在中国，成人抑郁症经过近些年的普及，逐渐走进公众的视野，但未成年人特别是年龄较小儿童可能受精神情绪问题的困扰，需要专科医生的诊断、治疗和心理干预，对于许多成人来说都还是盲区。主笔｜徐菁菁
2015年，正在读初三的兜兜第一次到某医院精神科就诊。这些年来，疾病和药物的作用让她的许多记忆都变得淡漠。兜兜只记得医生的两句话。一句是“你怎么现在才来？”；另一句是向父母宣布诊断：重度抑郁，“要住院”。听到这句话，兜兜只觉得无比激动：“至少有人告诉我，我不是没事找事，我不是自己作死，我不是不爱自己，我只是病了。”两年前，兜兜就知道自己出了问题。那个时候，她刚刚以优异成绩从小学升入初中。在外人看来，她勤奋努力，品学兼优，但她知道，对成绩的追求已经变成了一个黑洞，正在迅速吞噬她。她住在学校宿舍，凌晨三四点便起床。宿舍断电没有灯，她就把自己关在装了声控灯的厕所里学习。她没有心情打扮自己、管理个人卫生。考到全校第一是她生活中的唯一目标。一旦小测验的成绩不能达到自己的预期，她就会狂怒地撕掉试卷。她会用指甲死抠自己的手背，以至于在皮肉上挖出小坑，手背流脓。
持续的失控感会给孩子们制造慢性压力，危害其健康（插图｜老牛）
兜兜不是没有求助过。初中二年级，班主任发现了她的异常，建议她去和学校的心理咨询师聊聊。数次见面，兜兜记得咨询师反反复复强调的一句话：“你没有病，你就是不爱你自己。”这句话一面令她半信半疑，一面令她更加困惑和焦虑。后来，兜兜开始出现自杀倾向。在班主任的坚持下，父母终于决定带兜兜去看儿童精神科。拿到重度抑郁诊断的时候，焱焱（化名）已经是一名大一学生。如果不是入学时全校对新生进行心理测评，焱焱不会走进精神科诊室。他突然明白，困扰自己那么多年的东西到底是什么。从小学五年级开始，焱焱就常常感到胸口发闷疼痛。这些年来，父母带着他无数次去医院检查心脏，从未查出过明显的器质异常。心理或情绪痛苦可以造成身体的慢性疼痛，在医学上称作“躯体化障碍”。国外研究发现，就诊于儿科门诊的20%的儿童有功能性躯体症状，此类症状常常是青少年焦虑抑郁症的早期表现。焱焱和兜兜并不是极个别的孩子。虽然缺乏全国性的详细调查数据，但孩子们的困境，北京回龙观医院儿童心理科主任医师刘华清看在眼里。“十几年前，我们科室一天差不多看10个孩子，现在我个人的门诊一天就有三四十个号，还有额外的加号，其中被焦虑和抑郁困扰的孩子大约占60%〜70%。这不光是我的感受，全国的儿童精神科医生都能感到这种变化趋势。”“大量研究和临床接诊均发现：孩子患抑郁的比例很高，在澳洲为12.1%，瑞典为11.4%，法国13岁以下儿童中，抑郁障碍的患病率为10%，”刘华清指出，“整体而言，儿童心理异常总患病率在15%左右，而且患病率随年龄增大而增高。”
根据联合国《儿童权利公约》，18岁以下的未成年人统称为儿童（Child）。上世纪80年代以前，心理学家和精神病学家曾普遍认为抑郁症是只有成年人才会得的一种疾病。孩子可能会因为种种原因感到难过和失望，但是他们的情绪情感水平还没有成熟到发生抑郁的程度，总能毫发无损地走出困境。80年代以后的一系列研究终结了这种假设。国际上，抑郁诊断的年龄标准不断降低。虽然专家们在学龄前儿童是否会得抑郁症的问题上还存有不同意见，但一个共识是，幼儿也会受到抑郁情绪的影响，如果没有得到适时干预，坐视不管，会极大地增加他们未来罹患抑郁症的风险。
抑郁诊断的年龄标准不断降低。一个共识是，幼儿也会受到抑郁情绪的影响，如果没有得到适时干预，会极大地增加他们未来罹患抑郁症的风险
一个孩子为什么会得抑郁症？这是一个难以简单回答的复杂问题。大多数精神障碍的确切原因尚不清楚。研究表明，遗传因素、生物因素、心理创伤以及环境压力等，可能都与之相关。儿童精神疾病的高发有其普遍的生理基础。成年人受困于自己的烦恼，常有种草率的想法，认为儿童的世界无忧无虑。但实际上，未成年人正处在情绪和精神上格外脆弱的时期。人类大脑的前额皮质主要负责高级认知功能，包括做出决定、计划，抑制冲动，同时也和社交活动、理解他人和自我认知有关。它是大脑中发育最晚的区域，一直到25岁左右才会成熟。与此同时，由海马和杏仁核构成的大脑边缘系统，用于管理记忆、情绪和感受奖励，一般在15岁以前就发育成熟。这意味着，孩子虽然和成年人一样能够感知情绪、情感，但却没有成年人那种控制情绪和行为的能力。青春期是抑郁症的高发阶段，也和青少年自身的生理特点有密切关系。美国康奈尔大学的一项研究显示，在看到有着恐惧表情的人脸图像时，青少年的杏仁核比成人的反应要强烈得多。一些针对动物的研究发现，在经过长时间的压力后，成熟的大脑会在10天内反弹到正常水平，而处于青春期的大脑则需要3周左右的时间。另一项针对成年小鼠的研究显示，大脑中有一种叫作四氢帕马丁（THP）的物质可以起到类似镇静剂的作用，但对处于青春期的小鼠，这种物质没什么效果。这都意味着青少年面对很棘手的状况：他们更容易感受到持久的压力，可用来应对压力的工具却更少。
