房颤合并ACS或PCI的抗栓治疗，2018欧洲共识更新啦！
如果房颤患者发生急性冠脉综合征（ACS）或者接受了PCI治疗，应该如何抗栓治疗？这一存在争议问题是临床研究的热点，近年来也出现了新的循证医学证据。7月21日，由欧洲心律学会（EHRA）、欧洲心脏病学会（ESC）血栓形成工作组和欧洲经皮心血管介入学会（EAPCI）等多个学会联合制定的《2018欧洲联合共识声明：房颤合并急性冠脉综合征和/或接受经皮心血管介入治疗（PCI）患者的抗栓治疗管理》发布于Europace官网。
该共识得到了美国心律学会（HRS）和亚太心律学会（APHRS）等其他地区学会的认可。本文是对2014版共识的更新，更新内容主要聚焦新的数据以及新的临床实践建议。
图1 拟接受PCI的房颤患者的术中抗栓策略
备注：A，阿司匹林；C，氯吡格雷；H，肝素；NOAC，非维生素K拮抗剂口服抗凝药；O，口服抗凝药；VKA，维生素K拮抗剂；#，当NOAC被及时中断；***，当NOAC未被及时中断；^，减少剂量；*，可考虑使用比伐卢定。对于服用NOAC的择期PCI/NSTE-ACS患者，推荐停用药物，停药时间为术前12–24h，根据肾功能和使用的药物确定。
图2 择期PCI或ACS拟接受PCI的房颤患者的管理流程
备注：O，口服抗凝剂-VKA（TTR>70%）或NOAC；A，阿司匹林；C，氯吡格雷
1-无论治疗策略如何，建议在PCI围手术期给予阿司匹林和氯吡格雷；作为两联治疗，强效P2Y12抑制剂（替格瑞洛）可与达比加群联合使用；
2-高动脉粥样硬化血栓形成风险（择期PCI，使用SYNTAX评分；ACS，GRACE>140分；左主干、近端LAD、近端分叉的支架；复发心梗；支架内血栓形成等），低出血风险；
3-可以使用HAS-BLED评分评估出血风险，纠正可改变的出血危险因素。
一般管理
1．患者评估
➤ 在房颤患者中，必须使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险，使用HAS-BLED评分评估出血风险。
• 卒中和出血风险分层是一个动态过程，必须定期进行；
• 应努力纠正可改变的出血危险因素。
➤ 在选定的病例中，应采用冠状动脉内成像技术以避免支架置入不理想。
2．三联治疗
➤ 大多数接受PCI的房颤患者应启动三联抗栓治疗（TAT），具体取决于临床情况（ACS还是择期手术）、卒中风险vs.出血风险、手术相关因素（例如支架类型、病变严重程度等）。
➤ 三联抗栓治疗的时间应尽可能缩短，然后给予口服抗凝药物（OAC）和一种抗血小板药物，例如氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75～100 mg/d。
➤ TAT的疗程取决于紧急还是择期手术、出血风险（HAS-BLED评分）以及支架类型（优先选择新一代药物洗脱支架[DES]或裸金属支架[BMS]）。
3．双联治疗
➤ 对于出血风险高且血栓形成风险低的患者，可考虑双联治疗，即OAC和一种P2Y12受体抑制剂（通常为氯吡格雷）。
➤ 与三联抗栓治疗（华法林）相比，利伐沙班或达比加群+P2Y12受体抑制剂的双联治疗出血风险较低，但有效性评估尚不充分。
➤ 双联治疗中若选择达比加群，应采用150 mg/d（bid）的标准剂量，以降低缺血事件风险。
➤ 下列患者可考虑达比加群110 mg bid：老年患者，使用PgP抑制剂（如维拉帕米）时，出血风险高的患者。
➤ 双联治疗中若选择利伐沙班，应考虑15 mg的剂量，特别是中度肾功能不全或出血风险高的患者。
➤ 三联治疗或双联治疗中若选择阿哌沙班或依度沙班，应选择标准剂量，分别为5 mg bid和60 mg od（除非有减量适应证）。
4．维生素K拮抗剂
➤ 如果选择维生素K拮抗剂（VKA）+氯吡格雷和/或小剂量阿司匹林的联合方案，应谨慎调节VKA的剂量强度，目标INR范围为2.0～2.5。
➤ 建议给予高质量的抗凝治疗，目标TTR> 65％～70％。
➤ 对于接受冠脉造影和/或PCI的VKA治疗患者，不中断VKA策略至少与中断VKA策略一样安全，并且可能比中断VKA+桥接抗凝的策略更安全。
5．P2Y12受体抑制剂
➤ 在抗凝患者中，如果计划进行PCI，则使用抗血小板药物进行预处理是合适的，但如果不了解冠状动脉解剖结构，则应避免使用P2Y12受体抑制剂进行预处理。
➤ 抗凝的患者若需要使用P2Y12受体抑制剂，需选择氯吡格雷，应避免使用普拉格雷和替格瑞洛，因为二者的出血风险较高。
6．新型口服抗凝药
➤ 三联治疗或双联治疗中，使用新型口服抗凝药（NOAC）比VKA（例如华法林）的出血风险更低、更安全，若无禁忌证应作为首选。
➤ CHA2DS2-VASc≥2分、接受NOAC治疗的房颤患者，在PCI/ACS后应继续使用NOAC和抗血小板药物直至12个月。
7．其他考虑
➤ 稳定性血管疾病合并房颤的患者，应单独使用OAC进行治疗。稳定是指超过1年时间内无任何急性缺血事件或重复血运重建。
➤ 所有接受OAC和抗血小板药物治疗的患者，均应考虑使用质子泵抑制剂（PPIs）进行胃保护。
择期PCI或稳定性冠状动脉疾病（CAD）
1．择期PCI
➤ 对于接受择期PCI的NOAC治疗患者，可考虑在术前停药（例如>12～48小时），取决于药物、肾功能以及围手术期使用标准局部抗凝治疗。
➤ PCI术后早期，例如当天晚上或次日早晨，应重新开始NOAC治疗。
2．稳定性CAD
➤ 对于低出血风险（HAS-BLED≤2分）的稳定性CAD合并房颤的患者，PCI术后，三联治疗（OAC+阿司匹林75～100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）应至少持续3周（且不超过6个月），然后进行为期6～12个月的双联治疗，即OAC+氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75～100 mg/d）。
