柳叶刀：防控这12种危险因素，可能延缓或预防40%的痴呆发生

痴呆不可逆转或阻止，但我们至少可以做好预防。

阿尔茨海默病（AD）俗称老年痴呆，目前全世界约有5,000万AD患者，预计这一数字到2050年将增加至1.52亿，约三分之二的AD患者生活在中低收入国家（LMIC），因而这些国家的痴呆患者的数量增长将尤为显著 。在中国，目前约有1000万AD患者，预计到2050年，我国AD患者将超过4000万。痴呆对个人、家庭和经济具有巨大影响，全球每年由痴呆造成的损失估计约为1万亿美元。

目前尚无特效疗法能阻止或逆转AD的病情进展，但我们就对这个疾病束手无策了吗？

至少我们可以预防！

7月30日，《柳叶刀》（The Lancet）发表“柳叶刀特邀重大报告：关于痴呆的预防、干预和照护”2020年报告。该报告由28位世界顶级痴呆研究专家牵头，以2017年确定的9种危险因素为基础 ，又新增了3种危险因素，发现调节整个生命历程中的12种危险因素或能延缓或预防痴呆病例发生。该报告呼吁每个国家以至每个人都应积极预防痴呆，并提出了一系列通过制定政策和改变生活方式来预防痴呆的建议。

先了解AD的12种危险因素

相比2017年确定的9种危险因素，专家将中年时期的过量饮酒和头部外伤，以及晚年时期的空气污染暴露新列入痴呆的关键可调节危险因素。你可以根据自己所在年龄阶段，找出自己可预防的危险因素。

综合考虑，这三种新的危险因素（黄色圈圈）与6%的痴呆病例发生相关——估计有3%的病例可归因于中年时期头部外伤，1%可归因于中年时期饮酒过量（每周饮酒超过21个单位），2%可归因于晚年时期空气污染暴露。

其余危险因素与34%的痴呆病例发生相关，其中对痴呆发生最相关的三种因素包括早年受教育程度较低（占7%）、中年听力损失（8%）和晚年吸烟（5%）。

9项降低罹患痴呆风险的建议

该报告重点介绍了向政策制定者和个人提出的9项建议，以帮助降低痴呆发生风险，包括：

1.从40岁左右的中年开始，致力于将收缩压维持在130mmHg及以下。2.鼓励听力受损者使用助听器，并通过避免耳朵遭受强噪声来减轻听力损失。3.减少对于空气污染和二手烟的暴露。4.防止头部损伤（特别是从事高风险行业和运输行业的人群）。5.防止酒精滥用并将每周饮酒量摄入量限制在21单位以内。6.停止吸烟并支持身边人戒烟（作者强调这将有益于任何年龄的人群）。7.为所有儿童提供初等和中等教育。8.在中年时期甚至老年时期尽量保持积极的脑力、体力和社交活动。9.减少肥胖和糖尿病。

报告显示部分国家的痴呆患者在老年人中的比例有所下降，这可能得益于教育、营养和医疗保健水平的提高以及生活方式的改变，提示通过预防措施可以降低痴呆患病率的可能性。

关于AD的预防策略，近日发表于国际顶尖杂志《英国医学杂志》（BMJ）子刊《神经学、神经外科学与精神病学杂志》（JNNP）一篇指南也引起了国际医学界广泛关注。

根据循证医学标准，该AD循证预防国际指南由华山医院郁金泰教授牵头制定，形成了21条推荐意见（见表1），大家可以结合了解一下。

表1：阿尔茨海默病预防指南：初步临床推荐

注：对于某些影响因素，无法给出太详尽的建议（尤其是具体的剂量和疗程），未来需要设计良好的试验来重复验证（关键研究）。此外，这些建议的提出无法避免现有研究的局限性及后续研究的不可预知性。在随机对照试验中，某些干预措施如体育锻炼无法实现绝对盲法或分配隐藏，不可避免地造成高偏倚风险。因此，我们认为有统计学意义的结果比风险级别更可靠一些。

其中，证据级别分为A级证据> B级证据> C级证据；相关干预的推荐等级分为I级推荐（强烈推荐）、II级推荐（弱推荐）和III级推荐（不推荐）。

中国40%痴呆可避免

基于此前纳入9种危险因素的模型，作者估计，与全球相比，中低收入国家可预防的痴呆病例占比更高。据估计，在全球范围内，这9种危险因素与35%的痴呆病例发生相关，而在中国40%的病例归因于这些因素，印度为41%，拉丁美洲则为56%。

图2 最左边红色的数据为拉美，中间蓝色为印度，右边绿色为中国

作者提醒，因为此前的研究使用了保守估计来预测这9种危险因素在相应人群中的流行率，而且也未考虑另外三种新的危险因素，所以归因于这些可调节因素的痴呆病例占比估计值可能更高。也就是说，预防这12种危险因素更能预防或延缓痴呆的发生。

