2018欧洲血运重建指南：更新要点和关键信息一览

8月25日，2018欧洲心脏病学会年会（ESC 2018）在德国慕尼黑开幕，《2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南》正式发布。

2018版指南新在哪里？

1.新推荐

I类推荐：

如果考虑左主干或多血管血运重建，计算Syntax评分；

桡动脉是冠状动脉造影和PCI的标准入路；

药物可洗脱支架（DES）适用于任何PCI；

心肌血运重建后对患者进行系统的再评估；

对于稳定的非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，推荐按照稳定性冠状动脉疾病（SCAD）原则进行血运重建策略；

对于重度狭窄患者，推荐桡动脉而非大隐静脉作为搭桥术移植血管；

对于CAD合并心力衰竭、LVEF≦35%的患者行心肌血运重建，优先考虑冠状动脉旁路移植术（CABG），PCI可代替CABG（IIa类推荐）。

IIa类推荐：

当考虑选择CABG或PCI时，血运重建完全性为考虑首要因素；

非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗，新型口服抗凝药（NOAC）优于维生素K拮抗剂（VKA）；

CABG时如行开放静脉获取术，使用无接触血管技术；

左主干PCI的术者年PCI手术量至少为25例；

中度或重度慢性肾脏病患者，若预估造影剂使用量为100mL，术前和术后需使用等渗盐水进行水化。

IIb类推荐：

高危患者血运重建后6个月需常规行非侵入性影像学检查来进行监测；

对于左主干分叉病变，DK crush技术优于Provisional T支架技术；

对于既往未使用P2Y12抑制剂的患者，PCI术中推荐坎格雷洛；

对于既往未使用P2Y12抑制剂的ACS患者，PCI术中推荐GP IIb/IIIa抑制剂；

PCI术后，考虑与抗血小板药物联用时，达比加群150mg剂量优于110mg剂量；

可根据ACS患者血小板功能指导P2Y12受体抑制剂降级。

III类：

对于心肌梗死伴心源性休克患者的非梗死相关动脉，不推荐常规血运重建；

不推荐在临床研究之外将生物可吸收支架直接用于临床。

2.推荐级别变化

（1）升级

IIa→I类：

对于分叉病变PCI，推荐仅在主血管植入支架，然后对分支行Provisional球囊成形术，侧支血管根据情况决定是否植入支架；

心电图支持ST段抬高型心肌梗死的院外心脏骤停幸存者，有条件应立即行冠脉造影和血运重建；

所有患者需警惕造影剂肾病风险。

IIb→IIa类：

使用OCT优化支架植入策略。

（2）降级

I类→IIa类：

大隐静脉桥病变者，行PCI时使用远端保护装置。

I类→IIb类：

NSET-ACS患者行PCI时使用比伐芦定。

IIa类→IIb类

STEMI患者行PCI时使用比伐芦定；

合并糖尿病、SYNTAX评分<23的MVD患者，推荐行PCI；

心脏手术患者，通过血小板功能检测指导抗血小板药物中断；

采用EuroSCORE II评分来评估CABG术后院内死亡率。

关键信息

1.心肌血运重建可缓解心肌缺血症状和改善预后。SCAD的预后获益取决于心肌缺血的程度。

2. 心肌血运重建的预后和症状获益关键取决于血运重建的完整性。因此，在选择合适的治疗策略时，实现完全血运重建的能力是关键问题。

3.除个体手术风险和技术可行性问题外，糖尿病和CAD的解剖复杂性决定了PCI和CABG的相对获益。

4. SYNTAX评分是衡量冠状动脉病变解剖复杂性的推荐工具。

5.在某些情况下，PCI和CABG都是同样合理的，有时甚至是同样有问题的选择。这就要求咨询心脏团队以制定个性化的治疗策略，告知患者早期和晚期预后并尊重患者的偏好。

6.对罪犯病变及时进行PCI仍然是ACS的主要治疗方法。

7.ACS患者的罪犯病变PCI后，进一步的血运重建选择应遵循SCAD患者的适用标准。

8.无论临床表现如何，桡动脉入路都是所有PCI的首选，除非有重要的手术考虑因素。

9.对于任何PCI，建议使用DES，无论临床表现、病变类型、DAPT疗程或伴随的抗凝治疗如何。

10.尽管SCAD患者PCI术后一般建议使用DAPT 6个月、ACS患者为12个月，但DAPT的类型和疗程应个体化，根据缺血和出血风险进行适当调整。基于此，DES后DAPT的疗程缩短至1个月或延长至终身可能是合理的。

11.高危患者应考虑无接触主动脉非体外循环手术。

12.对于没有增加胸骨伤口感染风险的患者，应考虑多动脉移植。

基于证据的“to do”和“not to do”信息

医脉通编译自：2018 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularization. European Heart Journal. 2018.