[综述]成人急性偏头痛的治疗（二）

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其他药物组合

镇痛药与异美汀（一种血管收缩剂）联用也可用于偏头痛，但几乎没有证据显示单独使用异美汀有效。镇痛药与阿片类药物（包括可待因）联用不应常规用于偏头痛，因为除了NSAIDs以及过度用药产生药物滥用性头痛风险外，有关其疗效的证据很少。当使用其它药物效果不佳或有禁忌症时，首选镇痛药和曲马多联用。因为存在成瘾及药物滥用性头痛的风险，含巴比妥镇痛剂和诸如吗啡和布托啡诺的强阿片类药物的使用应仅限于特殊病例。

含有巴比妥类的药物特别容易被过度使用及出现药物过度使用性头痛，并且有证据表明，其不比副作用相对较小的药物组合更有效。一项随机双盲对照交叉试验比较了布他比妥-对乙酰氨基酚-咖啡因联合止痛药与舒马普坦-萘普生钠组合的效果。主要研究终点指标无显著差异，但舒马普坦-萘普生组合的多数次要终点指标较优。也有人担心，使用阿片类药物会使患者对其他急性药物（包括曲坦类）产生耐受。一项利扎曲坦临床治疗试验后分析显示，与利扎曲坦相比，阿片类药物的使用反应率较低，但目前的数据不能区分这是否是之前使用阿片类药物的作用，或者阿片类药物的使用是否是难治性偏头痛患者的一个标志。

急性药物的临床应用

目前有大量的用于急性偏头痛的备选药物，但并没有一种药物适用于所有患者。头痛神经学的先进行与科学性便体现在针对特定患者做出最佳的选择。决策过程需要考虑患者的一般医疗条件以及偏头痛发作的临床特征。

头痛强度 头痛强度是药物治疗选择的一个重要因素。如果头痛通常是轻度到中度，对乙酰氨基酚或NSAID可能能够达到很好地缓解效果。如果头痛更加严重，NSAID仍有效的可能性会减小。一项事后研究分析了头痛严重时偏头痛患者对对乙酰氨基酚/ ASA /咖啡因（AAC）、布洛芬或安慰剂的治疗反应，结果显示，AAC及布洛芬的2小时头痛缓解率（头痛降低至轻度或无）分别为62％及54％（P = 0.036）。这项研究表明，NSAIDs对许多严重偏头痛患者有效，AAC联用是一种有效的急性偏头痛药物。ACC联合治疗（其中含有ASA 500mg，对乙酰氨基酚500mg，咖啡因130mg）的多项研究终点指标明显优于布洛芬400mg（P <0.04）。

随着分层方法的应用，急性药物可根据偏头痛的严重程度选择。有证据表明这是最有效的方法。在这种方法中，病情更严重的患者从曲坦类药物用起，而那些较低强度的偏头痛患者可能先给予NSAID，如果NSAID不能产生令人满意的结果，之后的发作时再升级为曲坦类药物。分层给药基于“曲坦类药物治疗严重偏头痛发作比NSAIDs更有效”这一原则，这种假设基于更多的临床经验，而非直接由良好的随机对照试验数据得出。

与分层法相对，另一种治疗方法是逐步治疗法，即所有的患者都尝试一种NSAID或其他非特异性止痛药，如果第一种药物不能令人满意，再升级到曲坦类药物。采用这种方法的主要原因之一是为了避免涉及曲坦类药物的费用。这种方法的缺点是，可能会延误找到一种有效的治疗该患者的药物，并且由此导致患者病情加重及对医疗保健系统的失望，患者可能会因此停止就医。一项临床试验对分层法和逐步法进行了比较，6次偏头痛发作的平均残疾时间（治疗后0-4小时）在分层法中明显比逐步法短。

选择分层法还是逐步法的问题有点不切实际，大多数治疗偏头痛的患者在就诊前通常已经尝试了多种止痛药，因此实际上逐步法已经开始了。假定患者也知晓其他疗法，逐步法会发现大多数偏头痛患者最合适的一种药物。然而，对于那些经常需要卧床休息的严重偏头痛患者而言，分层法似乎更合适。这被称为急性药物联合治疗法，并在加拿大头痛学会指南（Canadian Headache Society Guideline）中进行了讨论：偏头痛的急性药物治疗（Acute Drug Treatment for Migraine Headache）。

