药品说明书之惑：同一种药，中外服用剂量为何差这么多
在中国，医生想要给患者看好病，有时候不得不超说明书用药。如果患者遇到比较“守规矩”的医生，那大概率要被延误病情了。
7月5日，微博用户“罗祎明医生”在微博上发了一条质疑国内“伐昔洛韦”用药剂量的信息：
国内有人得带状疱疹，医生开了伐昔洛韦valacyclovir，剂量竟然是0.3g每日两次，和美国的用法大相庭径。美国的剂量用法是1.0g每日三次，也就是说按照国内的吃法0.3毫克（此处0.3毫克应为0.3克）的规格药物每天吃2片，美国要每天吃10片，相差的也太多了。
起初，罗祎明医生还以为是开药的医生弄错了，他查了这个药物的国内说明书，上面清清楚楚的写着：口服，一次0.3g，一日2次。
会不会是人种问题？罗祎明医生并未搜到相关的研究，但他找到了台湾地区的一份药品说明书，用量也是：成人剂量为一天三次，每次1000mg。另外，他还搜到了国内另外一个厂家的伐昔洛韦，说明书用量与美国和台湾地区一样。
同样的药物，在治疗带状疱疹时，因不同地区、不同商品名，用药剂量竟然相差5倍，而且有的医生是按照低剂量开药。这让在美国执业的罗祎明医生也一头雾水，在微博中发出疑问：这是怎么回事呀，有国内相关科室或者了解这方面信息的人可以解释一下吗？
其实不只罗祎明医生困惑，国内的一些医生在遇到这个问题时，也很无奈。福建医科大学附属第一医院闽南医院皮肤科医生林小清告诉“医学界”，这是由于国内药品说明书滞后的原因造成的，这给医生临床用药也制造了很大麻烦。
林小清医生介绍，他们医院药房的伐昔洛韦是0.6g一片的，但用量是每日一次，也相当于0.3g规格、一日两次的用量。对此，林小清说：“我自己看病时，我会把处方量加大，0.6g，每日三次，但我也没法加大到每次1g的用量，但也总比只吃一次好吧。”
虽然林小清也清楚的认识到，用药剂量不足，会影响到疗效，但这也已经是他能做到的极致了。“0.6克一片的，一盒三片，50块钱，如果加到足够剂量，病人一天就得吃两盒，100块钱，一次开7天的，就得700块钱，很多患者会难以接受。而一天一盒的用量，已经是我们医院没人用过的处方量了，这还需要向医院特别申请，提供很多研究证据支持，才会允许开。”
《2018带状疱疹中国专家共识》中，对治疗药物的剂量推荐，伐昔洛韦的用法/用量是300—1000mg/次，每天3次，服用7天。用量浮动的空间很大，也与国际指南不一致。
北京大学第一医院皮肤科教授朱学骏在微博上回复患者的咨询时，对于带状疱疹的用药，他的推荐一直是：口服阿昔洛韦，每天5次，每次800毫克，或伐昔洛韦，每天3次，每次1000毫克。服用7-10天。
朱学骏教授在微博上回复患者咨询中，唯一的一次降低服用剂量（伐昔洛韦，每天3次，每次500毫克。服用7-10天），是因为患者是一位88岁的高龄老人，即便是这个用量，也远远高于很多伐昔洛韦说明书一次0.3g，每天2次的用量。
皮肤科医生钟华也写过一个带状疱疹患者的故事，患者是她的好友，她在文中写道：我告诉她早期足量抗病毒和抑制神经兴奋性治疗非常关键，建议她买两种药：进口的盐酸伐昔洛韦和加巴喷丁，并且嘱咐她盐酸伐昔洛韦要吃到每次1g，一天三次的剂量才够。
结果钟华的这位朋友跑了好多药房和医院，都没有买到进口的伐昔洛韦，而国产盐酸伐昔洛韦是0.15g一片的，算下来一天要吃18片（说明书上写的却是每天4片）。好友出于对她的信任，“每天大把大把的吃药，坚持一周，顺利痊愈了。”
对于国产伐昔洛韦的用量不足问题，钟华在文中表示，这是因为国产说明书没有将单纯疱疹和带状疱疹两个适应症的使用剂量分开，这导致了治疗带状疱疹时剂量严重不足。“皮肤科医生都知道，早期足量抗病毒治疗可以有效缩短病程，减少后遗神经痛。遗憾的是大量的中国患者按照说明书用药，未能实现这一目标。”
钟华在另一篇谈带状疱疹抗病毒治疗的误区文章中，将“剂量选择不足”明确列为误区之一。
在带状疱疹的用药方面，不只伐昔洛韦说明书剂量远远不足，阿昔洛韦也存在同样问题。林小清表示，国内阿昔洛韦的规格是0.1g/片，说明书推荐用量是，成人一次0.2g，一日5次。如果要达到国外指南推荐的服用剂量，一天要服用40片。（国内专家共识推荐用量是：400—800mg/次，5次/d）
“这就会造成我们临床医生超说明书用药的问题。”林小清医生说，“说明书应该是保护医生的，但现在却成了一个陷阱，如果医生为了给患者治好病而选择超说明书用药，万一出了什么问题，医生肯定会负全责。”
钟华在自己的那篇《带状疱疹 | 她一天吃18片抗病毒药》一文最后，也提出了同样的问题：如果是素不相识的患者，她还敢不敢让患者服用超出说明书推荐剂量好几倍的药？如果出现不良反应（药物不良反应有时难以预判和完全避免），医生将承担怎样的责任？
“尽管国际指南是行业内公认的，皮肤科医生都知道应该这样做，但基于目前国内紧张的医患关系和医疗纠纷举证责任倒置，恐怕多数医生还是会对超说明书用药心生忌惮。”钟华写道。
来源：医学界
作者：田栋梁
校对：臧恒佳
责编：郑华菊
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