ACCP颁布2018版房颤抗栓治疗指南！

房颤的管理包括ABC三个部分，即预防卒中（A）、改善症状（B）和危险因素干预（C）。抗凝治疗对改善房颤患者的预后至关重要。8月21日，由美国胸科医师学会（ACCP）制定的《2018 CHEST房颤抗栓治疗指南及专家组报告》颁布，对房颤患者的抗凝治疗提出了60条详细的建议。

本文选取部分内容整理如下。

风险评估与抗凝决策

1．卒中风险评估

对于房颤患者，包括阵发性房颤患者，应使用基于危险因素的方法评估卒中风险，而不是分为低、中、高危人群。建议使用CHA2DS2-VASc作为初步确定“低卒中风险”患者的简单的临床卒中风险评分（强烈推荐，中等质量证据）。低风险患者通常是指年龄<65岁的孤立性房颤患者，无论性别如何（包括CHA2DS2-VASc评分0分的男性、1分的女性）。有无房颤相关的临床症状不影响抗凝治疗的决策过程。

对于房颤患者，包括阵发性房颤患者，建议对1种或多种非性别CHA2DS2-VASc卒中危险因素者进行卒中预防，CHA2DS2-VASc评分男性≥1分、女性≥2分（强烈推荐，中等质量证据）。

2．出血风险评估

对于所有房颤患者，我们建议在每次随诊时进行出血风险评估，并应首先关注潜在可改变的出血危险因素（强烈推荐，低质量证据）。可改变的危险因素包括未控制的高血压、不稳定的INR（服用VKA的患者）、过量饮酒、抗凝的同时使用NSAIDs或阿司匹林、出血倾向。

图1 房颤患者的出血风险评估

对于所有房颤患者，我们建议使用HAS-BLED评分来解决可改变的出血危险因素。高风险（HAS-BLED评分≥3分）的患者，需要更频繁和定期的评估和跟进（强烈推荐，中等质量证据）。但HAS-BLED评分≥3分并不是避免抗凝治疗的依据，应纠正可改变的出血危险因素。

图2 房颤患者的抗凝治疗决策

抗凝治疗的药物选择

对于房颤患者，反对单纯使用抗血小板治疗进行卒中预防，无论卒中风险如何（强烈推荐，中等质量证据）。对于符合口服抗凝药物（OAC）适应证的房颤患者，建议优先选用新型口服抗凝药（NOAC），其次可选维生素K拮抗剂（VKA）（强烈推荐，中等质量证据）。

图3 不同出血风险患者的治疗选择

对于出血风险较高的患者，我们建议使用阿哌沙班、依度沙班或达比加群（110 mg）（弱推荐，极低质量证据）。对于既往发生胃肠道出血的患者，阿哌沙班或达比加群（110mg bid）可能更优。达比加群150 mg bid用于缺血性卒中高风险的患者，与华法林相比疗效更佳，但需评估出血风险并进行监测。

非瓣膜性房颤患者使用VKA时，建议目标INR为2.0-3.0，理想TTR为≥70％。对于接受VKA治疗、TTR<65％的患者，建议采取措施改善TTR或改用NOAC（强烈推荐，中等质量证据）；TTR为65％～70％者，需改善INR控制或考虑NOAC。

SAMe-TT2R2评分有助于指导临床决策，帮助确定可更好地接受VKA治疗的患者：0-2分者可能会获得良好的TTR；>2分者不太可能达到良好的TTR，并需要更多的定期INR检测和随访，若能保证依从性NOAC是更好的选择。

紧急心脏复律患者的抗凝治疗

对于血流动力学不稳定的房颤患者，若有可能，建议在紧急心脏复律前开始治疗剂量的肠外抗凝药物，但不应因为抗凝治疗而延误任何紧急干预（弱推荐，低质量证据）。

对于血流动力学不稳定的房颤患者，在紧急心脏复律（电复律或药物复律）成功转复至窦性心律后，建议治疗性抗凝至少4周，无论卒中风险如何，可选择VKA或完全依从的NOAC治疗（弱推荐，低质量证据）。心脏复律后的长期抗凝治疗决策参考卒中和出血风险。

房颤合并冠状动脉疾病

1．择期PCI

对于接受择期PCI/支架且需要口服抗凝药物的房颤患者，若出血风险相对于复发性ACS和/或支架内血栓形成风险较低（HAS-BLED 0-2分），建议给予1-3个月的三联治疗，然后使用OAC+一种抗血小板药物（优选氯吡格雷）的双联治疗直至12个月，之后给予OAC单药治疗（弱推荐，低质量证据）。

