重磅！2021KDIGO肾小球肾炎临床建议草案发布（基本原则篇）

2021年9月20日，KDIGO肾小球肾炎临床建议草案公布，该草案是正式指南发布前的意见征集稿，正式指南将在明年发布，医脉通将持续关注。
本次草案主要针对肾小球肾炎，将其分为免疫球蛋白A（IgA）肾炎/血管炎；膜性肾病；儿童肾病综合征；成人微小病变肾病（MCD）；成人局灶节段性肾小球硬化(FSGS)；感染相关性肾小球肾炎；免疫球蛋白和补体介导的肾小球疾病，伴膜增生性肾炎（MPGN）；抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎；狼疮性肾炎；以及抗肾小球基底膜(Anti-GBM)抗体肾小球肾炎。 本文希望能有助于我国肾内科医师。另，由于指南草案原文较长，因此本文将按照病种发布，希望给读者一个较好的阅读体验。

肾活检

肾活检是评价肾小球肾炎的“金标准”，然而在某些情况下，治疗可能在没有肾活检确诊的情况下进行（图1）。

图1 肾活检检测的必要性

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肾功能的评价

为了评估肾小球肾炎患者的肾功能，需要对患者进行24h蛋白尿的检测和估算肾小球滤过率（eGFR）的检测。此外，相对于24h蛋白尿，儿童患者更适于在早上进行蛋白尿/肌酐比（PCR）的检测。eGFR方面，成人患者适用于CKD-EPI的肌酐方程，而儿童患者则更适用于改良Schwartz方程。全年龄谱（FAS）方程可用于儿童和成人。具体详情可见NKF-ASN工作组公布的eGFR计算公式和3大临床建议。

血尿的监测

基本上所有肾小球肾炎患者的尿沉渣中都有红细胞，且为铸型和/或棘型红细胞。监测血尿对多种肾小球肾炎的预后具有较大的价值，如IgA肾病或IgA血管炎。

水肿管理

与2012年的KDIGO指南相比，肾病综合征的水肿管理并没有明显的变化。环形利尿剂是首选药物，钠盐摄入也需要限量（＜2.0g/d）。使用环形利尿剂的话，一天2次要优于一天1次。需逐渐增加利尿剂剂量，直至最大耐受剂量或水肿现象改善。

如果出现利尿剂抵抗，则可考虑加入其他机制的利尿剂，甚至进行超滤。在多种利尿剂使用的情况下，医师需关注利尿剂的副作用，如低钠血症、低钾血症、eGFR下降和血容量不足。同时鉴于肾病患者常常使用肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）阻滞剂，因此更应该关注患者血钾水平。

血压与蛋白尿管理

01

一线用药

与2012年的KDIGO指南相比，肾小球肾炎的高血压和蛋白尿的管理也只有较少的变化。指南依然建议血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）作为治疗高血压和蛋白尿的一线药物，其剂量应是最大剂量或最大耐受剂量。此外，还有如下3条具体建议：

①血清肌酐轻度上升（≤30%）不用停止使用ACEI或ARB；

②如果肾功能急剧恶化或/和出现高血钾症，则应停止使用ACEI或ARB；

③ACEi和ARB联合应用可用于无糖尿病或心血管疾病的年轻人，但收益和风险尚不确定。注意，ACEI和ARB可导致AKl，尤其是MCD患者。

02

血压目标

成人的血压管理目标为收缩压＜120mmHg，而儿童则根据其年龄、性别和身高进行判定，小于其第50百分位的平均血压。

03

蛋白尿目标

24h蛋白尿管理目标是根据病种不一则有所不同的，但大多数目标都是＜1g/d。

04

其他

①如若患者需要，可使用排钾/保钾利尿剂或钾结合剂来调整血钾，调整至正常水平后，指南建议可使用RAAS抑制剂来控制血压和减少蛋白尿；

②如果血清碳酸氢钠的浓度＜22mmol/，则应开始治疗代谢性酸中毒；

③所有肾小球肾炎患者必须采取生活方式干预。

血脂异常的管理

①对于有其他心血管危险因素的肾小球肾炎患者，如高血压和糖尿病，医师可以考虑开始血脂异常的治疗；

②生活方式改变对于血脂异常的肾小球肾炎患者十分重要；

③他汀类药物为血脂异常合并肾小球肾炎患者的一线用药，对无法耐受者采取其他干预手段；

④对于动脉粥样硬化高危人群，若以使用他汀类药物的最大耐受剂量，仍然未达到低密度脂蛋白胆固醇（LDL）或甘油三酯的目标，也可采取其他干预手段。

抗凝治疗的管理

完全抗凝用于肾病综合征中发生血栓栓塞事件的患者。当肾病综合征患者的血栓栓塞风险超过抗凝引起的严重出血事件的患者特异性风险时，应采用预防性抗凝治疗，如下图（图2）所示：

图2 预防性抗凝治疗的总结

预防感染

肾小球肾炎患者或慢性肾脏病（CKD）患者的免疫力下降，因此需预防其感染。建议患者及其家属或共同生活人员接种相关疫苗，并筛查患者是否感染结核病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、HIV和梅毒。对于使用免疫抑制剂的患者而言，应该预防性使用磺胺甲噁唑-甲氧苄啶。对于缺乏补体或接受补体抑制剂治疗的患者而言，必须接种脑膜炎球菌疫苗。

预后指标

24h蛋白尿减少的相关指标是根据病种不同，而有所不同的。减少eGFR或GFR下降速率被认为是一个较好的疗效评估指标。在目前的临床试验中，eGFR是否在2至3年内较基线下降至基线40%以上，是评价干预策略是否可行的较好指标。

免疫抑制治疗的管理

①在使用免疫抑制剂时，需考虑肾小球肾炎的类型和严重程度，在确立安全剂量时，需考虑GFR的水平。

②在选择预防性免疫抑制治疗方案时，需注意在所有形式的慢性肾小球肾炎中，完全的临床缓解可能性较低；延长免疫抑制剂的使用时间或多次使用免疫抑制剂，要预防患者进展为肾衰的风险；蛋白尿的减少是肾小球肾炎治疗的替代终点。

③在选择免疫抑制剂时，需尽量减少免疫抑制剂的副作用：比如考虑药物的长期和短期副作用；需与病人沟通；启动免疫抑制治疗前，需先筛查感染；时时检测药物的浓度水平；对特异性免疫抑制剂的副作用进行干预；对于有生育需求的患者，需特殊照顾；尽量减少患者接触有毒物质或病原微生物的几率。

  预告  

本指南草案编译版本的其余部分将在国庆节期间（10.01-10.07）陆续发布，请各位持续锁定医脉通肾内科公众号。
另祝大家国庆快乐，万事如意！

参考文献：

1.KidneyDisease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group.KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of GlomerularDiseases. Kidney Int. 2021 Oct;100(4S):S1-S276.

2.RovinBH, Adler SG, Barratt J, et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Guidelinefor the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021 Oct;100(4):753-779.