多数精神障碍的确切原因尚不清楚。研究表明，遗传因素、心理创伤以及环境压力等，可能都与之相关
兜兜觉得自己的完美主义可能是与生俱来的。从小她就是个在学习上不让父母操心的孩子。但升入初中以后，变化的发生并非没有原因。小学阶段的孩子，特别看重父母、老师这些生活中的重要成年人对自己的看法。可老师们恰恰让兜兜感到委屈和不解。她不喜欢自己的班主任。小学一、二年级的时候，班里的男生欺负她，兜兜被惹急了，反过来追男孩，一直把对方撵进了男厕所。没料到班主任看见了，给她扔下两个字：“流氓。”兜兜一直在班里担任班长，可是小学四年级的时候，班主任突然决定让班里的孩子轮流当班长。为什么撤掉自己？兜兜没有得到合理的解释，她只能揣测，这是因为班主任休产假时，自己是班里唯一一个没有去看望送礼的孩子。还有一次，40多个孩子自发组织活动，想在圣诞节的时候去卖苹果。其中一个孩子的家长是学校老师，听说这个消息，在人来人往的校门口拦住正在值日的兜兜，整整训斥了她一个小时。圣诞节卖苹果有什么错？自己并不是活动始作俑者，为什么要承担这些委屈？兜兜想不明白。小学升初中时，兜兜超常发挥，考到了全校第七名。初中换了环境，新老师让兜兜感到舒服，她觉得自己重新受到了公平公正的对待。但她想：之所以能够得到这些，是不是因为自己的成绩？只要自己是全校的第一名，一切和老师之间的不愉快都不会发生。初中的一个新的问题是，根据儿童心理发展的规律，青春期时，同伴关系开始变成孩子最重要的关系，但兜兜却遭遇了同伴关系的危机。因为一心专注学习，不收拾个人卫生，凌晨起床做功课打扰同学休息，兜兜和同学之间的关系迅速恶化。她在班里还是担任班长，小学时班长被孩子们视作标杆，到了初中，则可能被视作老师的傀儡。老师让兜兜管理班级自习秩序，她只觉得在老师和同学的夹缝里喘不过气来：不管，达不到老师的期待；管，又会让大家更不喜欢自己。最严重的事情最后还是发生了。有一天，兜兜再次在大庭广众之下被长时间地“斥责”和“羞辱”，她最好的朋友还挨了打。这一次，这么对待她的不再是成年人，而是同学。“我们对抑郁的理解存在多个角度，一种观点是基于生物学和疾病的模型，第二种观点是基于心理学和对生活事件反应的理解。”美国精神病学专家弗朗西斯·马克·蒙迪莫（Francis M. Mondimore，MD）和帕特里克·凯利（Patrick Kelly，MD）在权威著作《我的孩子得了抑郁症：青少年抑郁家庭指南》里写道：“我们的精神世界受到生物学因素和心理学因素的相互影响，这种内在关系很难理解，也很难梳理开来。一者会影响另一者，可能具有复杂的相互作用机制，加工过程和影响作用交织在一起，想要分开恐怕是徒劳罢了。”针对未成年人的这种特性，加州大学洛杉矶分校的神经心理学教授艾伦·舒尔（Allan Schore）提出过一个概念：孩子无法对情绪进行必要的自我调节，但是良好的情绪状态又是大脑健康发育的必需，因此成人必须充当一个“外部调节器”（External Regulator），来帮助孩子调整情绪。
当听到15岁的女儿说自己睡不着觉，清泽（化名）的第一反应是带她去了一家中医院。她推测女儿身体不太好，想开些中药调理调理。中医院的医生告诉她，女儿可能是心理问题。清泽想孩子大概有“心结”，便领她去做音乐治疗，散散心，疏解疏解。种种尝试未见效果，在朋友的建议下，清泽终于还是带着女儿去了一家医院的儿童精神科。即便如此，当看到诊断书上的“抑郁症”三个字的时候，清泽和丈夫还是大吃一惊：“怎么可能？！”她不是不知道抑郁症，甚至，身边朋友和熟人里也有抑郁症患者，但自己的孩子有抑郁症，实在太不可思议了。清泽和丈夫都是知识分子，有地位优渥的工作，社会资源丰富。孩子就读的学校都经过精心地挑选，初中就去了英国的私校。