸膜活检准确性更高。经胸腔积液实验室检测和（或）胸膜活检未能明确病因者，建议行胸腔镜检查。第二章主要推荐意见如下：（1）胸腔积液细胞病理显示为异型细胞、可疑恶性或恶性细胞，建议获取更多样本或通过免疫细胞化学协助确诊及分型。（2）建议用液体培养基进行结核分枝杆菌（MTB）培养以提高阳性率。推荐在疑诊结核性胸腔积液时进行分子诊断（核酸扩增或Xpert

有创机械通气（特别是正压通气）是严重急性呼吸衰竭治疗的基石，但与插管和正压通气相关的并发症和死亡也不容忽视。因此，人们试图开发无创装置以规避这些不良事件。对于心源性肺水肿和慢性阻塞性肺疾病（COPD）加重患者，无创呼吸支持有明确获益，而对于低氧血症型呼吸衰竭等其他疾病，医师需要权衡无创呼吸支持获益和延迟插管潜在危害。2022年11月3日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表综述《成人急性呼吸衰竭患者的无创呼吸支持》，系统阐述无创呼吸支持的生理效应、不同配置、临床适应证和证据。在此简介这篇综述。各种无创呼吸支持方法是多种疾病中支持氧合和通气的重要工具，对于特定患者在避免插管和降低死亡率方面具有一定作用。目前主要有三种无创呼吸支持方法用于紧急治疗：通过大口径无阻塞鼻导管（即高流量鼻导管）输送高流量气体、持续气道正压通气（CPAP）和无创通气（即呼气末正压[PEEP]的压力支持通气）。在这篇综述中，我们概述在成人急性呼吸衰竭患者中使用无创呼吸支持的生理效应、不同配置、临床适应证和证据。生理效应呼吸衰竭有两个主要组成部分：通气功能障碍和低氧血症。通气功能障碍导致呼吸困难、呼吸功增加、使用辅助呼吸肌和高碳酸血症，这种情况最好采用直接通气支持方法处理。低氧血症反映了气体交换不足，需要不同形式氧疗和特定设备设置（主要是正压）改善气体交换。高流量鼻导管高流量鼻导管可将吸入氧浓度（FiO2）设定为0.21～1.0，气体流速较高（≥30

摘要利奈唑胺是治疗耐多药结核的核心药物。2018年中华医学会结核病学分会发布了《利奈唑胺抗结核治疗专家共识》。随着利奈唑胺在临床广泛使用、临床医生对利奈唑胺认识的提高以及研究取得更多进展，中华医学会结核病学分会再次组织专家对此共识进行了更新，形成《利奈唑胺抗结核治疗专家共识（2022年版）》，以期对临床工作发挥指导作用。共识中包含了利奈唑胺的分子结构与作用机制、药效学研究、药代动力学研究、临床应用研究、适应证、禁忌证及相对禁忌证、剂量、用法及化疗方案的制定、不良反应和临床应用注意事项几部分。这一版更新了利奈唑胺的耐药机制，并根据推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）方法对医学证据评级和进行推荐。根据世界卫生组织（WHO）《2021年全球结核病报告》，估算全球每年新发结核病患者约为990万例，中国患者占8.5%，约84.2万例，排名第二；2020年全球经细菌学确诊的肺结核占总患者的59%，中国为55%；全球新发细菌学确定的利福平耐药结核病（rifampicin

