ESC 指南丨重磅！新版糖尿病和心血管疾病管理指南发布，16个关键点一览
8月25-28日，2023年欧洲心脏病学会年会（2023 ESC）将在荷兰阿姆斯特丹盛大召开。会议首日，来自德国亚琛大学附属医院的Nikolaus Marx教授和罗马托尔维加塔大学的Massimo Federici教授公布了2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南，并同步发表于Eur Heart J。
图1 2型糖尿病患者的心血管疾病管理
1.糖尿病诊断
空腹/随机血糖升高、HbA1c升高或糖耐量试验（OGTT）异常可诊断糖尿病：在有症状的情况下，一种检测结果异常即可诊断；在无症状情况下通常需要两种异常结果才能确诊。
由于未确诊的糖尿病患者较为常见，尤其是在CVD患者中。因此，建议使用HbA1c和/或空腹血糖对所有CVD患者（包括心衰患者）进行糖尿病筛查。
2.心血管风险评估
图1 根据ASCVD和严重TOD进行T2DM患者的降糖治疗，以降低CVD风险；并通过SCORE2-Diabetes糖尿病特异性风险预测模型来计算患者的10年CVD风险。
应评估所有糖尿病患者是否存在ASCVD和严重靶器官损伤(TOD)。
对于合并无症状ASCVD或严重TOD的T2DM患者，应通过SCORE2-Diabetes糖尿病特异性风险预测模型来计算患者的10年CVD风险。
3.生活方式
对于吸烟者的糖尿病合并CVD患者而言，戒烟是生活方式干预的首要目标。
所有糖尿病合并CVD患者均应进行运动锻炼。
无论是否合并CVD，合并肥胖的T2DM患者，均应通过结构化运动来增加日常体力活动（PA）水平，从而改善代谢控制，提供运动耐力，改善临床结局。
坚持地中海饮食并辅以橄榄油和/或坚果可有效降低CVD患者的主要心血管事件发生率。
4.血糖靶点
严格控制血糖可降低短期和长期微血管疾病风险。
严格控制血糖可降低长期大血管并发症的风险（＞20年）。
低血糖与不良心血管结局相关，应尽量避免。
5.降糖治疗
在T2DM患者中，ASCVD并发症非常常见。
由于糖尿病状况可为心脏病学方面的众多临床决策提供依据，因此应系统性评估所有CVD患者或CVD高危患者的血糖状况。
不考虑患者基线的HbA1c水平或额外的降糖药物治疗，患者可应用特定的SGLT2抑制剂和GLP-1 RA降低合并ASCVD和/或严重TOD的T2DM患者的CVD事件。
图2 ASCVD和T2MD患者的降糖治疗，以降低心血管风险
6.血压控制
合并高血压的患者应制定个体化的降压目标。
最佳的血压控制可降低微血管和大血管并发症风险。
高血压患者通常需要应用多种药物进行治疗，包括RAS抑制剂、CCB或利尿剂。建议将双药联合治疗作为一线治疗策略。
对于合并糖尿病的高血压患者，无论是否进行降压治疗，均应在家中监测血压。
7.血脂管理
他汀类药物仍然是降低LDL-C水平的一线治疗方法。
依折麦布和PCSK9抑制剂联合他汀类药物（他汀应用无法达到治疗目标）或单独应用（他汀类药物不耐受）可显著降低LDL-C水平，改善心血管结局。
8.抗栓治疗
考虑到患者的心血管事件风险，抗血小板药物可作为预防ASCVD合并糖尿病患者心血管事件的基石药物。
考虑到ACS后糖尿病患者的心血管事件风险较高，且缺乏相关疗效数据，因此应避免此类患者缩短DAPT疗程或者抗血小板药物降阶治疗。
9.多学科咨询
为实现长期生活方式改善，需持续进行多学科咨询。
10.冠状动脉疾病的管理
在CAD患者中，进行SGLT2抑制剂和/或GLP-1 RAs 治疗可降低心血管事件风险。
在糖尿病合并多支血管病变的患者中，如果冠脉解剖结构适合进行血运重建，预测的外科手术的死亡率较低，则CABG优于PCI。
11.心力衰竭
与无糖尿病的心衰患者相比，糖尿病合并心衰患者的预后更差。
推荐β受体阻滞剂、ARNI/ACEIs、MRAs和SGLT2抑制剂作为HFrEF合并糖尿病患者的基础治疗策略。
恩格列净和达格列净可降低心衰患者（LVEF >40%）的心血管死亡或心衰住院的复合事件终点。
糖尿病合并心衰患者进行SGLT2抑制剂治疗可降低患者的心衰相关终点事件风险。
沙格列汀和吡格列酮可增加糖尿病合并心衰患者的心衰住院风险。
图3 心衰合并T2MD患者的降糖治疗
12.心律失常
糖尿病患者常合并房颤，从而增加死亡率、卒中及心衰风险。
建议年龄≥65岁的糖尿病患者，通过脉搏触诊（或应用可穿戴设备）来进行房颤的机会性筛查；年龄≥75岁的患者进行系统性心电图筛查。应进行心电图检查确诊房颤。
考虑到可能的房颤及相关的缺血性卒中风险，建议年龄＜65岁的糖尿病患者通过脉搏或心电图进行房颤机会性筛查。
13.慢性肾脏疾病
糖尿病患者的慢性肾脏疾病（CKD）与进展性肾衰竭和CVD高风险相关。
糖尿病患者应定期进行CKD筛查，或通过评估eGFR和UACR进行CKD分期。
某些ACEI/ARBs、SGLT-2抑制剂和非奈利酮可降低T2DM和CKD患者的肾衰竭和心血管疾病风险。
14.主动脉和外周动脉疾病
下肢动脉病变（LEAD）是糖尿病患者最常见的并发症，与较差的预后相关。
罹患糖尿病的患者发生慢性肢体威胁性缺血（CLTI）的风险较高，其为LEAD的一种临床表现；定期测量踝肱指数（ABI），有助于早期诊断。
15.1型糖尿病（T1DM）
T1DM患者的降糖治疗策略应在多学科团队的指导下进行，遵循自我管理原则。
16.以人为本的护理策略
“以人为本”的护理策略是成功进行自我管理的关键因素，可提高患者满意度、遵守治疗计划并改善健康结局。
信源：ESC官网
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