作者指出，有关痴呆的研究证据几乎全都来自于高收入国家开展的研究，因此中低收入国家的疾病风险可能有所不同，干预措施也需要进行调整，从而基于不同的文化和环境提供更好的证据和支持。

作者还指出，他们在全球范围内和在中低收入国家建立的预防评估模型包含一种假设，即各种危险因素与痴呆之间存在因果关系，但同时他们也十分谨慎，仅纳入了具有强有力证据表明二者存在因果关系的危险因素。

该报告的共同作者、尼日利亚伊巴丹大学（University of Ibadan, Nigeria）的Adesola Ogunniyi教授表示：“痴呆危险因素在中低收入国家的高发生率意味着，与‘高收入国家’相比，在中低收入国家或许有更高比例的痴呆病例可以得到预防。在这种情况下，关于应对痴呆危险因素的国家政策，如普及初等和中等教育以及禁止吸烟的政策等，可能具有大幅减少痴呆病例的潜力，因此应当予以优先重视。我们还需要在中低收入国家开展更多的痴呆研究，从而更充分地了解这些地区的风险。”

在报告的最后一部分，作者主张采用整体和个性化的循证照顾，通过维持身心健康、提供社会照护和支持来满足复杂的患者需求。保持痴呆患者的身体健康对维持他们的认知非常重要，但是患者往往患有其他疾病，从而导致住院治疗，这对于痴呆本身是不必要的且可能是不利的，但常常可以预防。

作者指出，痴呆患者由于年龄因素和伴有高血压等既往疾病，对COVID-19具有较强易感性。保持社交距离的防疫措施对痴呆患者来说可能十分困难，他们可能难以遵守COVID-19的防治指南，或者因无法与照护者和家人接触而感到痛苦。作者呼吁，不应让未明确是否感染COVID-19的人进入疗养院，从而保护疗养院居民；应对工作人员进行常规检测，当发生院内暴露时确保对有症状和无症状的居民都进行检测，工作人员或居民不应在多处院所之间活动；此外，还需要进行更多的研究来探究如何在当前疫情大流行和未来突发公共卫生事件的情况下保护痴呆患者。

郁金泰教授点评

近日，《柳叶刀》发表了“柳叶刀特邀重大报告：关于痴呆的预防、干预和照护”2020年报告，该报告重点指出调整从儿童期至晚年期的12种危险因素或能延缓或预防痴呆病例发生。

与2017年《柳叶刀》发表的“柳叶刀特邀重大报告：关于痴呆的预防、干预和照护”相比较，这一最新版本的报道在原本确定的9种痴呆的可调控危险因素（包括教育程度低、听力受损、高血压、肥胖、吸烟、抑郁、社会孤立、缺乏体育锻炼、糖尿病）的基础上，又新增加了中年期的过量饮酒和头部外伤，以及晚年时期的空气污染暴露3个危险因素。在最新版本的报告中之所以新增加了3个危险因素，主要是因为近几年来越来越多的流行病学研究数据显示，这3种可以显著增加认知下降和痴呆的风险。相信随着痴呆相关危险因素和预防研究的增多，将来会有更多痴呆的可调控危险因素被确立。

近日，我们团队联合国内痴呆领域专家的专家组制定了首个AD循证预防国际指南，在我们指南的21条推荐中，包括了《柳叶刀》的2020痴呆预防报告中的绝大数可调控危险因素。另外，《柳叶刀》的2020痴呆预防报告是针对所有类型的痴呆和认知下降，结合临床医学证据和专家意见确定的痴呆可调控危险因素，而我们制定的AD循证预防国际指南是依据循证医学的标准，并且以AD作为临床结局，因此这个两个版本的推荐不完全一致也很容易理解。

我们指定的循证预防国际指南和《柳叶刀》的2020痴呆预防报告可以相互补充，告诉大家包括AD在内的很多痴呆可通过调整生活方式、提高教育和控制血管危险因素等措施来预防，这种理念非常重要。

专家介绍
郁金泰教授

郁金泰，教授、主任医师、博士生导师，华山医院神经内科认知障碍和痴呆亚专科带头人，目前担任中华医学会行为医学分会全国委员，中华医学会神经病学分会痴呆和认知障碍学组委员、Ann Transl Med杂志副主编、J Alzheimers Dis高级编委。长期从事神经内科一线临床和科研工作，建立了AD临床数据库和生物样本库，主持多项国家级项目，主要围绕AD的临床和基础进行系列研究工作，在Lancet Neurolog, Alzheimers Dement等本专业顶级期刊发表多篇学术论文。

参考来源：[1]. ”柳叶刀TheLancet”微信公众号[2].http://jnnp.bmj.com/lookup/doi/10.1136/jnnp-2019-321913[3].https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30367-6/fulltext

来源：医学界神经病学频道

作者：溪子

校对：臧恒佳

责编：潘颖

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