如果不是因为生病，孩子的成长看起来一帆风顺，未来可期。为什么越来越多的未成年人感到焦虑和抑郁？父母们尤其难以理解的一点是，相对于父辈、祖父辈，今天的孩子们物质世界丰富，生活环境平稳安定，没有遭遇过社会动荡和战争，他们为什么会受困于深刻的痛苦？是因为他们更加脆弱吗？调查显示，孩子的心理和精神状态与物质世界和生活环境的优劣并没有必然联系。美国心理学家玛德琳·勒文（Madeline Levine）通过研究发现，在家境富足的儿童和青少年中，心理健康有关的问题尤其高发。在富足的硅谷，有80％的高中生报告自己的焦虑程度正处于中度到重度的水平，同时有54％的普通高中生报告自己的抑郁程度也处于中度到重度的水平。孩子的焦虑和抑郁为什么会成为时代的流行病？美国国家儿童医疗中心成员、临床神经心理学家威廉·斯蒂克斯鲁德（William Stixrud）在《自驱型成长》一书里提出了一种看法：因为新时代的生活削弱了孩子原本具备的压力应对机制。当人类和其他所有哺乳动物感受到压力时，大脑中的杏仁核会让大脑进一步关闭负责理性思考的前额皮质，从而让个体对威胁回以本能反应。这个生理设置是为了应对偶然出现的危机，它能让远古的人类在遭遇猛兽的时候，关闭自己的思考，尽力地逃跑、对抗，甚至装死。人类并没有得到持续“开启”压力反应的能力。慢性压力会让杏仁核变得更大，反应更敏感，还会导致前额皮质持续紧张，结果就会让人变得更容易感受到压力感和焦虑感。当低龄人群经历高水平的压力和疲劳时，会越来越容易感到持续焦虑，于是导致大脑反复受到抑郁情绪影响。斯蒂克斯鲁德指出，处于长期的慢性压力之中，恰恰是目前发生在世界各地许多孩子身上的事。制造这种慢性压力的并不是多么重大的危机，而是持续的失控感。心理学家们早就发现，控制感是缓解压力的良药。回想一个情形：你就要迟到了。当你冲进电梯的时候，一群人挡在你的前面。你无法伸手去按关门键，这简直让人心急火燎。这些人终于在你之前下了电梯，你赶紧去猛击关门键，感觉好多了。然而事实上，许多电梯的关门键都只是摆设，唯一作用就是让焦躁的乘客感到自己能够控制电梯。神经科学领域研究已经证明，低水平的控制感会让人感到极度紧张。每一个曾经焦虑过的人，都有过认为事态已经失控的经历，任何一个心情沮丧的人也都感受过对自己的生活失去控制的感觉。只要缺少控制感，人就会有压力。在今天，孩子们对自己的生活全方位地感到无力。斯蒂克斯鲁德指出，研究显示，就算孩子在一个领域中没有控制感，只要他们在另一个领域中能实打实地有控制感，他们就能更好地应对挑战。如果孩子在家里很自由，能选择自己的活动形式以及参与频率，那他们就能更好地专注于比较严苛的校内环境。“但我们常常看到这样的问题——孩子在任何地方都缺少控制感：在学校，他们被管得很严；而在家里，也是如此。随着社交媒体的崛起，孩子在社交上的控制感也愈发缺失。”以爱之名，成人对孩子的控制可能无孔不入。临床心理治疗师、《对话孩子:我在加拿大做心理咨询与治疗》一书的作者黄蘅玉听到过很多孩子抱怨：为什么我妈感到冷，我就应该穿衣服？为什么我妈觉得热，我就要脱衣服？她与儿童和家长一起玩游戏，常常遇到这样的情况：孩子在思考下一个步骤该怎么做时，聪明的家长就在一旁出谋划策，提供线索，抑或直接干预。于是，孩子就不高兴了：“我会做，我知道！”有个学生对黄蘅玉谈起她的焦虑。自幼年起，她每天起床后就在妈妈的“快点，快点”的催促声中开始焦虑的一天。她同学的妈妈也是这样。她不明白，为什么一天的起始都是这样的不快乐。人生都是这样吗？北京大学第六医院儿童精神科医生、北京大学临床心理中心办公室主任林红常常看到，为了控制孩子，家长给孩子“下套”。她曾经劝说一个孩子在读初三的妈妈，不要在孩子学习的问题上管得太紧。这么大的孩子，需要一定的自主空间。但这位妈妈一再强调不是自己不想给，实在是因为孩子管不住自己。后来，她告诉林红，自己和孩子约定，放手五天，五天之后的考试如果考到了她要求的分数，孩子就可以自己安排学习时间。“五天当然是不够的，孩子考试果然没有考到妈妈的要求。妈妈很得意：‘你看，你那一套不管用，还是得听我的！’”林红说：“妈妈在用这个办法证明自己对孩子的管理是正确的。可是，她没有想到，这会让孩子感到极为无力和痛苦。看似妈妈给了他自由，但却是为了证明孩子是错的，妈妈是对的。可是孩子已经大了，他在内心里又不乐意对妈妈百依百顺，这得有多难受？”
