新版指南尝鲜 | 2018血管通路临床实践指南发布
急性肾功能衰竭或终末期肾病患者常需肾脏替代治疗，包括腹膜透析（PD）、血液透析（HD）和肾移植。血管通路（VA）对于HD患者来说至关重要，主要构建方式有中心静脉导管（CVC，无隧道CVC和隧道式CVC）和动静脉血管通路（动静脉内瘘和动静脉移植物）。
近日，欧洲血管外科学会（ESVS）发布了最新血管通路（VA）临床实践指南，为HD患者VA临床管理提供了指导建议，具体推荐意见如下：
1. CKD进展至4期（肾小球滤过率<30 ml/min/1.73 m2），尤其是快速进展性肾病者，推荐由肾病和/或外科医生建立血管通路（IC）
2. 开始血液透析前3-6个月，应建立永久性血管通路（IB）。
3. 血管通路建议首选自体动静脉内瘘。（IA）
4. 推荐使用桡动脉-头静脉瘘。（IB）
5. 血管条件允许时，血管通路位置首选非优势侧肢体。（IIaC）
6. 上肢不适宜建立血管通路时，方可考虑下肢建立血管通路。（IIaC）
7. 无法建立动静脉内瘘或移植物时，长期血液透析血管通路可考虑隧道式中心静脉导管。（IIaB）
8. 计划建立血管通路者，推荐术前行双侧上肢动脉和静脉超声检查（IA）
9. 怀疑血管通路功能障碍者推荐多普勒超声检查作为一线影像学检查方法。（IB）
10. 超声检查或血管造影无法明确中央静脉狭窄程度者，可考虑CT血管造影（IIbC）
11. 终末期肾病患者不推荐造影剂增强CT血管造影，因钆造影剂可能会导致肾源性全身纤维化。（IIIC）
12. 血管通路功能障碍需进行后期干预时方可行数字减影血管造影。（IC）
13. 接受血液透析治疗或可能需要血液透析的患者，头静脉、贵要静脉、肘前静脉置管或穿刺可能对患者有害，应避免进行该类操作。（IIIC）
14. 建立血管通路前应充分水合。（IIaB）
15. 动静脉移植物置入前应给予广谱抗生素，包括预防金黄色葡萄球菌。（IA）
16. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染者或高发的透析中心，建议给予胃肠外糖肽（IB）
17. 操作前应对动静脉内瘘置入位置进行标记。（IC）
18. 血管通路手术，区域麻醉优于局部麻醉，因可改善血管通路通畅率。（IIaB）
19. 超声检查显示桡动脉内径<2.0 mm和/或头静脉直径<2.0 mm的成年患者应选择其他位置置入。（IIaB）
20. 中心静脉导管或起搏器置入者，因可能存在中心静脉狭窄和血管通畅性减低风险，应选择对侧肢体建立血管通路。（IC）
21. 上臂头静脉不可用者，贵要静脉转位内瘘优于动静脉移植物置入，因其可改善血管通路通畅性，降低感染风险。（IIa A）
22. 需在下肢建立血管通路者，股静脉转位内瘘优于动静脉移植物置入。（IIaB）
23. 无法建立动静脉内瘘者，生物移植物内瘘优于合成移植物内瘘。（IIaC）
24. 无法建立中心静脉通路，且需早期置管进行血液透析者，推荐自体移植物动静脉内瘘置入。（IC）
25. 建立血管通路后，吻合口处无震颤或杂音者应行进一步检查。（IIaC）
26. 早期围手术期（<30天）自体动静脉内瘘感染，无出血或假性动脉瘤的患者，推荐给予抗生素治疗（IC）
27. 早期围手术期（<30天）动静脉移植物感染伴败血症，脓性分泌物，脓肿或出血者应去除移植物。（IC）
28. 早期自体动静脉内瘘感染，具有全身性症状、出血、吻合口受累者应行内瘘结扎。（IC）
29. 血管通路导致局部缺血影响肢体者以及缺血性单肢神经病变者，应立即结扎血管通路。 （IC）
30. 血栓形成早期，应尽快行血栓切除术。（IC）
31. 建立血管通路7天内的早期血栓形成者不建议进行溶栓。（IIIC）
32. 动静脉内瘘6周未成熟者，应考虑进行其他检查（如多普勒超声检查）以及时诊断和治疗。（IIAC）
33. 术后可考虑手部结构化训练，以促进动静脉内瘘成熟（IIaB）
34. 血液透析患者不建议长期进行抗血栓治疗来延长血管通路通畅率。（IIIC）
35. 血管通路插管前建议进行体格检查，置入时建议严格遵守无菌操作。（IC）
36. 动静脉移植物内瘘建议每月监测一次血流，动静脉内瘘每3个月监测一次。（IB）
37. 动静脉移植物内瘘假性动脉瘤影响通路可用性或出现疼痛、自发性出血、迅速增大者，推荐手术治疗。（IC）
38. 血管通路晚期感染应使用抗生素（涵盖革兰氏阳性和革兰氏阴性）治疗。（IC）
39. 推荐球囊血管成形术作为任何类型血管通路动脉狭窄的主要治疗方法。（IC）
40. 头静脉弓狭窄可考虑使用支架移植物进行血管内治疗。（IIaB）
41. 中央静脉狭窄可考虑使用支架移植物治疗。（IIbC）
42. 糖尿病患者或存在神经病变的患者建立上臂血管通路术后建议监测缺血性神经病变症状。（IC）
43. 急性缺血性神经病应立即给予结扎血管通路治疗，以防止神经功能进一步损害。（IC）
44. 肾移植成功后不建议定期关闭功能性血管通路。（IIIC）
45. 移植后难治性心衰患者应考虑关闭血管通路。（IIaC）
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