摘要便携式肺功能仪相较于传统实验室肺功能仪具有小型、便携、操作简便和造价低廉的优势。它可作为实验室肺功能仪的补充，适用于社区、基层等卫生机构。目前，国内尚缺乏便携式肺功能仪相关的指导性文件，本专家共识将从设备硬件、设备质量要求，操作要领、操作质控、临床应用和人员培训等几方面进行阐述。便携式肺功能仪由肺量计和计算机系统组成。它的核心部件是流量传感器，其保留了实验室肺功能仪的核心功能即常规通气功能、舒张试验，但不具备测定肺容积、残气量和弥散功能的能力。便携式肺功能仪产品需通过国家和国际权威机构的质量检测，需达到ISO26782：2009的标准。便携式肺功能仪的质控包括设备质控、操作过程质控、报告质控等，其技术细节与实验室肺功能仪的质控要求一致。它可用于呼吸疾病早筛、流行病学调查、体检筛查、临床试验、呼吸慢病管理及行动不便者床旁检查等。便携式肺功能仪器的操作技术培训主要针对基层社区医务工作者，培训方式灵活多样，注重理论和实践操作相结合。便携式肺功能仪具备实验室肺功能仪没有的一些高科技技术，如数据智能传输、云数据库、大数据管理、生物传感器等，这些技术的应用将使肺功能仪更加智能化和多元化，也将极大提升呼吸慢病管理的水平。肺功能检查是呼吸系统疾病的重要检查手段之一，主要用于检查肺通气功能和弥散功能等。在肺及气道疾病的早期诊断、疾病严重程度评估、预后判断、药物疗效判断以及手术耐受力评估等方面具有重要的临床价值［1］。实验室大型肺功能检测仪器庞大笨重、价格昂贵、操作复杂，这种传统的肺功能测定一般需在二级及以上医院进行，导致基层医院和社区肺功能检查率严重不足，而造成大量呼吸慢病漏诊。2020年7月，国家卫生健康委疾控局发布了《关于印发中央抗疫国债疾控类项目管理工作方案的通知》，重点纳入了“基层呼吸系统疾病早期筛查干预能力提升项目”，项目要求基层卫生机构配置肺功能检测仪目标>50%，2025年40岁以上居民肺功能检测率不低于25%。便携式肺功能仪顺应了国家的战略需求，具有操作简便、价格低廉、携带方便等特点，可广泛应用于基层医院、社区门诊和体检中心等，能有效促进呼吸慢病早期筛查及干预能力的提升。另外，职业肺部疾病诊断或偏远地区的肺功能检测可能需要在厂矿或野外环境进行，便携性肺功能仪可提供弹性的解决方案。为此，中华医学会呼吸病学分会肺功能学组组织相关专家撰写了此专家共识，以利于便携式肺功能仪的临床使用和推广。一、便携式肺功能仪的工作原理和产品标准（一）工作原理根据流量测定方式的不同，便携式肺功能仪主要分成压差式、超声式、涡轮式、应变簧片式、热敏式（热丝式）等几种方式［2］。1.压差式传感器：利用在一定形状的流通管道中，气流的压力降与流速的对应关系测定流量。压差式传感器包括两部分：压差产生装置和压差检测器。压差式传感器可分为孔板式，皮托管式和文丘里管等多种不同形式。2.超声式传感器：采用两组超声波发生器和接收器，其排列方向相反。当气流通过流量计管道时，与气流同向的超声信号传导加快、而与气流反向的超声信号则传导减慢，具体有时差法、多普勒效应法等。3.涡轮式传感器：依据转动部件（叶轮或涡轮）的转动速度与流体速度成正比的特性来测量。4.应变簧片式传感器：气流驱动应变簧片形变和振动，簧片形变影响应变片阻抗，通过检测电流的变化间接计算出气体流量。5.热传导式传感器：依据热量传导与气体流量相关的原理而设计，核心部分为温度依赖性电阻元件，元件温度上升时电阻增加、元件温度下降时电阻减少。热传导式传感器又分为热线式和热敏式等不同形式。每种类型的仪器的性能特点、使用寿命、耗材使用、维护成本均有所不同。常用检测技术的特性比较见表1。（二）产品性能标准肺功能检查结果受到诸多因素的影响，如检查仪器的特性、受试者的状况和配合程度、检查人员的专业素质和对受试者的引导能力、检查过程的规范化以及检查结果的质控评估等。目前肺功能仪参考以下相关标准文件。1.