北京大学第六医院儿童精神科医生、北京大学临床心理中心办公室主任林红（黄宇 摄）
有的时候，孩子顺从地接受了父母的管控，当时看起来情况良好，长远来看其实是“揠苗助长”，埋下了隐患。林红遇到过不少这样的情况：“孩子在上小学、初中的时候，父母铆足了劲辅导功课，孩子的成绩看起来很不错，但其实不是他真正力所能及的高度。等到上了初三、高中，父母不再具备辅导能力，孩子也不再像小的时候那么愿意顺从于父母了，成绩就自然下滑了。这时，家长无法接受，有些孩子也根本接受不了这个落差，会陷入巨大的无力感和自我怀疑之中。”把女儿送到英国上私校之前，清泽给她安排了一次50天的游学。那些天，女儿过得很愉快，于是，去英国上学变成了一件顺水推舟的事。回想起来，清泽坦言游学是“假民主”：“我们已经做了决定，要送她出国。游学的目的就是让她接受我们的安排。其实孩子并不清楚，短期游学和长期留学，面对的挑战哪可能是一回事呢？”“如果能够重来一次⋯⋯”清泽在采访里好几次这样说，她最后悔的是对女儿安排太多。孩子从小喜欢写些小诗，丈夫会稍稍润色，找到渠道在报刊上发表。孩子性格内向安静，她想让孩子像自己一样擅长交际，从小就找机会让孩子出席各种活动。“从前看，这都是助她成长，现在看，处处都是在给她压力。”“我自己是在很宽松的环境下长大的。那时候父母没有什么资源，大家都按部就班地上学成长，也不存在什么选择。”清泽说，“到我们这一代当了父母，手里握有一些资源，能够看到一些机会，就希望为孩子安排出一条康庄大道。可这都是‘小白兔用胡萝卜钓鱼’，我们眼里最好的安排往往不是孩子需要的，也不是她能够承受的。”
在中国，成人抑郁症经过近些年的普及，逐渐走进公众的视野，但孩子可能受情绪问题的困扰，需要专科医生的诊断、治疗和心理干预，对于许多成年人来说都还是盲点。许多孩子的早期异常表现不会被家长留意，或者被视作成长的必经阶段。来找刘华清看病的孩子，很多在三五年前就有了情绪障碍的蛛丝马迹。一个孩子青春期来看病，追溯起来，第一次出现情绪问题是在十几年前刚上幼儿园的时候。“他至今仍记得，当初觉得妈妈太狠心，不要他了，每天送到幼儿园就会伤心流泪，晚上睡不着觉，持续时间长达一个月以上。小学期间他也常感到心情不好，他和父母讲这些，父母不以为然，觉得这才多大点孩子，睡一觉就好。”“很多家长都会把孩子的种种行为归结为意志力薄弱。”刘华清说，“或者是只看到行为表现，看不到背后的情绪和精神因素，把问题简单定性为不爱学习或是网瘾。”
北京回龙观医院儿童心理科主任医师刘华清（黄宇 摄）
林红接诊过一个孩子。家长告诉林红：“我觉得孩子挺好，她非得要来。”林红一问，发现孩子连续好几个月了，晚上躲在房间里哭，擦眼泪的纸能铺满半个房间。孩子已经向家长求救了半年，明确要求去看心理医生。从另一个角度看，如果没有进行专业训练，没有很强的意识，识别儿童抑郁并非易事。青少年仍然还处在探索自己和发现自己感受的阶段，他们可能还没法很好地用语言描述自己的感受，甚至可能还不能很好地感知自己的情绪状态。术语叫作“述情障碍”，意思是缺乏对自己内在情绪状态的认知。和自闭症、注意缺陷多动障碍不同，儿童抑郁也没有非常明确突出的症状。有时候，孩子频频走神，人们会误以为他们得的是注意缺陷多动障碍，并不知道他们内心深处正在发愁。有的孩子表现出脾气暴躁，和同学关系变差。还有很多孩子并未表现出对立、好斗，显得内向安静，不被注意。黄蘅玉在加拿大地方政府下属的心理卫生机构和医院从事心理危机干预、儿童与家庭的心理治疗工作近20年。她告诉我，在她的经验里，有超过半数的孩子是由学校发现问题，从而进入就诊渠道的。另一个疾病的预警渠道来自儿科。一次，一个女孩在医院手术，儿科专家打电话给黄蘅玉，希望她能和女孩聊聊。引起这位专家怀疑的是一个细节：“她的笑容为什么那么奇特？她在隐瞒什么？她内心有什么问题吗？”和黄蘅玉见面时，女孩文静有礼，满脸微笑。可是她的笑容要么出现的时机不对，要么在持续时间上不对头，僵持太久或一闪而过。这都意味着笑容可能不真实。与女孩深入交谈后，黄蘅玉得知，女孩已经好几次半夜走到厨房，把刀卡在颈动脉处，但是她下不去手，只能逃回自己房间，躲在衣橱里哭到天亮。脸上总是挂笑是因为她既不想让别人知道她的自杀倾向，更不希望被人们认为她是懦弱和悲惨的。她从小到大都是个笑嘻嘻的“好孩子”，是积极乐观的“学生领袖”。