*本文为「三联生活周刊」原创内容
近日，上海长宁区部分中小学开展的心理健康调查问卷中，因存在诸多与自杀相关的题目，被曝光后引发热议。
此前，10月15日，教育部回应政协相关提案后提出，将建立学生心理健康档案，对相关学生给予重点关注。结合这次事件，本刊专访了北京大学第六医院儿童精神科医生、北京大学临床心理中心办公室主任林红。我们想了解，如何正确地发现并干预包括自杀在内的儿童和青少年精神问题。 在林红看来，中国的儿童精神科医生尚不足500人，还极度短缺，只有软硬件的基础建设完善，工作机制建立起来了，这种大型的调查工作才更有意义。
三联生活周刊：您怎么看待上海长宁部分学校这次心理健康调查在家长和公众间引起的风波？如何评价问卷中与自杀相关的题目设置？
林红：这个调查的背景估计与10月15日，教育部回应政协的《关于进一步落实青少年抑郁症防治措施的提案》有关。其明确提出，“将抑郁症筛查纳入学生健康体检内容，建立学生心理健康档案，评估学生心理健康状况，对测评结果异常的学生给予重点关注。”从好的一面讲，上海长宁的事件把儿童青少年心理问题，尤其是自杀这样一个我们的文化通常比较避讳的重要话题，给直接提出来了，抛到公众面前。但回到问卷本身和测查过程，的确存在一些问题。首先，科学专业的心理测量量表有着严格的适用范围和施测要求。从目前流出的问卷内容来看，问题设置并不严谨，尤其是关于自杀的问题设置，几乎照搬《beck自杀意念量表（Scale for Suicide ldeation）》。这个量表一般用于一对一的临床诊断，目的是测试已经存在自杀倾向人群的自杀风险程度，而且使用人群大多在17岁以上，将其运用在针对中小学生的普查中是不合理的。况且，对自杀倾向的测评，本就不能简单通过问卷来确定，更何况未成年人可能根本无法真正理解自杀与死亡的含义，即使做出回答，答案的有效性也存疑。另外，这份问卷虽然名为“心理健康调查问卷”，但是从问题设置看，指向的主要是“抑郁症”筛查。这相当于把中小学生的心理健康问题简单等同为了“抑郁症”。未成年人正处于生理和心理的发展阶段，心理问题更加复杂多样。比如，有时他们表现出情绪低落，但可能并没有达到抑郁症的诊断标准。况且普查目标若仅仅限定在“抑郁症”，会造成对未成年人其他心理问题的忽视。至于为什么会出现这样的问题？说实在的我也挺惊讶，我接触过一些上海长宁区的专业人员，给我的感觉是，他们在心理健康方面很专业。从长宁区教育局的回复中看，这次的问卷的内容审核，由区未成年人心理健康辅导中心和区教育局相关科室参与，似乎并没有跟卫生部门合作。儿童青少年心理健康工作是专业性非常强的工作，特别是抑郁症的诊断需要儿童精神科医生来做出评估和诊断。我不知道实际是怎么回事，但根据我在医疗口了解的一些情况，在青少年心理健康教育领域，本应教育口和医疗口开展实质性的合作，会更容易保证专业性和可行性，但目前这样理想的多方合作的局面还远远没有达成。三联生活周刊：这次长宁区的调查中，“儿童青少年自杀”这个敏感的话题在问卷中被放大。能否介绍下国内在儿童青少年自杀问题上的整体情况？您在临床工作中接触到的情况又是怎样的？林红：我想我个人的临床数据并不全面，我们可以借鉴国际相关数据。根据世界卫生组织在2019年的统计数据，全世界每40 秒钟就有一人死于自杀， 15-29 岁这一年龄段，自杀是第二大死因；美国疾病控制与预防中心数据显示，自杀是10-20岁期间的第二大死因，仅次于意外伤害。由此可见，青少年自杀并非单独在我们国家存在，在国际上都是一个不可忽视的问题。而且，很多有自杀观念的儿童不会主动暴露这些想法，所以家长几乎对孩子自杀的想法完全不知情。实际上，没有哪个孩子会无缘由一下子就采取自杀行动。临床上见到的实施自杀的个体，往往经历了长时间的犹豫、徘徊，可以长达数周、数月、甚至数年。大部分人会仅出现自杀观念或者自杀企图。自杀风险是分级的，从开始出现自杀的念头，到实施自杀，分为几个阶段。