急性冠脉综合征（ACS）患者再次发生心血管事件的风险很高，部分患者在ESC/EAS血脂异常指南中被归为“极高危”，在我国2019CCEP专家建议中则被归为“超高危”，需强化降脂治疗。除了已经使用了几十年的他汀类药物，依折麦布和PSCK9抑制剂也是非常有效的降脂药物，尤其是对于心血管风险非常高的患者。
对于ACS“极高危”人群，目前的指南和循证医学证据认为，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，越低越好，越早越好，越长越好（The earlier the better, the lower the better, the longer the better）。近日，国际脂质专家小组（ILEP）在最新指南的基础上，细化操作流程，发布了《2021 ILEP立场文件：急性冠脉综合征后最佳降脂治疗》。
ACS患者出院后强化降脂治疗是一个普遍的问题。有研究显示，只有18％的患者达到55 mg/dl（1.4 mmol/l）的目标LDL-C水平。最近的数据也表明，在大多数情况下，只有将他汀类药物、依折麦布和PCSK9抑制剂联合使用才能使心血管风险极高危和特别高危的患者达到治疗目标。
图1 急性冠脉综合征（ACS）后最佳降脂治疗的总体流程流程主要分为三个阶段：（1）诊断和分层；（2）目标驱动的降脂治疗；（3）支持和随访。降脂治疗目标是LDL-C降低50％，＜55 mg/dl（1.4 mmol/l）。对于接受他汀治疗，LDL<100 mg/dl（2.5 mmol/l）的患者，须加强他汀类药物治疗，以达到最大耐受剂量。对于未接受他汀治疗，LDL-C<120 mg/dl（3.0 mmol/l）的患者，应开始使用高强度他汀治疗，如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀。接受他汀治疗，LDL-C 100-300 mg/dl（2.5-7.5 mmol/l），或未接受他汀治疗，LDL-C 120-300 mg/dl（3-7.5 mmol/l）的患者，给予最大耐受剂量的他汀联合依折麦布，使LDL-C降低50-80％，＜55 mg/dl（1.4 mmol/l）。入院时LDL-C＞300 mg/dl（7.5 mmol/l）的患者，LDL-C需要降低＞80％才能达到＜55 mg/dl（1.4 mmol/l）的目标值。因此，可以在住院期间开始三联治疗，即他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂。所有患者应在4-6周后进行随访，必要时应强化治疗以达到目标值。LDL-C达到＜55 mg/dl（1.4 mmol/l）的目标值后，可以降低随访频率。
在诊断和分层阶段，一些患者需要特殊流程，包括家族性高胆固醇血症（FH，杂合子型HeFH和纯合子型HoFH）、具有极高ASCVD风险的患者，他汀不耐受患者，以及尽管接受至少8周的高强度他汀+依折麦布治疗LDL-C >120 mg/dl（3.0 mmol/l）的患者。
患者满足以下条件之一，经过强化或最大耐受剂量他汀+依折麦布治疗后LDL-C仍未达标，应视为极高危：• 最近2年间，复发心肌梗死，既往有血管事件；
• 急性冠脉综合征，多支血管病变（MVD）；
• 急性冠脉综合征，多血管疾病；
• 急性冠脉综合征，家族性高胆固醇血症；
• 急性冠脉综合征，糖尿病，至少有一个其他危险因素：①hsCRP≥3 mg/L；②慢性肾脏病，eGFR＜60 ml/min/1.73m2；③脂蛋白（a）＞50 mg/dl。极高危患者的目标值更低，为＜40 mg/dl（1 mmol/l）。应考虑立即开始双联降脂治疗，并在必要时强化治疗。如未达到目标，随访时可以加用PCSK9抑制剂。如果已经使用客观标准证实为他汀不耐受，应立即使用非他汀类药物进行治疗。需注意，他汀不耐受仅占接受他汀类药物治疗患者的3%-5%。对他汀类药物部分耐受的患者，应给予最大耐受剂量的他汀联合其他降脂药物，建议尽早给予联合药物。图3 客观证实他汀完全不耐受患者的治疗流程：开始依折麦布单药治疗，必要时强化降脂治疗若患者入院前已接受最大耐受剂量他汀+依折麦布，但仍未达到LDL-C目标，应考虑在住院期间加用PCSK9抑制剂治疗。图4 特殊流程：入院前已接受他汀+依折麦布治疗至少8周的患者，尽可能加强他汀类药物治疗，并考虑立即使用PCSK9抑制剂
定期检测血脂和血压水平，4-6周后第一次，8-12周后第二次，6个月后第三次，12个月后第四次；随后根据目标达成情况检测，至少每年一次。在4-6周内检测肝肾功、血糖和肌酸激酶水平。文献索引：Maciej Banach, Peter E. Penson, Michal Vrablik, et al. OPTIMAL USE OF LIPID-LOWERING THERAPY AFTER ACUTE CORONARY SYNDROMES: A Position Paper endorsed by the International Lipid Expert Panel (ILEP). Pharmacological Research, Available online 17 February 2021, 105499.