在加拿大，学校和儿科大夫的警惕不是偶然，得益于多年来对儿童精神和情绪问题的重视。政府下属的心理卫生机构与医院、学校的联系非常紧密，能够随时沟通，跟进情况。“国内的情况是，在学校，老师并不太了解相关的知识。孩子有精神和情绪困扰，产生了一些不良的行为，容易被视作思想道德问题。”林红说，“与此同时，我们国家的儿科大夫本来就奇缺，具备相关知识的就更少。再进一步的，即便家长、老师和儿科大夫发现了异常，孩子也很难寻找到专业的帮助。中国全国的儿童精神科医生一共只有大约500人。”即使已经得到了专业的诊断，治疗是否能够推进仍然疑问重重。和成人不同，儿童是否接受治疗和干预，说了算的是家长。林红遇到过不少这样的情况：孩子已经无法继续正常的校园生活，学校要求家长带孩子到医院就诊，家长认为，学校这么做是因为孩子的成绩不好，拖后腿。“家长带着抵触情绪，是为了完成学校的任务来医院的，他们只是想证明我的孩子没病。和这些家庭沟通起来会非常麻烦，他们拒绝告诉你很多事情，只想要一张孩子一切正常的证明。”在加拿大，黄蘅玉也遇到过类似的情况。男孩曙光来自一个华人家庭，第一次见面时，他还在上小学六年级。他给黄蘅玉的第一印象是：身上邋遢，有一股怪味。学校辅导员告诉黄蘅玉，曙光一心学习，做作业非要反复检查、反复改，一遍又一遍。老师担忧他的完美主义倾向会发展成心理问题，但曙光的家长不这么认为。他们向黄蘅玉诉说了无数个他们自己没能成功的客观原因，也说出了无数个儿子未来可以成功的因素。孩子不愿意换衣服、不愿洗澡，这都不重要，唯一重要的是：“小学里不把基础打好，将来是不会成功的。”他们一次次取消和黄蘅玉的会面：“现在学习很紧，曙光不能耽搁学习时间来看心理医生。”黄蘅玉劝他们，加拿大小学生的功课不多，学校老师对学生去见心理医生是非常支持的，不会在学业上扣分。如果影响了课程，老师可以单独补课。得到的回复是：“多谢了，曙光不会来了，请把他的病历收起来吧。”在加拿大，法律规定，只要不危及生命安全，16周岁以下的孩子由监护人决定是否接受心理治疗。黄蘅玉再见曙光时，他已是十二年级（相当于国内的高三）的学生了。这一次，又是学校的要求。曙光向一位老师索要一份私人讲课稿复印。老师说明这讲稿内还有其他资料，不能借，并告诉曙光哪本书的哪个章节可以查到这些资料。但就当老师准备离开教室时，曙光一把抢过了老师的公文包。学校将曙光停课两天，转介到心理治疗中心。黄蘅玉注意到，曙光的情况已经明显恶化。他所有的课余时间全用于看书做作业。尽管他知道那些书本自己已经看过好几遍了，题目也全都做了，但他仍然焦虑不已，反复一遍又一遍地看书。一旦考试成绩不能达到95分的目标，他就怨天怨地，烦躁不安。在治疗中心，曙光妈妈抱怨学校盯着自己的孩子不放。她大声嚷着：“我家曙光有上学的权利，他们怎能罚曙光停课两天？明天还有数学测验，曙光去不了，那成绩怎么算？”爸爸马上接上话茬：“请你千万要跟老师说，不可以算零分，这样会影响上大学，影响曙光的成功的。”长得比父母还要高大的曙光畏缩在沙发的一角，靠在妈妈身后，没有言语。当然，这一次治疗的机会也告吹了。林红常常遭遇一种观念。很多家长认为，孩子的问题“休息一阵就好了”，如果孩子一上学就发病，那就停学一阵，于是许多孩子就在上学和停学之间来回折腾。但抑郁症并不会自行消退。一个看起来被学业困扰的孩子，往往也不会单纯因为终止学业就获得康复。既然孩子生病了，就得治病。生病的原因是多方面的，治疗也需要采取多种手段。
在北医六院的诊室里，林红经常告诉愁眉不展的家长，孩子患病虽然令人难过，但至少发现得早，只要及早治疗干预，就是一个转机。
“等到孩子成年，他们要找工作、谈恋爱、结婚生子，如果没有及早得到治疗和干预，精神和情绪上的问题又会影响到这些人生的新课题，反过来也可能使他们的精神问题变得更严重。中国儿童青少年面临的挑战虽有一些国情特色，但大多数问题也是世界范围内儿童青少年普遍存在的问题。
WHO在2014年的《世界青少年健康报告》中指出：2012年全球有大约130万青少年死亡，15〜19岁为高风险阶段；自杀是全球青少年死亡的第三大原因；抑郁症是残疾的最重要原因。该报告还指出，一半的成年人精神心理疾患开始于14岁，然而大多数问题没有得到识别诊治，对一生精神健康产生重要影响。