（B.1.1.529）变异株亚型BA.2.2的真实世界疗效知之甚少。本研究旨在评估两种口服抗病毒药物对香港社区居住的新冠肺炎门诊患者的临床效果。方法：本观察性研究使用香港医院管理局（Hong

摘要脉冲振荡（IOS）检查技术是一种基于强迫振荡技术的测量呼吸阻力的方法，检查过程中患者仅需自然平静呼吸，操作简便，适用人群广泛，提供呼吸生理参数丰富。为促进IOS检查在我国的规范化应用和推广，本文结合了国内外相关研究报道并参照国外指南建议，对IOS检查规范的制定背景、适应证和禁忌证、仪器校准、检查方法和标准操作流程、可接受测试和重复性等质量控制要求、各检查指标及图形含义、检查结果解读、预计值及正常值参考范围、报告格式模板以及在评估气道通畅性、气道可逆性及反应性、小气道功能及新兴研究等方面的临床应用等进行了详细的介绍，对相关诊断和评估阈值给予了建议。脉冲振荡（impulse

中文翻译仅供参考，所有内容以英文原文为准。本文内容来源自订阅号「柳叶刀TheLancet」，原链接：重大报告

新型H3N8禽流感病毒产生过程及基因演化（3）新型H3N8病毒的公共卫生风险与警示受体结合性是决定流感病毒宿主范围的关键决定因素。研究发现，新型H3N8病毒同时具有禽、人双受体结合性（图2.

摘要目的：为进一步规范和指导新型冠状毒肺炎病例定点救治医院感染防控，切实保障医疗救治平稳有序安全，保障医务人员安全和患者安全，减少新冠病毒传播引起的交叉感染。方法：组织多次参加全国新冠肺炎医疗救治感染防控的专家，结合最新国家规范、新冠病毒奥密克戎变异株特征及疫情防控形势编写共识。结果：形成新冠病毒肺炎病例定点救治医院感染防控的47条推荐。结论：此专家共识将为对新冠肺炎定点救治医院感染防控工作的开展具有指导性作用。近年来，全球新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎，COVID-19)疫情持续演变，疫情防控形势极端严峻复杂，给做好疫情防控和医疗机构感控工作带来更高挑战。定点救治医院作为新冠肺炎病例的集中收治场所，主要负责收治普通型、重型和危重型确诊新冠肺炎患者，是“外防输入、内防反弹”的重要一环。为进一步规范和指导新冠肺炎定点救治医院的感染防控工作，切实保障医务人员安全和患者安全，组织多次参加全国新冠肺炎医疗救治和感染防控的专家，结合最新国家规范、新冠病毒奥密克戎变异株特征及疫情防控形势形成如下共识。共识1

h后进行；（4）术前检验：乙肝表面抗原、艾滋病毒抗体、丙肝抗体、血常规、肝肾功能、电解质、出凝血功能；（5）术前评价：血压、心率、心律、NT-proBNP或BNP、心电图、血气分析、6

为明确两肺病灶原因，收住感染病科。既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。个人史：青霉素过敏，芒果过敏。二、入院检查（2022-08-01）体格检查：T：36.7℃

年度的流感疫苗接种建议。中国疾控中心发布《中国流感疫苗预防接种技术指南（2022-2023）》（来源：中国疾控中心传染病管理处

2019研究的结果是在COVID-19大流行之前估计的，因此评估COVID-19对可归因于危险因素的癌症负担的影响是未来研究的一个重要领域。新西兰奥塔哥大学（University

摘要铜绿假单胞菌是难治性下呼吸道感染最常见致病菌之一，由于其耐药严重和易形成生物被膜，特别是近10多年来碳青霉烯类耐药株的出现，使其治疗更为困难；同时新的治疗药物和治疗策略不断问世，有必要加以评估以指导临床合理应用。中华医学会呼吸病学分会感染学组在《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2014年版）》的基础上进行更新，并以临床诊治和预防的思路和技术为重点，以期为临床医生规范化诊治铜绿假单胞菌下呼吸道感染提供切实可行的参考。铜绿假单胞菌（Pseudomonas

研究人员发现，与COVID-19确诊前以及对照组（未感染）相比，在确诊COVID-19后的3-5个月内，有多种症状为新发症状或原有症状加重，这表明这些症状可被视为新冠长期症状的核心症状。

