房颤患者PCI术后抗栓，这份最新共识请收好

心房颤动（房颤）患者在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）支架植入后，最佳的抗栓治疗方案仍是临床实践的挑战。理论上，房颤患者需要接受口服抗凝药物（OAC）和阿司匹林+P2Y12抑制剂双联抗血小板治疗的联合治疗（也就是三联抗栓治疗），以最大程度降低心源性栓塞和冠脉血栓并发症的风险。然而，三联治疗极大增加了出血风险。

2016年，美国和加拿大专家对房颤患者PCI术后的治疗发表了共识，为高风险患者的治疗提供了一种实用方法，但这并没有得到心血管学会的认可，因此不是一份指南。随着关键临床试验（PIONEER AF-PCI研究和RE-DUAL PCI研究）结果的公布，需要对其中的一些建议进行重新修订。

7 月 30 日，Circulation 杂志在线发表了《房颤患者PCI术后抗栓治疗：北美专家共识——2018更新》，重点更新了房颤患者PCI术后接受OAC治疗时的抗栓治疗考虑因素。

在新的共识中，风险（缺血和出血）明确和患者管理的其他方面建议并未改变，包括术前（PCI适应证和危险分层）、术中（血管路径和术中抗凝）和术后（辅助治疗和其他减少出血策略）。鉴于新一代药物洗脱支架（DES）的安全性，共识中的抗栓策略建议未考虑支架类型。实际上，PIONEER AF-PCI研究和RE-DUAL PCI研究结果表明，无论支架类型如何，双联抗栓治疗的获益都是一致的。

表1  2016年和2018年专家共识主要更新要点

图1  接受PCI治疗的房颤患者应用OAC的管理流程

DES，药物洗脱支架；INR，国际标准化比值；NOAC，非维生素K拮抗剂口服抗凝药；NSAID，非甾体类抗炎药；PPI，质子泵抑制剂；SAPT，单药抗血小板治疗；VKA，维生素K拮抗剂

OAC治疗

1. 药物选择和治疗持续时间

基于该领域的最新进展，共识建议，在无禁忌证的情况下，大多数患者应首选NOAC，而非VKA。由于缺少NOAC间头对头的比较数据，因此，无优先使用哪一种药物的建议。

对于PCI术前使用VKA的患者，共识认为支架术后继续使用VKA是合理的，前提是患者的INR值控制良好，且无相关并发症。

VKA仍是房颤合并中-重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者的唯一选择；对于严重肾功能不全的患者，现阶段仍首选VKA。

对于建议使用OAC的房颤患者，除非有其他禁忌证，否则治疗持续时间应为终身。

2. 给药方案

NOAC应根据接受PCI房颤患者临床试验（RE-DUAL PCI试验和PIONEER AF-PCI试验）的给药方式进行给药。

接受PCI房颤患者的NOAC联合抗血小板治疗的临床试验数据，适用于利伐沙班（剂量低于先前用于卒中预防的剂量）和达比加群（用于卒中预防的剂量相同）。特别是在接受PCI的房颤患者中，2种给药方案均使用利伐沙班（15 mg，每日一次+ P2Y12抑制剂单药治疗；2.5 mg，每日两次+双联抗血小板治疗1个月、6个月或12个月）和达比加群（150 mg，每日两次；110 mg，每日两次，均联用P2Y12单药治疗）。

对于高血栓风险患者，优选150 mg达比加群的给药方案是合理的；而对于出血风险较高的患者，可能优选110 mg方案。

阿哌沙班和依度沙班联合SAPT（相对于双联抗血小板治疗）预防卒中的研究正在进行中。

对于偏好使用VKA的患者和医生，INR目标值为治疗范围的下限（2.0~2.5）。

抗血小板治疗

1. 药物选择

接受PCI且接受OAC治疗的房颤患者，在给予325 mg的负荷剂量后（未接受过阿司匹林治疗的患者），阿司匹林的维持剂量应为75~100 mg/d。

与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛虽然更有效，但出血风险也更高。因此，氯吡格雷是首选的P2Y12抑制剂。在给予负荷剂量（600 mg）后，氯吡格雷的维持剂量应为75 mg/d。

替格瑞洛和OAC联合使用，还需要更多的临床数据。

共识建议，基于风险调整P2Y12抑制剂治疗的强度。在高缺血/血栓风险（如急性冠状动脉综合征患者）和低出血风险的患者中，替格瑞洛可能是合理的治疗选择。替格瑞洛应以180 mg的负荷剂量和90 mg每日两次的维持剂量给药；PCI术后立即给予60 mg每日两次的维持剂量方案尚未进行研究。

共识建议，如果选用替格瑞洛，则不应同时给予阿司匹林（避免三联治疗），正如RE-DUAL PCI研究中的做法。

普拉格雷与NOAC联合使用的数据非常有限，但是一项小型研究发现，用普拉格雷三联治疗的出血风险增加了近4倍，因此，不建议使用此药。

此外，专家共识仍反对常规使用血小板功能或基因检测来指导抗血小板治疗的选择。

2. 治疗策略（双联和三联治疗）与治疗持续时间

随机临床试验表明，与三联治疗相比，在出院时开始采用OAC+一种P2Y12抑制剂（不包括阿司匹林）的双联抗栓治疗策略，出血并发症风险显著降低，血栓事件无明显增加。因此，共识建议大多数患者采用双联治疗（图2）。

图 2 接受 PCI 的房颤患者抗栓治疗管理

在考虑接受双联治疗的患者中，建议围PCI期使用阿司匹林。对于高缺血/血栓风险和低出血风险的患者，共识认为在出院后的一段时间内继续使用阿司匹林（三联治疗）是合理的。虽然阿司匹林的治疗持续时间由治疗医师决定，但在这些患者中，PCI术后延长阿司匹林治疗1个月是合理的，且很少超过1个月。

双联治疗方案的持续时间及SAPT停止的时间，应考虑患者的缺血/血栓和出血风险特征。

与之前的建议一致，大多数患者应考虑在1年时停止SAPT。然而，对于低血栓风险和高出血风险的患者，在PCI后6个月停止SAPT是合理的。

停止SAPT后，应继续服用完整预防卒中剂量的OAC。因此，如果使用利伐沙班的减量给药方案（如，15 mg，每日一次；肌酐清除率为30~50 mL/min的患者，10 mg，每日一次），停止抗血小板治疗后恢复完整的推荐剂量（20 mg，每日一次；肌酐清除率为30~49 mL/min的患者，15 mg，每日一次）十分重要。

对于高缺血/血栓风险和低出血风险的患者，继续使用SAPT（联合OAC）可能是合理的。

SAPT（阿司匹林或氯吡格雷）1年后的选择由治疗医师决定，继续服用正在使用的抗血小板药物是合理的，而不是更换抗血小板药物。

文献索引：Dominick J. Angiolillo, Shaun G. Goodman, Deepak L. Bhatt, et al. Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Treated With Oral Anticoagulation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A North American Perspective–2018 Update. Circulation. 2018; 138:527–536.