在儿童青少年阶段进行诊治，比成人阶段更为有效。这意味着，很多成人精神心理问题起始于儿童青少年阶段，如能早期发现早期干预，将获得较好效果。但实际情况是，社会、学校、家长常常忽视或不懂得识别，病人往往发展为慢性，难于诊治。”加拿大也有类似的统计：五个加拿大人中就有一个人在人生某个阶段患有心理疾病，其中70%的人在儿童和青少年期发病。
那一次见面的几个月后，黄蘅玉终于接到曙光亲自打来的电话。他长大了，约见黄蘅玉不再需要父母的许可。已经是晚春时节，曙光还是裹着那件油光发亮的羽绒服，头发很长很乱，好像很久没有洗过，全身一股浓浓的怪味。他从口袋里掏出几封信递给黄蘅玉，其中包括两封加拿大著名大学发来的提前录取通知。他告诉黄蘅玉，这一两年来，他醒着时几乎没有一分钟是轻松的。“我成功了，对吗？”他问。“我没有力气再读书了。我已经垮掉了，”他说，“我想我该死了。”
抑郁症必须要作为医学上的“病症”来对待，仅仅使用心理治疗通常没有办法让患者好转，药物往往是必需的。但是，抑郁症患者常常伴随着挫败消沉，需要支持、鼓励、教育和指引。弗朗西斯·马克·蒙迪莫和帕特里克·凯利指出，在美国，抗抑郁药物一度被视作解决青少年所有情绪低落问题的万灵药，但2005年左右，人们发现这些药物并没有有效降低青少年抑郁患者的自杀率，因为那些引发抑郁或者因抑郁导致的现实生活中的问题，几乎全然被忽视了。
针对抑郁症，药物治疗往往是必须的。同时，能否在孩子的生活中建立一个支持性的环境是治疗的关键
能否在孩子的生活中建立一个支持性的环境是治疗的关键。“抑郁的典型主观体验就是‘三无’——无望、无助、无价值感。当孩子感受到整个世界的排斥和孤立，对自己发展和维持社交关系的能力缺乏信心，就会倾向于采取回避社交的行为，这导致他们在遇到困难时，得不到或者不愿意寻求支持和帮助，难以很快从失败的阴影中走出来。”刘华清说，“在过去，人们生活在一个大家庭里面，邻里之间关系密切，一个孩子心里有了不痛快，能够找到很多可以倾诉的对象，但现在城市里都是小家庭的模式，邻里也很少往来。再加上人口流动性大，有些孩子从小到大不断地在搬家，也没有办法建立家庭以外的稳固关系，他们能够依赖的人就更少了。一旦在这个小家庭里，父母不能够起到很好的支持性作用，孩子的处境就会很艰难。”家长的负面情绪是一种极常见的情况。“看门诊，有些家长一进门，说起孩子的病情，语速极快，面目痛苦，焦虑情绪扑面而来。我作为一个成年人，一个精神科医生，一天的门诊如果遇上几个这样的家长，内心也会被带动得焦躁起来，可想而知孩子日常的心情。我只能和这些家长说：‘我年纪大了，你说得太快我听不清，你能不能语速放慢一点，声音降下来，慢慢讲？’”
在初中最艰难的时刻，当自杀的念头在脑海中盘旋的时候，兜兜考虑过自己一个人去医院看病，但“一没钱，二没时间，三没资源”。学校每周只放一天假，而医院远在省城。但无论如何，她不想开口向父母求助。兜兜不认为父母是导致她抑郁的原因。她说，从做人、做事很多方面讲，他们把自己教育得很好，但她觉得他们无法在抑郁问题上提供正面的支持。初中，她的抑郁症遭遇了父亲的甲亢，两个人之间能够因为任何鸡毛蒜皮的事情吵到天翻地覆。最严重的一次，兜兜要和同学一起坐车返校。因为精神状态的缘故，她还没有完成作业，又固执地坚持写完再走。一阵大吵之后，她把自己关进房间里自残，父亲在门外举着斧头，咆哮着说要杀掉她。孩子们还会被迫卷入成年人的关系之中。焱焱的父亲是不善交流的科学家，他记得，从小，无论是因为父亲经常不着家，母亲在家里怨天怨地，还是两个人因为琐碎的生活争吵，他就是那个唯一的听众。他至今仍感到困惑：他们看上去那么不幸福，为什么不离婚？林红遇到的最极端的情况是，一个孩子的父母两个人走到了离婚的边缘，母亲内心里不愿接受。在一次争吵中，丈夫推了妻子一把，妻子的腰撞伤了。“妈妈说：‘你跟我离婚可以，你得养活我后半辈子，我的腰坏了。’这本来是夫妻之间的纠纷，但这位母亲要求儿子在离婚官司中给自己作证明，证明父亲的过错。结果是，儿子的眼睛看不见了。孩子不作证也不行，作证也难受。于是他的病态情绪躯体化了。只有看不见，他才不用忍受这样的痛苦。”另一种情况是情感的疏离和淡漠。林红接诊过一个孩子，无法面对任何事情，极度无力，从初中开始就只能断断续续上学。林红询问家里的情况，家长都说挺好的，不存在家庭冲突。从医的经验多了，林红知道，不能只听家长的话。她仔细问孩子每天家里面都会发生什么。原来，父母两个人的社会交往都很少，彼此之间甚至也是弱连接状态。