首先是自杀意念，即产生自杀的想法，存在抑郁情绪的人出现自杀观念是很常见的，但大多数人不会进一步发展为自杀企图或行为；接下来是自杀企图，指的是已经开始决定要去自杀，可能会真正开始做计划，包括买药、去高楼踩点等等，计划在什么时间、用什么方式自杀；下一步就是实施自杀行为。我临床工作中接触的孩子比较多地处于第一阶段和第二阶段。我曾经接触过一个初三的女孩，从东北过来，她的妈妈悄悄跟我说，女儿想死，已经说了一段时间了，她很害怕。我后来跟孩子访谈了解到，孩子曾经学习很好，初二喜欢上一个男孩后，成绩开始下降。妈妈发现以后，就去学校跟老师反映了情况，不仅把他们的关系给搅黄了，还在学校传得沸沸扬扬。这么折腾下来，女孩的心情变得更加不好，成绩也迟迟没有上去，妈妈生气又着急，开始每天数落她，一方面经常自作主张给女儿买各种学习辅导书，一方面又板着面孔命令女儿将来得还自己买书的钱。女孩听得多了，就不想活了。因为她觉得自己多活一天，就多欠了母亲几十块钱。在大人看来，这个理由很可笑。当我告诉了妈妈孩子的难处，妈妈无奈地告诉我，她只是在吓唬孩子，给孩子压力，激发孩子奋进而已，没想到过会给孩子造成这么大的心理负担。但是对孩子来说，那就是实实在在的痛苦。因为她自己没有钱啊，她既无法阻止母亲给自己花钱买书，又担心自己将来赚不来钱还欠母亲的债。孩子的想法很天真，也很简单，就想早点死，可以少欠妈妈一点。在精神科临床诊疗中，自杀风险评估是很重要、必不可少的一环。即便如此，精神科医生也不会对每个病人都展开同等细致的有关自杀的访谈。对于那些存在自杀想法的人，医生会进一步询问详细自杀计划，而对于那些从来没有过自杀想法的人，则不会进行更深一步的详细询问。三联生活周刊：大多情况下，是什么促使了一个儿童青少年出现自杀的念头或行为？林红：很多新闻报道青少年自杀的导火索常常是很小的事情，比如考试成绩不理想，被老师、父母责骂，与同学发生冲突等。因此，有人得出“结论”——现在的孩子心理太脆弱了，一点点打击都承受不了。实际上，青少年的自杀是“最近的直接诱因（扳机点）”＋“前阶段的危险因素”共同作用导致，后者是长期的影响因素。青少年自杀的原因很复杂，涉及的因素包括个人生理和心理、家庭、学校和社会环境等。这里要提一下在青少年群体中比较普遍的另一种情况，即非自杀性自伤（NSSI），它是一种不以自杀为目的的伤害自己身体的行为。比如孩子会割自己的手臂，但是往往并不会划特别深，目的并不是为了寻死。其他形式包括烧灼、刮擦/划伤皮肤、干扰伤口愈合、击打、咬伤等。有研究表明，这种行为在青少年中的发生比例为7.5%-46.5%，其中12-14岁是高峰期。他们本意并不是想死，为什么要这样去自伤自残？有的为了减轻痛苦，释放情绪。有孩子会跟我说，最开始也不是故意要割自己，但是因为自己心里实在太难受了，正好手头有小刀，割了一下，好像心里的难受减轻一些，从此就喜欢上了这种感觉；还有的孩子跟我说，感受不到自己的存在，特别麻木，只有在伤害自己的时候，才能感受到自己是活着的。一定程度上，他在用身体上的痛苦来代替心理上的痛苦。出现这种行为，总归都是情绪上出了很大的问题，自伤成了拯救自己的手段。对大人来说，其实就是孩子在发出一个特别强烈的信号，说明我们的孩子遇到困难，需要帮助了。
插图｜范薇
NSSI目前为止没有什么特效药，因为不是单纯的情绪高低的问题，而是孩子遇到了很多困难自己解决不了，真正理解和帮助到孩子解决面临的困难才是关键。但问题是，不少家长一开始会很害怕，时间长了，会认为孩子故意吓唬家长，就不管了。放任之下，孩子的痛苦长期得不到解决，可能就会走向自杀的结局。