曲坦类药物中，皮下应用舒马普坦（6mg）在患者组中的头痛缓解率最高，并且应考虑作为严重偏头痛患者的一个选择，尤其是当他们对口服曲坦类药物反应不满意时。佐米曲坦鼻喷剂5mg也对患者有益。佐米曲坦鼻喷剂5mg的2小时头痛缓解率（70.3％）明显高于2.5mg佐米曲坦片剂（61.3％）（P <0.05）。

恶心 恶心是偏头痛发作最常见的相关症状之一。恶心本身不仅可以显著影响日常活动，而且还会影响口服药物的疗效。根据恶心的严重程度以及是否有呕吐，可从以下几种治疗中选择其一。

如果恶心较轻而一旦饮水则症状便会加重的话，口腔溶解片可能会对患者有帮助。口中溶解药物包括利扎曲坦和佐米曲坦。这些药物不会经颊粘膜吸收，而是随口水咽下。因为服用时不需要水，所以恶心程度不会明显加重，甚至可以用于没有水时偏头痛的早期发作。

如恶心为中度，则止吐剂与NSAID或口服曲坦类药物有效。对偏头痛患者而言，止吐剂中证据最为有力的是口服胃复安（10mg）。虽然该药可能会产生锥体外系副作用，但在间断性口服用药治疗偏头痛发作时非常罕见。虽然丙氯拉嗪的锥体外系副作用可能更多，但丙氯拉嗪10mg口服也可作为另一种选择。多潘立酮10mg也可以使用，虽然有关其疗效的证据比胃复安要少，但其具有不穿过血-脑屏障的特点，因此不会引起锥体外系副作用。虽然间歇性使用多潘立酮治疗偏头痛的心脏事件风险可能很低，但其心脏安全性还是值得关注的。

异丙嗪25mg，一种吩噻嗪类药物，与舒马普坦50mg联用时疗效优于舒马普坦单药（2小时无痛率分别为39％及26％，P = 0.038）。然而，嗜睡是一个常见的副作用，4.3％的患者报告称有锥体外系症状，但舒马普坦加安慰剂组则没有锥体外系症状报告。由于胃肠外使用异丙嗪会引起严重的局部不良事件，因此应当避免。昂丹司琼对偏头痛相关恶心的疗效仍未得到研究，并且有报道称在儿童群体中该药可引起偏头痛状头痛。

如果患者有严重的恶心或呕吐，应考虑皮下应用舒马普坦6mg，尤其是当偏头痛发作早期出现呕吐时。有证据显示佐米普坦经鼻粘膜吸收良好，因此佐米普坦鼻喷剂5mg也可以考虑，特别是对于偏头痛发作晚期出现呕吐的患者。舒马曲坦鼻喷剂和双氢麦角胺鼻喷剂也可应用，但经鼻大量吸收的相关证据较少。止吐剂可与这些药物一起使用，对于呕吐患者来说，丙氯拉嗪栓剂10-25mg可能会有所帮助。

发作后疼痛迅速加重 对于疼痛迅速加重的偏头痛，一些针对快速发作的药物配方可能会有所帮助。这些药物包括口服双氯芬酸粉末溶液50mg，水溶性布洛芬400mg，和ASA泡腾剂1000mg。几种口服曲坦类药物也可快速起效，包括利扎曲坦，依来曲坦，和速溶性舒马曲坦片剂。皮下应用舒马普坦6mg，舒马曲坦鼻喷剂20mg，和佐米曲坦鼻喷剂5mg也是很好的选择，皮下应用舒马普坦也可快速起效。值得注意的是，在快速起效方面，口腔溶解性利扎曲坦和佐米曲坦片并不优于常规口服片剂。

对于发作缓慢但持续时间相对较长的偏头痛来说，一些起效慢但更长效的治疗方案可能在治疗早期更有帮助，其中包括萘普生和夫罗曲坦。如果患者有不同强度的偏头痛发作，并且发作较为缓慢，发作早期可先尝试一种NSAID，如果NSAID无效可尝试一种速效曲坦类药物。但是，如果患者发现自己不得不继续使用曲坦类药物来治疗大多数的偏头痛发作，那么使用曲坦类作为一线用药疗效通常较好，因为基本上所有治疗急性偏头痛的药物在发作早期服用的疗效最佳。