每天一家三口回到家里，各自干各自的事情。“这三个人互相之间以及每两个人之间都没有交集，然后这个家跟这个社会也没有交集。孩子就好像一棵小树，如果根系非常单薄，自然难以茁壮成长。他不知道他有了问题可以求助别人，也不觉得别人可以帮助他。”儿童精神科医生和心理咨询师们表面上在救治一个孩子，其实需要推动一整个家庭。早些年，林红收治过一个上小学的女孩。女孩的父母离婚了，和母亲一起生活。女孩乖巧得体，林红非常喜欢她，一心想把她治好，投入了很多心血。可是最后，女孩的妈妈不带她来看病了，理由是“太贵”。失去这个病人，让林红心里怅然疑惑了很久。接受督导后她明白了，问题并不在费用上。这个母亲本身非常不幸。她出生在军人家庭，母亲去世得早，父亲要求严格。本来她想通过结婚来逃离自己的原生家庭，可是没想到生下孩子不久婚姻就破裂了。女儿看病以后，和林红的关系越来越亲，她觉得自己这个母亲的地位被取代了，她受不了这样的局面。这个经历让林红开始学习家庭治疗。发现一个患病孩子的家庭存在问题的时候，她从不会说是谁的错。“家庭是一个系统，各个角色彼此互动，还有代际传承等因素，单纯指责其中的某一个人是不客观的，也没有意义，只能让家庭内部的矛盾激化，成员之间彼此指责。”林红会劝说父母们：“不单纯是这个孩子病了，是咱们整个家庭，包括学校、社会整个大的系统都出现了一些问题。我愿意和你们一起努力去改变。改变的过程虽然是很痛苦的，但是特别值得。你们的孩子可以受益，你们自己会受益，你们的所作所为也会帮助你们的孩子在未来更好地对待他们的孩子，你们的后代都会受益。”女儿患病以后，清泽在刘华清的建议下接受了针对家长的团体治疗。她发现，自己终于开始能够看清女儿，理解她是一个独特的个体，有自己的想法和追求。今年过年的时候，一大家人在一起吃饺子。吃到一半，女儿突然撂下筷子刷手机，还“命令”她去给自己倒杯水。换在过去，她觉得这是孩子不守规矩，不懂礼貌，需要敲打敲打。可是现在，清泽知道，这些举动的背后其实是女儿的善意。家里的老人讨彩头，在三个饺子里包了硬币。先生吃到了一个，女儿又吃到了一个。和女儿年纪相仿的小表姐显得有点着急了。孩子玩手机，又把妈妈支开倒水，其实是想让表姐有更大的概率吃到最后的一个硬币。清泽想起多年前女儿上幼儿园的时候，她给女儿洗手，可孩子紧紧攥着一只拳头。被妈妈批评以后，孩子不情愿地张开手，掌心有一个伤口，是一个要好的小伙伴不小心伤到的。当时清泽不明白，现在她知道，孩子攥紧的拳头里握着的，是一颗不愿意让小伙伴受批评的心。清泽回想起自己的母亲，母亲没有能力给她安排什么资源，但却是一个不强势、非常包容的妈妈。上中学时候，她收到男生写来的情书都能傲娇地和母亲抱怨：“那谁才考第几名，还有资格给我传小纸条？”有一次清泽和同学决定完成一个摄影小说，要扮演成年人。那时候，家里没有什么好看的衣服，也没有高跟鞋。妈妈就去找她年轻的同事借。“我说什么她都会支持。女儿做的这些都让她很满意，令她赞赏。”清泽学着这样对待女儿。尽管还有同伴关系等各种问题在困扰着孩子，令她的病情起起伏伏，但至少，女儿和她亲近了。她有可能被女儿视作支柱。孩子开始和她倾诉一些想法。前两年，清泽过生日，女儿用打工赚来的钱给妈妈准备了礼物。这是清泽以前从未有过的待遇。
但并不是所有成年人都愿意并有能力做出改变。林红有一个病人，初中时就在接受治疗，现在已经30岁了。不久前，他又来找林红诉说自己的痛苦：“我已经30岁了，我妈还把我当一个孩子，什么都得她说了算，我的事她都得做主，我受不了这样。”有一回，一个妈妈请教林红，说孩子上初三了，看上去很懈怠，怎么办？林红告诉她，自己有过同样的经历。有一天林红回到家，看见上初中的儿子在床上躺着。“我的第一反应不是他为什么没有学习，而是他平常并不是这样的，一定是发生了什么。我好奇地问他发生了什么，他说作业太多，而且还要上课外班，感觉完成不了作业。我看着儿子的眼睛，一字一句地告诉他：‘儿子，学校作业不重要，课外班也不重要，儿子，你重要。’然后我问儿子，我能为他做点什么。征得儿子同意，我给他按摩。按了一阵，孩子一骨碌爬起来自己就去写作业了。”不久这个妈妈又来找林红，抱怨说，她也学着给孩子按摩了，可按完了孩子也没去学习。林红问她：“按摩的时候你心里在想什么呢？”家长回答：“我一边按一边在心里念：‘学习，学习，赶快学习去！’”