NSSI和自杀本质上并不相同，后者是为了寻死，前者是为了求生。但是前者可能成为后者的风险因素。相关研究显示，尽管大部分实施NSSI的个体并没有寻求死亡的意图，但自杀观念往往先于NSSI出现，而反复实施NSSI也是日后自杀的高危因素。所以当孩子出现自伤自残时，家长要考虑孩子的自杀风险，并及时介入。三联生活周刊：事件发生后，家委会给长宁区教育局的建议信中，对问卷答案的有效性提出质疑，并举了一个例子，“一位家长分享她儿子说选了想死，她追问之后，孩子说仅仅因为之前某一次站在阳台时闪过一念，不知道跳下去会是什么感觉。”作为大人，如何鉴别孩子真实的自杀念头？如何对孩子进行正确的干预？林红：这还真是青少年的一个特点，他们并不是那么能够区分幻想和现实。所以当孩子提到跟死有关的话题，我们不能单纯以为他就这么说说罢了。因为他可能并不清楚死亡是怎么回事，这时候，不管他是真实地想自杀，还是对自杀感到好奇，成年人都不能避讳，一定要去坦然地面对跟交谈，才可能真的发现问题，或者是打消他的疑虑。这个过程也是在进行死亡教育。我遇到过一个孩子，妈妈爸爸觉得她的玩具很暗黑系，比如骷髅、浑身伤痕累累的熊猫，孩子还会跟妈妈说，“伤痕累累的熊猫其实就是我”。这本来是个特别好的了解和沟通的机会，比如让女儿说说她觉得自己怎样伤痕累累的，又是怎么受的伤？但是她妈的反应却是说你哪这么多伤，一句话把话题给堵住了，妈妈并不知道孩子是在表达自己的痛苦。同时，孩子的父母又很害怕，觉得孩子心理阴暗。很多人会觉得一谈自杀问题，孩子是不是更容易自杀，其实不是的。很多事情都是，一旦谈开了，不再讳莫如深、避而不谈，反而就不是事了，自杀相关话题也是如此。当然，谈开也并非易事。总的来说，你要真的关心尊重支持孩子，和孩子建立起来信任的关系。这一点对家长其实要求挺高的，试想有多少家长可以和孩子坦诚相见、什么话题都可以谈呢？我们是不是真的了解孩子呢？我们可能会看到很“恐怖”的画面，听到很“刺耳”的声音，但我们首先需要接受，这就是孩子真实的模样。作为家长，我们首先要克服自己内心的焦虑和恐惧，和孩子一起去经历成长，这样我们才能及时捕捉孩子的情绪，而不是掩耳盗铃一般，假装这些我们自己害怕的事情不存在。而对于真实存在自杀念头，甚至正在或已经实施自杀行为的，就要请专业人士介入了，包括进行量化评估，详细了解其自杀计划，提供个体化的心理危机干预等，以帮助其应对自杀想法和冲动。三联生活周刊：根据您的工作经验，儿童青少年最容易出现哪些心理行为问题？多是哪些原因造成的？在不同的代际之间会有明显的差别吗？
林红：儿童青少年的心理问题大体上分两大类，一类是内化的表现，如焦虑、抑郁、强迫等，多指向自己，一类是外化表现，如暴力对抗等，指向外部。形成心理问题的原因是综合的，包括生物因素和环境因素等。比如，一个孩子首先可能有基因的易感性，那他们更容易出问题，但如果后天环境特别包容温暖，也没有明显的负性生活事件，可能先天的基因的部分就没有机会表达出来了，孩子也可以健健康康。儿童青少年受外部环境的影响相比于成年人会更大。我曾经有个小患者，目睹老师体罚其他学生后，受到创伤抑郁了，令他耿耿于怀的是老师怎么可以这样对待学生。后来，家长给他换了一个班，这孩子的抑郁就非常大程度好转了。可见，环境因素对孩子而言多么重要。校园霸凌也是一个比较常见的环境影响因素。学业成绩、伙伴关系、师生关系等都是影响孩子心理健康比较常见的学校方面的因素。多数精神障碍的确切原因尚不清楚。研究表明，遗传因素、心理创伤以及环境压力等，可能都与之相关。
但是我们在说学校因素的时候，不可以忽视家庭，家庭关系往往是孩子在学校人际关系的母版，它们是一体的。有的孩子更容易在学校受人欺负，往往和家庭有关系。我曾经有个患者，从小有同学欺负他，回家就哭，这时候家长应该去看看怎么回事，怎么保护和支持自己的孩子。但他的爸爸妈妈只会说，你别搭理他，别跟他玩之类的话，导致他从小遇到事就躲，到现在还躲。总有人说，现在的孩子更脆弱。我觉得这是不客观的，和十年前相比，我们孩子的物质生活更丰富了，但精神需求也比过去更高了，因为他们接触的外部信息更丰富，精神上可能更成熟，思考的问题也更深刻。