一名47岁女性因反复发生鼻窦炎伴进行性咳嗽、咳痰就诊，曾被诊断为过敏、细菌性肺炎和支气管扩张。长期对症治疗并未见效，患者症状反复发作。针对该例患者，麻省总医院经治医生在鉴别诊断时重点关注了导致肺部慢性炎症和支气管扩张的疾病，包括肺部感染、免疫缺陷综合征、过敏和导致呼吸道清除功能受损的疾病，最终明确了基础病因。在患者针对病因治疗之后，病情控制情况显著好转。《NEJM医学前沿》简介了这则麻省总医院病例。病例陈述一名47岁女性因复发性鼻窦炎伴进行性咳嗽和支气管扩张，在本院接受评估。这名患者从二十五六岁开始反复发生鼻窦充血，每年有2～3次鼻窦感染，这促使其接受多个疗程的抗生素治疗。在患者大约30岁的时候，另一家医院的耳鼻喉科医师对她进行了评估，医师认为可能是过敏引发的症状。皮肤试验显示环境过敏（对灰尘、草和猫过敏）。血液检查显示对多种食物（包括奶、酵母、小麦、麸质、黑麦和蛋清）过敏。从患者饮食中去除奶类、谷物和鸡蛋后，鼻窦症状在大约5年期间有减轻。然而，鼻窦充血和鼻窦感染在随后几年内复发。本次评估前3年，患者出现持续咳嗽。患者在第二家医院被诊断为细菌性肺炎，并接受了治疗。随后，患者被转诊至第三家医院，接受了鼻窦手术和鼻甲切除术。本次评估前约6个月，患者发现每天咳黄白色痰。痰量增多，痰偶尔呈绿色。2个月后，患者在第二家医院接受了评估。胸部X线片显示支气管扩张，主要位于肺上部和中部。据报告，痰培养可见阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌和脓肿分枝杆菌生长。全血细胞计数以及肾功能和肝功能检查结果正常。血液IgE水平和α1抗胰蛋白酶水平正常。抗中性粒细胞胞浆抗体检查呈阴性，对美国东北部常见的环境变应原进行的放射变应原吸附试验呈阴性。肺功能检查显示第一秒用力呼气量（FEV1）为2.22

非结核分枝杆菌（NTM）既往被称为非典型分枝杆菌，多为机会致病菌，可通过呼吸道、胃肠道及皮肤等途径侵入人体，常见的NTM类型包括：脓肿分枝杆菌（Mycobacterium

一、进行病原微生物学检测的目的临床病原微生物学的检测方法有：涂片镜检、培养、抗原/成分/代谢产物、抗体、核酸。这么多的检测方法，我们该如何去选择？是根据实验室现有的检测能力去选择还是根据患者的经济条件？基于这个问题首先我们要回答一个问题，就是我们开具这样一个检查项目的目的是什么？对于临床病原微生物学检测大家可能很容易想到明确病原体、鉴别病因。有时一些非感染性疾病可能在临床表现和影像学表现都与感染性疾病难以鉴别。这时病原微生物学检测有助于鉴别。如果全部是阴性，诊断就可能会更加倾向于非感染性疾病。同时，它还可以指导抗感染药物的使用，改善患者的预后。以上几方面是临床医生通常想达到的目的。但是我们应该仔细思考一个问题，这张报告单对临床医生的意义是什么？我们可以从三个方面来考量，第一是临床方面，它会不会改变治疗决策？会不会改变患者的预后？我想改变患者预后应该是更重要指标。第二，从政策层面来看，要去做一些成本-效益的分析，群体是不是因为该检查而有总体生存质量的改善、医疗支出的降低，它是不是值得推广？是否应该纳入保险支付项目。第三，从公共卫生层面来看，可以监测病原流行病学的情况，如流感等都会有相关的哨点监测，以监测作为目的来做病原微生物检测。所以在做病原微生物学的检测之前一定要评估选择该项目到底要达到什么样的目的。二、以社区获得性肺炎为例谈病原学检测项目的选择1、病情适合门诊诊治的患者从进行病原微生物学检测的目的来看，并不是所有的社区获得性肺炎（CAP）患者都需要做病原微生物学的检测。比如一个门诊就诊的男性青少年患者，他没有基础疾病，有发烧、咳嗽、咳痰的症状，没有气促，也没有其他不适，影像学显示肺部有少许实变、斑片影符合肺炎表现。研究数据告诉我们，这样一位没有特殊病原体或耐药病原体感染危险因素、CURB-65评分为0分的患者，初始抗菌治疗按照指南推荐的方案覆盖下呼吸道核心病原体，也就是肺炎链球菌和/或肺炎支原体，有98%以上的患者都会得到非常好的预后。当然，在流感好发的季节需要根据病史和临床特点考虑是否选择流感相关的检测。在这种情况下，如果给患者做痰培养，结果出来需要两到三天，而且很有可能是阴性的结果，同时患者此时极大可能已对初始抗菌治疗产生了应答，因此即便鉴定到了病原体从临床角度也无需更换治疗方案了，所以从时间点角度来说这张报告单并没有价值，对患者的预后也没有改变。可见，对这样一位患者，推荐不要进行痰培养。对于其他病原学检测项目，也可以用同样的思路加以分析。这样，我们就能理解，为什么我国成人CAP诊治指南主张病情适合门诊治疗的患者不必常规进行病原学检查，除非是群聚性发病或初始经验性治疗无效的患者。群聚性发病要去鉴别有传染性的病原体，如结核、支原体、部分呼吸道病毒等。如果是初始治疗没有效果的患者，则意味着患者有可能是特殊或耐药病原体的感染，要根据临床特征选择相关的检测。2、病情需要住院诊治的患者（中、重度）如果是中、重度感染的住院患者，通常要进行病原微生物学检测。要根据患者的情况加以选择，包括患者的年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及前期的抗感染治疗情况。美国ATS-IDSA

