高血压的个体化用药建议——2018 CHEP指南更新 |他山之石
近日，加拿大高血压教育计划（CHEP）再次更新了高血压诊治指南，今年成人和儿童高血压指南合为一个文件，提出了高血压的循证管理框架。本文主要介绍降压治疗目标值、个体化的药物选择和强化降压三部分内容。
启动降压的阈值和降压治疗目标值
关于成人中开始降压治疗的阈值和治疗目标值，2018 CHEP高血压指南推荐详见表1。
表1 成人中开始降压治疗的阈值和治疗目标值
个体化的药物选择
1. 高血压，无其他明显合并症
（1）舒张期高血压，伴或不伴收缩期高血压
起始治疗：单药或单片复方制剂（SPC）；推荐的单药包括：噻嗪类/噻嗪样利尿剂（优先使用长效利尿剂）、β受体阻滞剂、ACEI、ARB或长效CCB；推荐的SPC包括：ACEI/ARB+CCB或者ACEI/ARB+利尿剂。
二线治疗：加用一线药物。
注意事项：不推荐的单药包括α受体阻滞剂，≥60岁者使用β受体阻滞剂，黑人使用ACEI；接受利尿剂治疗者应避免低钾血症；生育期女性慎用ACEI、ARB和直接肾素抑制剂；不推荐联合使用ACEI和ARB。
（2）孤立的收缩期高血压，无其他明显合并症
起始治疗：噻嗪类/噻嗪样利尿剂，ARB或长效二氢吡啶类CCB。
二线治疗：一线药物联合使用。
注意事项：同舒张期高血压，伴或不伴收缩期高血压。
2．糖尿病
（1）糖尿病伴微量白蛋白尿、肾脏病、CVD或其他心血管危险因素
起始治疗：ACEI或ARB。
二线治疗：加用二氢吡啶类CCB优于噻嗪类/噻嗪样利尿剂。
注意事项：慢性肾脏病伴容量超负荷的高血压患者可考虑袢利尿剂。
（2）糖尿病，未包括在上述类别者
起始治疗：ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB或噻嗪类/噻嗪样利尿剂。
二线治疗：一线药物联合使用。ACEI联合二氢吡啶类CCB由于ACEI联合噻嗪类/噻嗪样利尿剂。
注意事项：正常尿微量白蛋白/肌酐比值<2.0 mg/mmol。
3．CVD
（1）冠状动脉疾病（CAD）
起始治疗：ACEI或ARB，稳定性心绞痛患者可选用β受体阻滞剂或CCB。
二线治疗：高危患者联合用药时优先选择ACEI+二氢吡啶类CCB。
注意事项：避免使用短效硝苯地平；尤其不推荐联合使用ACEI和ARB；如果DBP≤60 mmHg，将SBP降至目标值时应特别小心，特别是左心室肥厚患者。
（2）近期心梗
起始治疗：β受体阻滞剂和ACEI，若ACEI不耐受可换为ARB。
二线治疗：若使用β受体阻滞剂存在禁忌或无效，可予长效CCB。
注意事项：合并心衰时不应使用非二氢吡啶类CCB。
（3）心力衰竭
起始治疗：ACEI和β受体阻滞剂，若ACEI不耐受可换为ARB；近期因心血管疾病住院、急性心梗、BNP或NT-proBNP水平升高或NYHA II-IV级的有症状患者，可加用醛固酮拮抗剂（盐皮质激素受体拮抗剂）。
二线治疗：ACEI和ARB联合；若不能耐受，使用肼苯哒嗪/硝酸异山梨酯联合；不推荐噻嗪类/噻嗪样或袢利尿剂；也可以使用二氢吡啶类CCB；高血压合并HFrEF且有症状的患者，在标准治疗基础上，推荐ARB/脑啡肽酶抑制剂联合来代替ACEI或ARB。
注意事项：选用临床试验中的ACEI和ARB滴定剂量；ACEI、ARB和/或醛固酮拮抗剂联用时，密切监测血钾和肾功能。
（4）左心室肥厚
起始治疗：ACEI、ARB、长效CCB或噻嗪类/噻嗪样利尿剂。
二线治疗：联合其他药物。
注意事项：不应使用肼苯哒嗪和米诺地尔。
（5）既往卒中或TIA
起始治疗：ACEI和噻嗪类/噻嗪样利尿剂联合。
二线治疗：联合其他药物。
注意事项：除非血压非常高，否则急性卒中患者不推荐常规降压治疗；不推荐联合使用ACEI和ARB。
4．非糖尿病性慢性肾脏病
（1）非糖尿病慢性肾脏病伴蛋白尿
起始治疗：若有蛋白尿予ACEI，若ACEI不耐受可换为ARB；可加用利尿剂。
二线治疗：联合其他药物。
注意事项：服用ACEI或ARB的患者，密切监测血钾和肾功能；无蛋白尿的患者不建议联合使用ACEI和ARB。
（2）肾血管疾病
起始治疗：不影响初始治疗建议；动脉粥样硬化性肾动脉狭窄主要考虑药物治疗，肾动脉纤维肌性发育不良应考虑血运重建。
二线治疗：联合其他药物。
注意事项：双侧肾动脉狭窄或单侧双侧肾动脉狭窄合并孤立肾，应慎用ACEI或ARB；伴有肾动脉狭窄和复杂、不受控制的高血压患者，可考虑肾动脉血管成形术和支架置入术。
5．其他
（1）外周动脉疾病
起始治疗：不影响初始治疗建议。
二线治疗：联合其他药物。
注意事项：严重疾病患者避免使用β受体阻滞剂。
（2）血脂异常
起始治疗：不影响初始治疗建议。
二线治疗：联合其他药物。
（3）整体血管保护
起始治疗：≥3个心血管危险因素或动脉粥样硬化性疾病患者予他汀类药物治疗；≥50岁患者服用低剂量阿司匹林；建议戒烟，若有指征则通过药物戒烟。
注意事项：如果血压未控制，慎用阿司匹林。
强化降压
1．需要强化管理的高危临床适应证（符合≥1项则为高危）
➤临床或亚临床心血管疾病
➤慢性肾脏病（非糖尿病肾病，蛋白尿<1 g / d，估计肾小球滤过率20～59 mL/min/1.73 m2）
➤预计10年整体心血管风险（Framingham风险评分）≥15％
➤年龄≥75岁
2．证据有限或缺乏证据
➤心力衰竭（左心室射血分数<35％）或近期心梗（过去3个月内）
➤符合β受体阻滞剂适应证但目前未用药
➤福利机构的老年患者
3．证据不确定
➤糖尿病
➤既往卒中
➤eGFR <20 mL/min/1.73 m2
4．禁忌证
➤患者不愿意或不能依从多种药物
➤立位SBP <110 mmHg
➤无法准确测量SBP
➤已知高血压的继发原因
文献索引：Hypertension Canada's 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Can J Cardiol. 2018 May;34(5):506-525.