偏头痛治疗十问十答：从药物治疗到综合管理
作为一种患者病史通常较长的神经科疾病，偏头痛需要综合的管理，包括发作的控制和预防性治疗。此外，识别患者偏头痛发作的诱发因素，对患者病情的改善同样有帮助。本文将对偏头痛患者治疗的完整过程进行概述。
1哪些药物适用于轻中度偏头痛患者？
对于能够完成日常活动但功能受损的轻中度偏头痛患者，轻度镇痛药是最优的选择，这类药物效果较好、成本较低，且与偏头痛特异性药物相比，较少引起不良反应。
现有的证据支持对乙酰氨基酚、阿司匹林或联合镇痛药（阿司匹林+对乙酰氨基酚+咖啡因）的应用，来治疗轻中度偏头痛且无呕吐或严重恶心的患者。非甾体抗炎药（NSAIDs）在足够的剂量下也是有效的。
2哪些药物适用于严重偏头痛患者？
患有严重偏头痛的患者无法进行日常活动，且经常卧病在床。不能及时采取有效的治疗可能会增加患者的疼痛和残疾情况，因此应当给予偏头痛特异性药物治疗，如曲坦类药物和双氢麦角胺。
曲坦类药物是一线的偏头痛特异性治疗药物，与麦角类药物相比，曲坦类药物更加有效，且较少引起恶心。目前有高质量证据证实其疗效的药物包括：舒马曲坦的口服、皮下及鼻内粉剂，以及口服的那拉曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦、依立曲坦、阿莫曲坦、夫罗曲坦。
其中，口服剂型适用于无呕吐、轻中度恶心的患者，舒马普坦是唯一可以皮下注射的曲坦类药物，是最快速、最有效的。此外，舒马曲坦和萘普生的口服组合也是可以考虑的，有证据证实这两种药物连用可以提供更有效的偏头痛缓解作用。
对于已知或疑似血管痉挛或缺血性血管疾病、未控制高血压、偏瘫型偏头痛、具有脑干先兆的患者，禁用曲坦类药物。曲坦类药物的副作用，包括肢体沉重、感觉异常、喉咙发紧等，可通过减量、更换药物和在偏头痛发作时尽早治疗来缓解。严重心血管反应是罕见的不良反应，但发生率低于四百万分之一。药物相互作用同样罕见。
非口服的双氢麦角胺可以是舒马普坦的有效替代物，但有效性不太确定。冠状动脉疾病患者禁用双氢麦角胺。虽然布他比妥是一种使用较广泛的药物，但没有证据证实其疗效。
3对于一般治疗无效的患者，有哪些可行的策略？
对于顽固性头痛的患者，比起保持功能，更重要的是疼痛的缓解。虽然阿片类药物在临床上有广泛的应用，不过由于有效的证据有限，只能作为最后手段。
如果患者的一线治疗药物是单一或组合镇痛药，则可以考虑使用曲坦类药物联用或不联用止吐剂。如果患者已经在口服曲坦类药物，则可以尝试曲坦类，麦角或吩噻嗪的非口服制剂。当其他非口服策略失败时，可以使用双氢麦角胺与丙氯拉嗪肌注剂型。肌注酮咯酸也是一种替代方案。如果治疗仍然无效，则应考虑住院进行胃肠外治疗。
偏头痛发作的治疗流程可参考下图。
4临床医生何时应考虑预防性治疗？
下述情况下应当考虑预防性治疗：反复头痛（每月≥2次）、头痛干扰日常生活、短效治疗禁忌/失败/过度使用、短效治疗出现不良反应、偏头痛类型不常见（如偏瘫型偏头痛或脑干先兆偏头痛）。
美国头痛联合会推出的偏头痛预防性治疗指南确定了3个偏头痛预防性治疗的目标：减少发作频率、严重程度和持续时间；改善急性发作治疗的反应；改善功能并减少残疾。
5如何进行偏头痛预防性治疗？
避免使用急性头痛药物、止痛剂、消肿药和兴奋剂对于确保预防性药物的最佳效果至关重要。在短效药物过度使用的患者中，可能需要在数周内逐渐减量，患者对预防性治疗的疗效达到充分响应可能会延迟数月。
药物选择上，首先应当以疗效为依据，并考虑患者的偏好和依从性，并且必须考虑到患者的病情和药物副作用问题。所有偏头痛预防药物都有其他疾病的适应证，包括卒中、心肌梗死、癫痫、情感障碍等。
对于发作性偏头痛，证据最强的是普萘洛尔（60～240 mg/d），噻吗洛尔（5～30 mg/d），双丙戊酸钠（500～2000 mg/d）和托吡酯（100～200 mg/d）。预防性药物通常需要逐渐增加剂量数周，然后在起效之前维持4～8周。使用每日一次或每日两次的剂型有助于维持患者依从性。
