医生曝医院“骗百万医保”遭死亡威胁，分管副院长不知所踪

医保严监管时代来临，靠骗保谋生将难以为继。

近日，安徽省太和县多家医院以诱导住院、虚假住院骗保问题被曝光，引起各界热议。相关部门高度重视，目前8名涉案人员已被刑拘，太和县第五人民医院院长、其余三家医院负责人正接受调查。

余波未平，12月22日，河北省廊坊市中医医院又传出医生公开曝光医院骗保的消息。当事人称多次向主管部门举报投诉无果，期间曾受到死亡威胁，并被停止处方权。

自2018年9月起，国家卫健委就联合多部门开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。医保严监管时代来临，靠骗保为生的医院将“玩火自焚”。

1人拿7张医保卡，

每次最多开药10万元

据“封面新闻”报道，廊坊市中医医院的医生曝光，该院自去年9月以来，相关人员通过虚开药物，至少套走上百万元医保基金。

廊坊市中医医院位于河北省，是一所综合性三级甲等中医院。上述报道称，事发医院针对癌症、支架术后、尿毒症等大病治疗专门成立“特病科”。曾有人拿7张医保卡进科室开药，每次最多超10万元，用三轮车将药物拉走交给院外“药贩子”。

两位坐诊医生多次向医院和主管部门举报投诉，均无果。其中王某曾受到陌生人死亡威胁，11月6日被医院停止处方权。两医生为避免遭受更多打击报复，躲至省外。在医院多次沟通下，他们最终决定返回医院。

12月19日，廊坊市中医医院发布声明称，院方高度重视这一事件，并成立相关调查组进行处理。

12月21日，两位医生正式复诊，称医院分管医保业务的副院长不知所踪。

一年追回百亿元医保基金，

可能只是冰山一角

上述骗保套路已屡见不鲜。此前沈阳骗保案、安徽中医药大学第三附属医院骗保案、四川特大系列医保诈骗等案件都曾轰动一时，涉及金额触目惊心。

沈阳骗保案后，2018年9月，国家卫健委开展打击骗保专项行动，提出工作将聚焦三个重点：

一是医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为;

二是零售药店，重点查处串换药品，刷卡套取基金等行为;

三是参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。

从这三点中，我们可清晰看出骗保的多种手段。

由于医保基金监管涉及医疗供方（医院、药店等）、医疗需方（参保者）、医保管理部门（经办机构和监督机构）多个环节，计算过程繁琐复杂，给部分人创造了违法空间。随着打击力度增强，骗保行为变得更加隐秘。

今年3月30日，国家医保局网站发布了《2019年医疗保障事业发展统计快报》，总结医保基金监管成果：

2019年各级医保部门共现场检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家；各地共处理违法违规参保人员3.31万人，暂停结算6595人、移交司法机关1183人；全年共追回资金115.56亿元。

2019年追回的钱，是2018年医保局成立后打击骗保成果的11倍。

让我们再来看一组数据。2019年，全国基本医保基金（含生育保险）总收入24421亿元，总支出20854亿元。

从中可得出，2019年追回的医保基金占全年总支出的0.55%，可见骗保带来的损失之重。

目前追回的金额很可能是冰山一角。在《中国医疗保险》第十四期医保对话论坛上，中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚曾指出：

“2017年，全国城镇基本医疗保险基金加上新农合，支出合计超过16000亿元。按发达国家的测算，医保欺诈的损失率在4%-10%左右。我国医保欺诈的实际损失率很可能高于发达国家。按照4%-10%的损失率计算，2017年全国医保基金因欺诈而导致的损失约640-1600亿元。这不但给医保基金收支平衡造成了很大的压力，也不利于提高参保人的医保待遇水平。”

医保基金的流失亟待防堵。

除此前医保局官网曝光系列医院骗保案件、加大处罚力度外，今年12月9日，国务院通过《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》，扭转了我国反医保欺诈领域立法层次过低的现状。

该草案严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构医药服务等骗取医保基金，对违法违规行为通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点医药机构执业资格等加大惩戒。

“医保依赖型医院”需另谋他路

从医保局已有通报的案例来看，民营医院是“骗保重灾区”。

相较公立医院而言，民营医院整体“获客率”较低。从2019年，我国民营医院已超过2.2万家，是公立医院的两倍，虽然数量上在全国医院中占64.7%，门诊服务人次与住院人数却仅占15.3%和17.1%。

为拉拢患者就诊，增加收入，低标准住院、小病大治等骗保策略便在民营医院内上演。

艾力彼医院管理研究中心副主任张宁向媒体表示，有一半以上的医院，医保收入占医院收入超过50%。社会办医中的顶级医院与公立医院类似，也很依赖医保。一旦医保支出减少，就会造成社会办医收入和利润的下降。以药品零加成为例，该政策实施后，有五成医院利润就下降了10%以上。

上述研究中心的庄一强博士曾将医保占医院收入比重划分成三个部分，分别为1/3、2/3与3/3。如果医保占比超过2/3，这种医院可以定义为“医保依赖型医院”，也就是说，它的主要收入来源都是靠医保，比较被动。如果医保占比小于1/3，类似一些高端型民营医院，它们受到医保政策的影响较弱。

庄一强认为，医保严监管时代来临，公立医院和民营医院，都不能过度依赖医保。如果想要弱化医保依赖型特征，建议引入发展商业保险。

资料来源：

1.上百万医保被套取！女医生发现医院“秘密”，多次实名举报无果，随后遭死亡威胁

https://m.k.sohu.com/d/504938420?channelId=13557&page=10

2.2019年我国卫生健康事业发展统计公报

3.资本办医退烧：顶级民营医院收入依赖医保

https://finance.sina.com.cn/roll/2019-06-30/doc-ihytcitk8758901.shtml

4.金维刚：建立完善的医保反欺诈机制刻不容缓

来源：医学界作者：从小新审稿：田栋梁

校对：臧恒佳

责编：潘颖

往期精彩回顾

点击“阅读原文”，查看更多资讯~