今天和大家分享的内容是弥漫性囊性肺疾病（Diffuse

35691325.作者声明无利益冲突。中文翻译仅供参考，所有内容以英文原文为准。本文内容来源自订阅号「柳叶刀TheLancet」，原链接：中国作者

摘要本文报道1例以反复肺出血为表现的血管型Ehlers-Danlos综合征。患者男，22岁，因「间断咯血、胸痛18个月」入院。胸部CT示双肺多发结节及空洞，周围伴晕征。血清炎症指标包括血沉、C反应蛋白、白介素-6均在正常范围，经多次支气管镜、肺活检病原及病理学检查未能明确诊断，曾给予经验性抗细菌、抗真菌、抗结核、抗寄生虫治疗，肺内病变仍表现出此消彼长的特点。胸腔镜肺活检病理见肺出血、血肿、骨化及纤维性结节，提示血管型Ehlers-Danlos综合征的可能性。最终经基因检测发现COL3A1突变，诊断为血管型Ehlers-Danlos综合征。该患者无皮肤松弛、关节过伸等肺外表现。随诊3年，患者除间断有少量咯血外，尚未出现其他血管或脏器受累证据。对于以反复咯血为表现，肺内表现为此消彼长的结节、空洞或囊腔而无明显炎症反应、对抗感染治疗无效的年轻患者，应考虑到血管型Ehlers-Danlos综合征的可能性，尽早进行基因检测，避免不必要的有创检查对患者的伤害。患者男，22岁，因「间断咯血、胸痛18个月」于2019年3月25日入院。患者2017年9月起无明显诱因出现间断咯少量鲜血，伴胸部隐痛，无痰，无发热。胸部CT示双肺多发大小不一结节影，伴晕征，部分结节伴空洞，双肺散在片状磨玻璃影，无纵隔淋巴结肿大（图1）。先后给予静脉头孢克肟联合阿奇霉素（具体剂量不详）抗感染1周、口服左氧氟沙星联合法罗培南抗感染1个月，肺内结节空洞部分吸收（图1，2），部分新发。图1

患者为55岁中年男性，正是身强力壮之时，却突发全身皮疹，皮疹痊愈之际却又面临更大的危机，双肺多发结节伴空洞，双肾占位，皮肤溃烂，生命堪危。究竟是什么突如其来的疾病让这位农民大叔遭遇「中年危机」？病例介绍主诉：皮疹3月，间断发热2月，胸闷腰痛1月余。现病史：患者入院前3月无诱因出现全身泛发红斑、水疱、破溃，当地医院皮肤病理提示「大疱性类天疱疮」，予中大剂量激素联合雷公藤治疗1月余，皮疹好转；激素减量过程中，患者新发四肢黑紫色血疱，伴发热，Tmax