头痛复发 对于治疗后缓解，但在24小时内再次发生中重度头痛的患者来说，有以下几种选择：

1. 曲坦类药物治疗后复发的大多数患者对二次相同剂量的曲坦类药物反应良好。虽然研究较少，但临床经验表明，这同样也适用于NSAID药物。

2. 头痛早期治疗可能会减少头痛复发倾向。

3. 对于曲坦类药物治疗后复发，患者可能会发现换用另一种类药物后头痛复发频次会减少。依来曲坦和夫罗曲坦的复发率似乎相对较低。

4. 初始疗法可以选择萘普生钠500-550mg与曲坦类同时服用。

5. 对于曲坦类药物治疗后复发的患者来说，鼻喷剂或皮下应用双氢麦角胺均可使用。双氢麦角胺的头痛复发率较低。双氢麦角胺的一种新的吸入剂型已经显示出疗效，可能很快就会上市。

持续头痛 如果患者对曲坦类药物无效（与初次缓解后复发相反，出现了持续头痛），再次使用曲坦类药物不太可能有效。这种情况下推荐使用另一种类别的紧急药物。

有先兆偏头痛 该临床试验的现有证据表明，皮下应用舒马普坦和口服依来曲坦可能不会像预料中那样对有先兆偏头痛有效。因此，建议患者在头痛发作时服用曲坦类药物。然而，这个问题还需要更多的数据支持，许多患者在有先兆的时候确实有头痛发作。有趣的是，患者在门诊时会表示先兆期间曲坦类药物有效，并且有先兆偏头痛期间使用曲坦类药物被认为是安全的。最后，最近的一项开放性试验报告称，舒马曲坦对于有先兆偏头痛的疗效良好。

难治偏头痛 如果患者很难找到一种适合他们的紧急药物，那么要考虑几种因素：

1. 诊断是否正确，或者可能是继发性头痛？需要进一步的调查。

2. 是否有生活方式的因素，如过度紧张导致患者病情难以缓解？这些可能需要处理。

3. 患者治疗偏头痛是否太晚？对于大多数药物，包括曲坦类药物，在疼痛较轻度时早治疗通常比晚治疗更有效。

4. 药物联用可能更有效。可以尝试曲坦类-NSAID联用，曲坦类-NSAID-甲氧氯普胺联用。

5. 药物滥用可能会导致难以处理的结果。一个月内使用NSAIDs或对乙酰氨基酚15天或更长时间，或一个月使用曲坦类药物或与镇痛药（包括可待因）联用10天或更长，被认为是药物滥用性头痛的风险因素。上述数据主要基于专家观点，有一些证据表明，甚至较低频次使用含有镇痛药的阿片类药物和/或巴比妥类药物均可能会诱发偏头痛患者发生药物滥用性头痛。如果发生，需要停止过度用药，并告知患者今后能接受的急性药物使用次数限制。

6. 双氢麦角胺可能是对常用药物（包括曲坦类药物）反应不佳的患者的一种有用的急性治疗选择。

7. 有些患者对各种急性偏头痛药物反应均不佳。对于这些患者，药物性偏头痛的预防和行为学方法需要被最大化的应用。

患者必须进行禁忌症评估 消化性溃疡、肾脏病患者，以及服用抗凝剂的患者禁用NSAIDs。曲坦类药物是血管收缩剂，冠状动脉疾病、周围血管疾病和卒中患者应禁用。需要注意的是，大多数医生不认为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药是曲坦类药物的禁忌症，虽然临床医生应警惕两者联用出现5-羟色胺综合征的可能性，但目前的证据不支持曲坦类与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂的联用限制。虽然尚无数据表示曲坦类药物有严重的副作用，但制造厂家根据理论基础，把曲坦类药物列为偏瘫性偏头痛的禁忌症。曲坦类药物对偏瘫型偏头痛安全与否尚待证明，它们的应用尚有争议。一项针对76例采用曲普坦类药物治疗的偏瘫性偏头痛患者的研究得出结论，称曲坦类药物安全有效，但这项研究规模太小，无法排除潜在的严重副作用。其他研究已表明，曲坦类药物可能对偏瘫性偏头痛安全，如果NSAIDs和其它止痛药都无效的话，可将这类药物作为治疗选择。

未完，待续……

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