➤ 对于高出血风险（HAS-BLED≥2分）的稳定性CAD合并房颤的患者，PCI术后，应给予三联治疗（OAC+阿司匹林75～100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）或双联治疗（OAC+氯吡格雷75 mg/d）1个月，然后继续双联治疗（OAC+氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75～100 mg/d））至6个月，其后仅给予OAC。
➤ 对于出血风险非常高（例如近期出血事件）、接受PCI治疗的稳定性CAD合并房颤的患者，可省略阿司匹林，给予NOAC+氯吡格雷75 mg/d的双联治疗3～6个月，其后仅给予OAC。
3．其他考虑
➤ 建议所有患者使用OAC单药进行长期抗血栓治疗（12个月后），少数缺血风险持续增加的病例可考虑使用OAC+一种抗血小板药物（即阿司匹林）联合。
➤ 当高危患者手术时需要中断OAC超过48小时，例如TAVI或高出血风险的非PCI手术，可皮下注射依诺肝素，尽管这种策略的疗效尚不确切。根据药效学数据，依诺肝素可能比普通肝素更好，因为抗凝治疗水平更可预测且稳定。
➤ 这种桥接的方法可能与出血风险过高相关。当使用NOAC时，桥接治疗的时机应根据肾功能和特定NOAC的药代动力学进行调整。
NSTE-ACS（包括不稳定性心绞痛和NSTEMI）
1．P2Y12受体抑制剂选择
➤ 服用OAC的患者发生NSTE-ACS，阿司匹林负荷应与STEMI相同，同样，氯吡格雷是首选的P2Y12受体抑制剂。
➤ 仅在某些情况下才考虑替格瑞洛或普拉格雷联合OAC，例如使用氯吡格雷、阿司匹林和OAC时出现支架血栓，已知存在氯吡格雷抵抗。
2．危险分层和治疗选择
➤ 对于中、高危NSTE-ACS合并房颤患者，应优先采用早期侵入性策略（24小时内），加快治疗分配（药物、PCI或CABG）并确定最佳抗栓治疗方案。
➤ 缺血风险高且出血风险低的房颤患者，PCI术后或ACS发病后1个月的初始治疗推荐三联治疗。
➤ 对于低出血风险（HAS-BLED 0～2分）的ACS合并房颤患者，无论支架如何，建议PCI术后3～6个月进行三联治疗（OAC+阿司匹林+氯吡格雷）；然后使用OAC+氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75～100 mg/d）长期治疗（至12个月）。
➤ 对于高出血风险（HAS-BLED≥3分）的ACS合并房颤患者，无论支架如何，建议PCI术后4周进行三联治疗（OAC+阿司匹林+氯吡格雷）；然后使用OAC+氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75～100 mg/d）长期治疗（至12个月）。
➤ 对于出血风险非常高（例如近期出血事件），可省略阿司匹林，给予OAC+氯吡格雷75 mg/d的双联治疗3～6个月，其后仅给予OAC。
3．长期抗栓治疗方案
➤ 建议所有患者使用OAC（VKA或NOAC）进行长期抗栓治疗（12个月后）。部分患者可考虑给予OAC+单一抗血小板治疗（即阿司匹林）长期联合，例如左主干支架、左前降支近端病变、近端分叉病变或复发心梗患者。
直接PCI
1．PCI相关推荐
➤ 当抗凝的患者发生STEMI，无论预期的STEMI诊断到PCI介导的再灌注时间如何，都应该进行直接PCI分类。STEMI患者的直接PCI优先选择桡动脉路径。
2．危险分层和治疗选择
➤ 对于出血风险低（HAS-BLED 0～2分）的STEMI合并房颤患者，无论支架类型如何，PCI术后应考虑给予三联治疗（OAC、阿司匹林和氯吡格雷）6个月；随后给予OAC和氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75～100 mg/d）长期治疗（至12个月）。
➤ 对于出血风险高（HAS-BLED ≥3分）的STEMI合并房颤患者，无论支架类型如何，应考虑在PCI术后给予三联治疗（OAC、阿司匹林和氯吡格雷）4周；其后长期进行双联治疗（至12个月），即OAC+氯吡格雷75 mg/ d（或阿司匹林75～100 mg/d）。
➤ 对于出血风险极高（如，近期发生出血事件）的患者，可以不使用阿司匹林，给予OAC+氯吡格雷75mg/d治疗3～6个月，然后仅给予OAC治疗。
3．长期抗栓治疗方案
➤ 所有患者12个月后建议给予长期抗血栓治疗；部分患者可给予OAC+单一抗血小板治疗（即阿司匹林），例如左主干支架、近端分叉病变或复发心梗患者。
文献索引：
[1] Gregory Y.H. Lip, Jean-Phillippe Collet, Michael Haude, et al. 2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions. Europace. 2018 Jul 21.
[2] Gregory Y H Lip, Jean-Philippe Collet, Michael Haude, Kurt Huber. Management of antithrombotic therapy in AF patients presenting with ACS and/or undergoing PCI: A Summary of the Joint Consensus Document of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA). European Heart Journal. 2018, 39(31): 2847-2850.