今天（5月5日）是世界肺动脉高压日，作为一类有多种病因和不同发病机制引起的临床和病理生理综合征，肺动脉高压（PH）近20年在国际和国内肺血管领域发生了巨大变化。作为一种多学科的疾病，肺动脉高压诊断及治疗策略不断更新；靶向药物的研发，手术和介入技术的进展已经为肺动脉高压患者提供了很好的治疗空间；医务界知晓率和患者生存率不断提高，有哪些历史值得回溯？未来，如何应对新的情况和新的不平衡？昨天，在「肺动脉高压学院暨肺动脉高压规范化体系建设高峰论坛（2022）」上，国内知名专家程显声教授、王辰院士从疾病诊断，治疗和管理等多角度进行了发言和讨论，特此分享。王辰院士：践行「促防诊控治康」六位一体的理念，规范肺动脉高压的患者管理很高兴看到越来越多的专家和团队关注肺动脉高压的相关问题。我们设立肺动脉高压学院的初衷就是为了能够为全国同道提供一个可供交流的肺动脉高压「促防诊控制康」方面知识的平台，共同促进我们国家肺动脉高压诊断和治疗。在世界肺动脉高压日来临之际，举办肺动脉高压学院系列教育培训活动，显得尤其有意义。肺动脉高压并不是一个少见病，它是一个多种原因所引起的病理生理综合征，是一个涉及多学科的、需要大家共同关注的疾病，往往因为发病隐袭，检测手段相对特殊，临床诊断困难。很多年来大家重视不够。心脏科医生，重点经常是盯在左心。呼吸科医生，重点经常是盯在气道和肺泡，而对肺间质里面的血管部分关注不够。因此，对于肺动脉高压的诊治，实际上我们国家很多学科领域都有很大的提升空间。近些年来，肺动脉高压从诊断方法到治疗手段都有很多新进展，特别是近年来提倡的多学科协作理念，对肺动脉高压患者从不同学科、不同角度进行全方位的照护，使我们对肺动脉高压有了一个更为全面的认识。在肺动脉高压的照护过程中，需要强调「共病」的问题。对于肺动脉高压患者而言，实际上经常同其他疾病同时存在，而我们在共病的问题上，实际上重视不够。从上世纪70年代开始，当时蔡如升教授、翁心植教授，程显声老师等老一辈专家在推动对肺心病的防治的时候，就一直强调共病的问题，比如说肺心病合并冠心病的问题。共病并不是一个简单的多种疾病的叠加，这些疾病往往有共同的发病原因。在患者的病程中，肺动脉高压与共病在病理生理上相互影响，在处理的方式方法上，彼此之间的有很大的影响，尽管不同的疾病会用到的不同药物、不同手段，但在病人照护过程中，必须要兼顾人体内存在的、相互影响的多种疾病状态。因此，我们在对肺动脉高压的临床工作中，要特别注意到多学科协作、以及共病处理的问题。另一方面，我们在医学上过去一直强调的习惯用词是「防治、诊治、或者防控」等类似的几个组合，这都仅是「六分之二」的组合，并不全面，而真正对于患者的照护应当是对其健康的全面照护，即「促防诊控治康」。「促」就是健康促进，「防诊控治康」就是预防、诊断、控制、治疗、康复，实际促防诊控治康才是对患者的全方位照护，包括对疾病、健康、照护的全部。不仅仅是防控、诊治、防治，而是「促防诊控治康」六位一体的概念。当前，我们对「促防诊控治康」的概念考虑并不周全，经常是诊治和预防分开来谈，这些都需要我们特别关注、并应该努力去改变。在肺动脉高压的整体防治方面，尤其要关注到某些疾病会从最早期的病变发展到肺动脉病变、直到后期产生其他系统的影响，是一个很复杂过程，需要我们全面考虑。肺动脉高压学院成立的目的是为了规范传授肺动脉高压知识、交流新的学术思想。为了这个目标，多学科专家组建了一个重要的平台和基地，相信在各位专家的共同努力下，在程显声老师等前辈的指导下，我们会把这事情做的更好。希望中国的肺动脉高压患者能够在我们大家的共同努力下，能够得到更好的照护。程显声教授：回溯历史、畅想未来、充满希望的肺血管病防治事业——寄语世界肺动脉高压日暨肺动脉高压学院规范化体系建设高峰论坛首先，热烈祝贺两个会议的召开和欢迎学员们参加肺动脉高压学院规范化体系建设高峰论坛。规范化体系建设是以王辰院士、翟振国教授以及国内多学科专家团队从国家的层面上，对肺动脉高压事业的传承和发展，是整体系统建设肺血管病事业的重要部分。将更新我们对肺动脉高压的认识，指导我们的临床实践，改善病人的疗效和预后。经过一个多世纪的艰辛努力，尤其是最近20年，无论是在国际，还是国内肺血管领域都发生了巨大的变化，可歌可泣！我也想利用这个机会，回顾一下对肺动脉高压的认知及其发展历程。最近看到一篇文献，题目是《肺动脉高压：从孤儿病到全球流行》（Butrous.