做了近20年的儿童心理治疗工作，黄蘅玉有一个深刻的体会：以前，她也会教成年人一些和孩子相处的技巧，可是后来她发现这并不管用。这些年，她常回国教授针对大学生的自杀危机干预课程。每次会场里都挤得满满当当。即使下了课，与会者还有无数的问题要向她提出来。
“这些来听课的人很多是大学的辅导员、团委老师、负责相关工作的校长。他们真心为孩子们的状况着急。可是他们只在考虑一个问题：用什么办法能够让孩子不走上自杀的道路，回归正常的学习和生活？”有一回，黄蘅玉与家长谈网络成瘾问题。讲座一开始，她问起玩游戏是否也有利与弊，一位华裔父亲噌地站起来，几乎把椅子踢倒。他用手使劲重拍桌子，狠狠吐出几个字：“有百害而无一利！”吓得周围的家长个个惊呆。“这样的家长能与孩子良好沟通吗？我遇到过的所有的沉迷于游戏的青少年都有着痛苦的经历。没有一个人有着快乐的家庭，有着喜爱的学校生活，有着良好的社会关系。他们不幸福。”
“说到底，当这些孩子患上精神和情绪疾病的时候，成年人往往只是想纠正他们的行为，而不是真的想要去了解孩子们面对的困境和痛苦，帮助他们从中走出来，”黄蘅玉说，“如果在内心里做不到这一点，一切技巧都是徒劳的。”我联系到焱焱和兜兜的时候，他们都处在“出逃”之中。焱焱已经决定从大学退学。进入大学以后，他根本没有实现过正常的学习生活。他决定换一种活法。一家抑郁互助康复社区同意接受他去工作，支付给他一笔工资。他想用这个机会重新梳理自己，同时学习一些心理学知识。他不想回家。疫情期间，他在家待了一段时间。有一次，他想和父母谈谈心，正说起自己当下的种种郁结，父亲受不了，大声质问他：“我没有给过你压力。我什么时候给过你压力？”前不久，母亲参加一个抑郁症讲座，在提问环节问了一个问题：“我的儿子要从大学退学，怎么办？”这个问题让焱焱很伤心。他意识到，沟通了多次，母亲还是想把他“矫正”过来，让他回学校上学。我给兜兜打电话的时候，她刚刚独自一人到北医六院看病。过去几年，她曾经在这里住过几次院。一周以前她在学校住校，感到自己的状态很不好，一星期里情绪崩溃了两次，把老师们吓得不轻。兜兜想从学校的环境里出来，让自己喘口气。能去哪儿呢？家肯定不是一个选择。这次出门，兜兜是先斩后奏。她给父母发了留言，说明自己外出放松几天，不知道出去多久。她和父母约法三章：别问去哪儿了；别拿消息“轰炸”，不然就拉黑；不“轰炸”的话，她会时不时给他们发个消息。果然，这些天，父母都安静得很。许多家庭在孩子生病以后，家里的权力调了个个儿，从前家长一切说了算，变成了孩子占了上风。有一次，兜兜在一个抑郁症互助群里看到一个妈妈说，现在她要把孩子当客户对待。兜兜劝她，不要当客户，要当朋友，当同事。自从初三那年被诊断抑郁以后，家里再也没人和兜兜吵架了。“每个人都小心翼翼地假装心平气和，维持着一种客气但其实并不真正亲近的关系。”这一点也不能让兜兜感到舒服。不久前，兜兜给父母打了个电话，她说她在学校状态很差，高三最后的几个月，她想不再去学校，自学课程参加高考。在电话那头，传来了熟悉的说服教育的口吻。兜兜坐在路边，摘下耳机，等待父亲完成他的长篇大论。然后她也装作心平气和地应和几句，挂了电话。她一方面觉得失望，不想再争执；一方面也不愿痛陈描摹自己内心的惨痛。她觉得父母也挺难的，不想让他们再担心。兜兜想，自己的病，大概让父母感到耻辱。在高中里，从班主任、年级主任到校长，每个人都清楚兜兜的情况，可每次因病请假，母亲都坚持让她拿上一张阑尾炎的病假条。有时候，兜兜觉得，也可能父母根本不愿意相信她的问题在于一种疾病。她想让父母和自己一起参加一家机构在青岛举办的抑郁症亲子营，母亲说：“有那两千块钱，不如给你，让你去青岛玩一趟。”兜兜说，如果不花钱，她愿意一辈子都住在北医六院的儿童病房。在家和学校之外，那是她唯一能去的地方，也是能让她感到舒服的地方。这次来北京，医生和兜兜说，她目前的情况应该住院治疗，但医生也没有多说，因为在这以前，这样的医嘱好几次被兜兜的父母拒绝。“他们其实已经不信任医院了。”看完医生的这天下午，兜兜结束了自己的“出逃”，怀揣新开的药，坐上了回家的列车。（本文刊载于《三联生活周刊》2020年第40期，感谢抑郁互助康复社区“渡过”为采访提供的协助。实习生孙一丹、杨雯、田钟灵对本文亦有帮助）
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