若出血风险高（HAS-BLED≥3分），建议给予三联治疗1个月，然后双联治疗（同上）至6个月，之后给予OAC单药治疗（弱推荐，低质量证据）。

若出血风险极高（HAS-BLED≥3分、近期急性出血事件）而血栓形成风险相对较低，建议给予OAC+一种抗血小板药物（优选氯吡格雷）治疗6个月，然后使用OAC单药治疗（弱推荐，低质量证据）。

2．ACS

对于ACS拟接受PCI/支架、需要口服抗凝药物的房颤患者，若出血风险相对于复发性ACS和/或支架内血栓形成风险较低（HAS-BLED 0-2分），建议给予6个月的三联治疗，然后使用OAC+一种抗血小板药物（优选氯吡格雷）的双联治疗直至12个月，之后给予OAC单药治疗（弱推荐，低质量证据）。

若出血风险高（HAS-BLED≥3分），建议给予三联治疗1-3个月，然后双联治疗（同上）至12个月，之后给予OAC单药治疗（弱推荐，低质量证据）。

若出血风险极高（HAS-BLED≥3分、近期急性出血事件）而血栓形成风险低，建议给予OAC+一种抗血小板药物（优选氯吡格雷）治疗6-9个月，然后使用OAC单药治疗（弱推荐，低质量证据）。

3．稳定性冠状动脉疾病

合并稳定性冠状动脉疾病（例如，前一年没有ACS）、需要口服抗凝药物的房颤患者，建议给予OAC，而不是OAC+阿司匹林的双联治疗（弱推荐，低质量证据）。

4．抗栓药物选择及剂量

可选VKA或NOAC。若使用VKA，建议TTR> 65％～70％，INR范围2.0-3.0。目前临床试验证据支持达比加群150mg bid或110mg bid以及利伐沙班15mg qd。

同时使用抗凝药物时，建议的阿司匹林剂量为75-100mg qd，同时需使用PPI以减少胃肠道出血；P2Y12抑制剂建议使用氯吡格雷（弱推荐，低质量证据），若出血风险低，可考虑使用替格瑞洛等新型药物。替格瑞洛+达比加群的证据来自RE-DUAL PCI试验。

房颤合并急性脑卒中

1．缺血性卒中

对于合并急性缺血性卒中的房颤患者，不建议48h内早期使用肝素或VKA抗凝治疗。在缺血性卒中的急性期，不应使用肝素作为桥接治疗，因为可能增加症状性颅内出血的风险而缺乏净获益。

对于无禁忌证的急性脑卒中合并房颤患者，建议长期口服抗凝药物作为二级预防（强烈推荐，高质量证据）。建议在急性缺血性卒中后2周内开始口服抗凝治疗，但最佳时机尚不清楚。

2．出血性卒中

对于缺血性卒中高风险的房颤患者，仔细考虑风险和获益后，建议在急性自发性脑出血（ICH，包括硬膜下、蛛网膜下腔和脑内出血）使用NOAC进行抗凝治疗。ICH后抗凝的最佳时机尚不清楚，但应延迟至急性期（~48h）以后，可能至少4周后。

复发性ICH高风险的ICH幸存者，例如可能患有淀粉样血管病的患者，建议行左心耳封堵。

房颤合并慢性肾脏病

轻度慢性肾脏病（CKD II期），CrCl 60-89 ml/min，抗凝治疗同无CKD的患者。中度CKD（III期），CrCl 30-59 ml/min，CHA2DS2-VASc ≥2分的患者进行口服抗凝治疗，可选用NOAC或VKA。

未接受透析治疗的重度CKD（IV期），CrCl 15-30 ml/min，可选择VKA或NOAC，后者包括利伐沙班15mg QD、阿哌沙班2.5mg bid、依度沙班30mg QD，基于药代动力学数据慎用达比加群75mg bid。

终末期肾病，CrCl <15 ml/min或依赖透析，建议进行个体化选择，可选择VKA（TTR> 65％-70％），一般不应使用NOAC。

图4 慢性肾脏病合并房颤患者的抗凝选择

医脉通编译自：Lip GYH, Banerjee A, Boriani G, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report, CHEST (2018), doi: 10.1016/j.chest.2018.07.040.