慢性偏头痛的管理：4大要点3项注意
慢性偏头痛严重影响了患者的生活质量，而其管理也是很复杂的，不仅需要进行急性和预防性药物治疗，同样还涉及患者教育、焦虑和抑郁等共病的治疗问题。本文将对偏头痛管理进行完整的概述，并对需要注意的要点进行总结。
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4大要点
偏头痛在某种意义上讲是不能被“治愈”的。对于慢性偏头痛患者，治疗的目标是将其转为发作性偏头痛，这需要患者和医疗保健人员的共同合作。
目前有几个因素与慢性偏头痛转为发作性偏头痛有关，包括较低的基线头痛频率（每月15～19天 vs 每月 25～31天），对预防性用药的依从性好，撤除过度使用的急性药物，体育运动以及睡眠障碍的矫正。
用于慢性偏头痛患者偏头痛发作的急性药物与发作性偏头痛的用药相似，但相比之下更需要强调急性药物使用频率的限制。
一般来说，治疗急性发作最有效的药物是曲坦类药物，非甾体抗炎药（NSAIDs）也是重要的急性药物。对于单一用药并不能很好地控制发作的患者，可能需要组合曲坦类和NSAIDs。对乙酰氨基酚通常不如NSAIDs有效，如果需要，对乙酰氨基酚也可以与曲坦类组合，不过这种组合用药的证据较有限。
当患者对NSAID-曲坦组合反应不佳时，可以给某些患者注射双氢麦角胺（1mg，皮下或肌注）或酮咯酸（60mg，肌注），但患者自己注射需要医生对其进行仔细的培训。鼻内双氢麦角胺制剂也可使用，但吸收不太可靠，同时会带来鼻刺激。用于发作性偏头痛的一些药物，如β受体阻滞剂，也可以作为一类选择。
另外还要尽可能避免使用阿片类药物，以及含有巴比妥酸的组合镇痛药。当其他更有效的药物禁忌或无效时，或偶尔作为急救用药，可以考虑阿片类药物，但由于这类药物是药物过度使用性头痛的重要原因，必须仔细监测使用频率。
如果对于患者而言恶心是一个严重的症状，那么止吐类药物，特别是甲氧氯普胺、多潘立酮和丙氯拉嗪，也是有帮助的。
鉴于偏头痛患者头痛发作之高，急性药物通常不足以控制头痛攻击，并且还会增加药物过度使用性头痛的风险。因此必须强调预防性治疗，包括行为治疗和药物治疗。基本上，所有慢性偏头痛患者都应认真考虑药物预防性治疗。
预防性用药选择的相关证据比发作性偏头痛的用药证据要少。目前疗效最好的两种药物是托吡酯和肉毒杆菌毒素A，阿米替林也可以作为一种选择。这些药物在慢性偏头痛方面的疗效证据较少，但得到了广泛的使用。β受体阻滞剂在慢性偏头痛中的作用尚不清楚。预防慢性偏头痛的常见药物用法参见下表。
妊娠和哺乳期的偏头痛管理对于医生而言是一项特别的挑战。对乙酰氨基酚和甲氧氯普胺在此期间被认为是安全的。舒马曲坦在妊娠期间可以作为一种选择，但并非常规使用，需要仔细考虑风险与获益。而在哺乳期舒马曲坦则是安全的。
目前人们认为，许多预防性用药，包括托吡酯和肉毒杆菌毒素A，在妊娠和哺乳期并非安全，在考虑预防性用药时需要特别注意，只有在潜在收益大于风险的情况下可以使用。
3项注意
慢性偏头痛的治疗与发作性偏头痛在一些方面有相似之处，不过也有一些重要的差异。其中特别需要注意的是患者的行为护理，常见精神合并症（如焦虑和抑郁）的治疗，以及药物过度使用性头痛的预防和管理。
避免偏头痛的触发因素和其他可能加重患者偏头痛的生活方式因素，对于防止偏头痛的发作是很重要的。为了达到这一目的，需要对患者进行耐心的教育，在某些情况下，患者需要掌握一些特定的行为技能，例如，患者需要调整自己的生活和工作节奏，使压力和疲劳积累程度维持在一定阈值之下，这是许多慢性偏头痛患者的重要技能。
此外，具体的行为疗法也可以为患者带来帮助，包括放松技术、生物反馈和认知行为治疗。为了完成这些治疗，必要时可能需要心理学家和职业治疗师的帮助。
慢性偏头痛伴精神科共病者并不少见。一些用于发作性偏头痛的治疗药物，如文拉法辛、丙戊酸钠等，对于精神合并症同样有一定作用，当偏头痛患者的共病也可能受益于这类药物时，可考虑优先选择。托吡酯、氟桂利嗪和β受体阻滞剂可能加重抑郁，应当注意。
如果患有慢性偏头痛的患者也有药物过度使用性头痛，建议做出计划停止过度使用的药物，并且开始进行药物预防。肉毒杆菌毒素A或托吡酯可能有助于减轻戒断症状。如果导致头痛的药物为曲坦类，通常会在7～10天内缓解，而阿片类药物相关头痛则在2～4周左右缓解。为了确保患者已经撤药，应当随访2～3周。
如前所述，若药物过度使用性头痛是患者头痛频率增加的一个因素，医生应当加强对患者的教育，以减少其药物的过度使用，改善患者的现状。预防性措施要优于管理，包括限制常用相关药物，避免咖啡因和可待因的应用。
总结
➤ 慢性偏头痛的治疗目的是将其逆转为发作性偏头痛，主要包括急性和预防性药物治疗。
➤ 曲坦类药物和非甾体抗炎药是最常用的急性期治疗药物，必要时可加入止吐药，阿片类药物应避免使用。
➤ 预防性用药选择的证据相对较少，托吡酯和肉毒杆菌毒素A是目前最常用的偏头痛预防性药物。
➤ 患者教育在慢性偏头痛的治疗中至关重要，当患者有精神科共病等情况时，有针对性地选择用药可以事半功倍。
➤ 治疗过程同时应防治药物过度使用性头痛，当药物使用过量时应及时停药，限制新的急性药物使用可以防治慢性偏头痛的回归。
医脉通编译自：
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