比如说他会认为老师不应该体罚学生，会觉得社会需要公平正义。但另一方面，他们可能又很难得到精神世界的满足，还要面临更加内卷的学业环境和竞争压力，导致了更紧绷的精神状态。三联生活周刊：那作为家长、老师和学校，如何确保第一时间发现并干预孩子的心理健康问题？具体到现实层面，目前做得如何？是否存在问题或困难？林红：从干预角度，我认为比较理想的流程是，首先，学校的心理老师跟班主任老师合作，争取第一时间发现孩子的问题，及时和家长一起介入，同时建立学校和医院的合作及转诊机制。因为有些孩子需要医生的诊断，包括药物和心理治疗的干预。但这只是理想情况，现实是专业人员严重不足，各环节的合作也不通畅。比如，学校可以把人筛出来，但除了把他们列为问题学生外，后续的干预如果很难跟得上的话，那么，就可能失去了筛查的意义。我作为医生就常面临这样的冲突和矛盾。例如，学校要求家长带孩子来看病，医生诊断这个孩子得了抑郁症，进而休学治疗。复学前，学校要求医生开证明，说他没有风险可以复学了，以规避学校的风险责任。但复学不复学，其实并不是医生能够单方面决定的，它其实受很多因素的影响。我经常听到家长抱怨，说学校反映孩子不守纪律，成绩不好，让孩子来看精神科。家长会觉得，学校老师就是想通过医生的诊断，放弃管孩子了。家长的担心也有一定依据，因为有些学校按学生的成绩来考核老师，如果一个孩子有了诊断证明，成绩就不纳入老师的考核范围了。当我去学校培训时，老师也会跟我抱怨，说班里哪几个学生看着不对劲，老师的本意是想提醒家长尽早带孩子去看医生，以免耽误病情。但是跟家长说了，家长却不相信，反而觉得老师让孩子看精神科医生是在推卸责任。三联生活周刊：但是就连老师都发现了孩子的问题，为什么家长会觉得孩子没事？林红：这种情况其实还挺常见的。面对精神疾病，大众的病耻感还是很强烈的。特别是当孩子得了精神疾病，家长往往很难接受，觉得是孩子意志力不够坚定，或担忧别人误解是家长教育的问题等。特别是近年来，孩子生病是原生家庭的错、父母皆祸害等比较偏颇的观念还在社会上挺流行，也起到了推波助澜的作用。家长要科学看待精神心理疾病，当孩子有这方面的问题时，要及时就诊，而不要觉得患这些疾病很羞耻，导致延误了就诊的时机。但这些科学理念需要更广泛的宣传。有的家长属于特别焦虑的，会跟我说，觉得他的孩子特别有问题，我听完他的描述，感觉孩子很正常。一个初三的孩子，就是不那么听话嘛，但家长特别焦虑，觉得孩子简直马上就要犯罪进监狱了，这种我一般建议他去跟孩子的班主任聊聊，因为班主任面对几十个孩子，往往在判断孩子是否和大多数孩子一样方面更有经验。家长见完老师，果然回来跟我说，别提了，老师说我们这孩子好好的。还有的是回避问题型的家长。我见到好多由家长带过来的孩子，往往孩子能坦然说自己抑郁了，心理有问题了，但家长很难接受，会觉得孩子是意志力不坚强，偷懒，故意找借口逃避不去上学。这都是对精神疾病不了解造成的。当然，因为处于青春期等原因，很多儿童青少年的逆反表现，跟精神疾病是很难区分的，也就增加了家长辨认难度的增加。三联生活周刊：未来我们应该怎么做，才能让儿童青少年的心理健康问题得到更好的解决？林红：我想，首先就是不能太着急，因为我们不是在赶着完成一个任务。时至今日，中国的儿童精神科医生尚不足500人，到底有多少合格的儿童心理咨询师还尚不可知。现在不少学校已经购置了沙盘、建起了心理咨询室等，可以说硬件已经建设起来了。但怎么把人才培养起来，还是一个特别大的挑战。热衷于儿童青少年心理健康工作的专业人员是越来越多了，但根据我的了解，不少学校把心理老师当作摆设，好多心理专业毕业的学生，说去学校做心理老师，结果变成了代课老师，因为学校不重视。只有软硬件的基础建设完善了，工作机制建立起来了，这种大型的调查工作才更有意义。排版：阿田/审核： 小风
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