月经期偏头痛可以通过周期性使用夫罗曲坦2.5 mg bid进行预防，在月经前2天用药，持续6天。一些补充疗法或有助于预防偏头痛，包括蜂斗菜、野甘菊、大剂量核黄素（维生素B2）和镁剂等。
6何时可以考虑停止预防性治疗？
大多数临床医生建议在患者对治疗有响应后（通常定义为头痛频率降低50%），继续给予预防性治疗维持6到12个月，然后逐渐减量至停药。随着时间的推移，患者的偏头痛症状可发生变化，可能不再需要预防性治疗。此时停药可以避免不必要的药物治疗，及其带来的相关风险和成本问题。
7如何预防药物过度使用性头痛的发生？
虽然正确使用规定的药物和非处方药可以减轻头痛，但是过度使用可能会产生矛盾的作用，引起药物过度使用性头痛（MOH）而不是缓解头痛。剂量频率比药物消耗的绝对数量更为重要，长期每日低剂量用药比偶尔的大剂量用药发生MOH的风险更高。
每月头痛15天以上并服用麦角、曲坦类、阿片类、联合镇痛药物，或每月使用上述药物或组合10天以上，或每月使用简单镇痛剂15天以上超过3个月的患者，应当考虑到MOH的可能。头痛的类型可能是紧张型头痛或偏头痛样发作，相关症状可包括恶心及其他胃肠道症状，以及烦躁、焦虑、抑郁、集中力下降和记忆力下降等。通常停止过度用药后MOH会缓解，但也并非总是如此。
对于MOH，预防性措施要优于管理，包括限制常用相关药物，避免咖啡因和可待因的应用。患有原发性头痛的患者应接受过度用药的风险教育，并鼓励患者记日记以监测头痛频率和用药情况。
一旦患者发生了MOH，应当对其进行用药教育并限制药物的使用。如果导致MOH的药物为曲坦类，通常会在7～10天内缓解，而阿片类药物相关MOH则在2～4周左右缓解。为了确保患者已经撤药，应当随访2～3周。肉毒杆菌毒素A或托吡酯可能有助于减轻戒断症状。
大多数患者会在2个月内恢复原来的头痛类型。如果2个月后患者的症状缓解，则可以重新引入此前过度使用的药物，但要明确限制使用频率不能超过每周2天。患者在1年内最有可能出现复发，应当对患者进行密切随访。
8饮食管理在偏头痛患者中有哪些帮助？
延迟吃饭或错过一餐是偏头痛患者重要的触发因素之一，因此应当规律饮食。此外，一些患者有特定的饮食触发因素，应鼓励患者对饮食因素进行识别，一些个体可能会从中获益。
最常见的饮食相关触发因素是咖啡因、人造甜味剂和添加剂（如谷氨酸钠），然而触发因素很大程度上受到个体的影响。如果发现了可疑的饮食触发因素，应避免摄入可疑食物至少4周。如果患者症状出现改善，可以慢慢引入每种食物以确认相关触发因素。
9针对偏头痛患者的随访应当注意什么？
患者在接受了至少3次偏头痛发作的治疗后，通常应当接受重新评估。应嘱患者持续记头痛日记，对严重程度、相关残疾和治疗反应进行记录。患者的日记对后续的预防性治疗需求评估有重要作用，如果患者在接受急性期治疗时效果不好，或者频繁需要急性止痛治疗，则会导致其处于MOH的风险之中，表明需要预防性治疗。如果在3个月的预防性治疗后头痛频率不下降，应考虑增加剂量或更换药物。
10何时应当考虑将患者收住院治疗？
对于偏头痛非常严重，且持续时间超过72小时的难治性偏头痛发作（偏头痛持续状态）或MOH患者，应考虑住院治疗。
在紧急情况下，静脉注射丙氯拉嗪或甲氧氯普胺是最有效的治疗方法，具有最高等级的证据，可与静脉滴注苯海拉明组合使用。静脉内酮咯酸也是有用的，加入单剂地塞米松似乎或可减少复发。
简单或复合镇痛药适用于轻度至中度偏头痛，重症偏头痛患者应使用曲坦类和麦角类药物。阿片类镇痛药作为救援药物的应用价值有限，只能用作最后的手段。普萘洛尔、噻吗洛尔、双丙戊酸钠和托吡酯在预防偏头痛发作方面具有最强有力的证据。应鼓励患者鉴别并避免饮食相关因素，对于症状非常严重的患者，考虑收入院治疗。
医脉通编译自：E. Anne MacGregor. In The Clinic: Migraine[J]. Annals of Internal Medicine, 4 April 2017.
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