医学上的未知远远多于已知。但身为医生，我们必须努力去寻找答案。我始终记得，14年前寻求答案的那个过程。云阿姨撕心裂肺地咳着，心电监护显示，心率飙升到了130次/分。我冲到病床边，迅速为其拍背，同时不客气地数落云阿姨的老伴：「喂饭不能太快！您拿的勺子太大了，一定要换成小勺，照顾病人必须要有耐心！」不怪我会如此担心。对于普通人来说，吃饭呛一下没什么大不了。但年过七十的云阿姨身患淋巴瘤，在外院治疗时，还出现了肺空洞（图1），痰中有曲霉菌。经过几次化疗，她的身体已经非常虚弱，合并有心功能衰竭。若是因呛咳诱发肺炎，造成心衰加重，那真是「雪上加霜」！图1.胸部CT显示云阿姨肺内多发结节及空洞改变「对不起，实在对不起，」云阿姨的老伴全伯伯一个劲儿地道歉：「我太心急了，昨天入院的时候，大夫说营养一定要跟上，我光想着让她多吃点，太希望她好起来了……」好在处理及时，云阿姨慢慢平静了下来，全伯伯也跟着松了一口气。但我丝毫不敢放松。我知道，还有很多考验等着我们。有创检查做还是不做？云阿姨的肺空洞，到底是之前推测的曲霉菌肺炎，还是其他因素导致的呢？由于存在心功能衰竭，云阿姨平卧都有些困难，更不要说进食了，只能依靠静脉输液来补充营养以及治疗需要的各种抗生素。想要控制好这么多的液体量，必须小心再小心。好在经过医生护士的精确管理以及全伯伯的细心照顾，云阿姨终于迈过了第一个坎——液体平衡得到改善，心脏负荷有所减轻，达到了做有创检查的条件。之所以进行有创检查，是因为一个「悬而未决」的难题：云阿姨的肺空洞，到底是之前推测的曲霉菌肺炎，还是其他因素导致的呢？查阅资料发现，肺空洞的病因至少有几十种，如果是肿瘤化疗后的免疫功能受损患者，病因则更为复杂。想要找到症结所在，肺穿刺是非常关键的一步，但云阿姨比较衰弱，患高血压多年，加上呼吸急促，肺空洞靠近胸壁，空洞壁又比较薄，这种情况做肺穿刺的风险较大，发生出血、气胸或是空气栓塞的风险都比常人高。可如果不做穿刺，又无法确定是否存在曲霉菌感染。做，还是不做？「我很信任你们。」得知了我的纠结，全伯伯说：「看到你们对我老伴这么着急，你们一定是非常好的大夫。」这种信任让我感到了几分压力，但更让我觉得，需要给两位老人一个交代。我马上联系了放射介入科的同事，请他帮忙完成这个高难度的肺穿刺。期间我全程陪同，以防云阿姨出现意外。还好，穿刺过程有惊无险，虽然出现了少量气胸，但没有大问题。从CT引导下的肺穿刺中，并未获得曲霉菌的证据，反而发现云阿姨的穿刺物中有淋巴瘤细胞。云阿姨病情恶化的关键一直困扰着我，遗体解剖或许能够帮我们找到答案我们再次进行了多科会诊，讨论的焦点又一次回到患者痰曲霉菌阳性的结果上。因为有各种机会感染的可能，大家仍然觉得，云阿姨的曲霉菌感染不能排除，建议继续积极的抗曲霉菌治疗。但是，经过仔细对比影像学资料，我认为，云阿姨的肺空洞可能与化疗相关：化疗后，病灶减轻；休疗后，病灶增大。但我也不敢说病变没有真菌的可能。我说服不了肿瘤科大夫开始继续化疗。抗真菌药顺着血管进入了云阿姨的身体，可她依旧日渐衰弱，失去了肿瘤治疗的机会。我们所能做的，只有给予云阿姨更多的关心和照顾，让她能感觉舒服点儿。几周后的一个清晨，云阿姨离开了我们。她的家人非常悲伤，但也很克制地处理身后事。作为主治医生，云阿姨病情恶化的关键一直困扰着我，遗体解剖或许能够帮我们找到答案。几经纠结，我给全伯伯打了电话。「全伯伯，有个事情想和您商量一下……」电话的那一端的全伯伯似乎察觉到了我的欲言又止，很和善地问：「田大夫，您有什么事情需要我做吗？」一位刚刚失去至亲的老人，反而问我有什么事情需要他做，这是怎样的胸襟？我鼓起勇气，问他是否愿意进行遗体解剖。「田大夫，我老伴的解剖对医学有帮助吗？」「我们非常希望了解云阿姨的疾病进展。她使用了那么多抗真菌和抗细菌的治疗，在生命最后阶段也输了很多液体。如果可以进行遗体解剖，能帮助我们更好地认识这个疾病，让我们能在日后更好地处理其他病人。」全伯伯听后说：「我和老伴都是老知识分子，懂得人死不能复生。如果您觉得有价值，我们愿意为医学进步做一点点贡献。」当今，愿意进行遗体解剖的患者已经凤毛麟角。那是我做主治医生以来的首次遗体解剖，在医务处和病理科的大力支持下，云阿姨的遗体解剖流程正式启动。经此一事，我们了解到空洞型的淋巴瘤肺部浸润也是淋巴瘤的一种特征性表现半年之后，医务处打来电话：「田大夫，医院想在近期的全院临床病理讨论会中探讨云阿姨的病例。您能不能拿到患者的第一手影像学资料，给参加讨论的医生做个参考呢？」为此，我再一次联系了全伯伯，问他是否还保留有云阿姨的检查资料。老人的声音还是那么温和：「我都给你们留着呢，就是担心你们还需要用。」听了这句话，我躲到墙边，抹掉眼泪。暗暗下决心，一定把这次临床病理讨论做好，才能对得起患者和家属的付出。讨论会上，呼吸科、感染科和肿瘤科的医生争论得很激烈，最后，病理科医生揭示了答案——如我之前推测的一样，云阿姨的空洞病灶并没有感染，只有淋巴瘤的进展。抗真菌治疗对她并没有帮助，反而因大量液体输注加重了心功能不全。经此一事，我们了解到空洞型的淋巴瘤肺部浸润也是淋巴瘤的一种特征性表现，对于淋巴瘤的认识更加深入、全面。我时常想，如果全伯伯对于能否进行遗体解剖的回答是「不」，那么，我们可能还深陷在这一医学难题中，百思不得其解。正是因为患者和家属给予的信任与支持，让我们能在面对未知或不了解的疾病时，摸索着向前迈进。一次又一次，在寻求答案的过程中，我们越来越深刻地理解疾病，也挽救了越来越多的生命。作者介绍田欣伦北京协和医院呼吸与危重症医学科主任医师，中华医学会呼吸分会感染学组委员、中国罕见病联盟呼吸病学分会副主任委员、中国研究型医院学会罕见病分会理事；美国NIH呼吸罕见病学者、美国Cincinnati儿童医院医学中心肺部转化医学中心访问学者、美国Mayo