金维刚：建立完善的医保反欺诈机制刻不容缓（语音版）

“医”“保”对话论坛(第15期)

主题：新时期如何创新医保经办管理

时间：2019年1月12日

地点：北京

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来源：中国医疗保险

整理：王超群

本文观点来源于《中国医疗保险》第十四期“医”“保”对话论坛——“‘亮剑’骗保，‘医’‘保’如何联动？”，根据中国劳动和社会保障科学研究院金维刚院长的发言整理和改编。

我国医保欺诈现象由来已久，一直是医保治理中的一大难题。近年来，随着媒体对医保欺诈现象的不断曝光，医保欺诈问题逐渐浮出水面，成为舆论焦点。但是，我国医保欺诈形势到底如何，各地已经出台了哪些反欺诈措施，下一步的工作安排是什么，还很少为公众所了解。因此，本文将着重从这三个方面加以介绍。

医保欺诈形势严峻

1、医保欺诈高发

我国医保基本实行了全民覆盖。参保人数大幅度增加，人员构成复杂，对参保人就医行为的监控难度大。个人就医行为不仅与病情相关，而且与个人主观意识、行为习惯以及道德品质有关，从而加大了医保机构监控和约束参保人就医行为的难度。尤其是随着医保待遇的不断提高，参保人就医时个人支付比例降低，对医疗费用的敏感度降低，不法分子实施欺诈的可乘之机增大。目前，职工医保和居民医保的政策范围内住院费用报销比例分别达到82%和65%左右，发达地区报销比例甚至更高。由于患者不再承担大部分医保费用，小病大治、医疗服务滥用、冒名顶替等医保欺诈的可能性大大增加。同时，我国医疗机构管理相对松散，尤其是基层医疗机构数量多、信息系统不完善、地理位置分散，对其医疗服务行为监管难度很大，医保欺诈的可能性增大。这两点都使得医保反欺诈形势日趋严峻。

2、医保欺诈来源多样

医疗机构、患者个人、医保机构内部都可能存在医保欺诈行为。医疗机构通过开大处方过度提供医疗服务，挂空床、刷空卡、非报销项目冒充报销项目来虚报服务量，或者直接通过伪造病例来骗取医保基金并不少见。患者则存在通过伪造医疗费用票据报销、将社保卡转借他人使用收取好处费、利用医保卡倒卖药品等方式来进行医保欺诈。医保机构内部也可能会出现经办人员与医疗机构合谋或者通过其他欺诈手段来骗取医保基金。医保欺诈手段多样，且越来越高明，医保反欺诈难度在不断加大。

3、医保部门反欺诈能力不足

首先，由于编制限制、经费有限，医保部门长期以来一直缺乏专业化的反欺诈工作队伍，缺少处理诉讼案件的人员，缺乏侦查取证的能力。其次，一些地区缺乏数据和技术共享的网络，缺乏反欺诈的信息收集系统，导致反欺诈能力较弱。再次，医保部门对欺诈行为的行政处罚权很有限，缺乏卫生、药监、公安、司法等部门的密切配合，执法力度不强。最后，相关法律制度不够健全，《社会保险法》等专门法主要从行政处罚的角度规定了对医保欺诈的惩罚，缺乏与民法、刑法处罚的衔接。

4、医保欺诈造成基金损失严重

2017年，全国城镇基本医疗保险基金支出达到1.43万亿元，加上新农合，医保基金支出合计超过1.6万亿元。按发达国家的测算，医保欺诈的损失率在4%-10%左右。我国医保欺诈的实际损失率很可能高于发达国家。按照4%-10%的损失率计算，2017年全国医保基金因欺诈而导致的损失约640-1600亿元。这不但给医保基金收支平衡造成了很大的压力，也不利于提高参保人的医保待遇水平。

各地医保反欺诈措施

1、实行医保定点医生制度，增加对医生的威慑作用

以往医保主要实行定点医疗机构制度，医生有医疗机构的保护，医保机构难以对违规的医务人员直接处罚。并且，很多医疗机构处于一定的垄断地位，医保机构没有能力对医疗机构采取有效的处罚。目前，北京、吉林、沈阳、杭州、连云港等许多地区都实行了医保定点医生制度，医保可以直接监管和惩罚违规的定点医生，拒绝其继续为医保病人提供服务，医保机构的处罚将使违规医生在经济上、名誉上和职业生涯上遭受重大损失。这大大增加了对医生违规行为的威慑作用。

2、在医保管理信息系统增加医保欺诈识别功能

天津、上海、沈阳、宁夏等地区的信息系统中增强医保欺诈识别功能，医保管理信息系统对医生处方和患者就医进行实时监控和实时分析，对医生和患者的异常行为提出警告，同时也对欺诈行为形成了威慑力。已有不少地区开发应用医保智能审核系统，对医疗机构的医疗服务行为和患者的就医行为进行实时监控，通过设定监控规则和大数据分析，对明显违规或疑似违规行为进行核查，并依法依规严厉查处。通过智能审核系统可以开展诊疗数据分析、用药数据分析、就医数据分析、费用数据分析、实时分析与历史数据分析相结合等，快速识别医保欺诈行为，大大提高反欺诈工作效率。

3、医保、卫生、公安等部门联合执法

不少地区逐渐认识到如果相关部门缺乏联动、不配合，医保机构自己单干很难起到作用。在已经开展联合执法的地区，各个部门分工协作、齐抓共管，起到了很好的效果。比如，医保部门监控违规行为并提供第一手证据。卫生部门从专业的角度评估违规行为的严重性，并从行业管理的角度进行行政处罚。公安部门侦查取证。司法部门进行法律制裁。

4、其他医保反欺诈措施

此外，部分地区还开展了其他反欺诈措施。比如苏州等地对药店的进货、销售和存货情况进行核查，有效防范药店虚报药品销售数量的行为。部分地区如天津、深圳、珠海等出台了举报奖励政策，鼓励公众举报医保违规行为，并建立专项经费，奖励举报人，较好地发挥了社会力量。近来，国家医疗保障局、财政部针对定点医疗机构、定点药店、参保人和医保经办机构及其他等五类欺诈骗保行为制定了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，要求实行医保欺诈举报奖励办法，已经初步取得了良好效果。

建立健全医保反欺诈机制

1、加强医保法制建设

首先，要健全有关医保反欺诈的相关法律法规体系，从行政处罚、民事责任、刑事责任等三个层次依法明确对医保欺诈行为予以严厉处罚的规定。其次，由医保部门牵头，建立跨部门的医保反欺诈联合执法机制，卫生、药监、审计、公安、司法等部门参与，协同开展监控、取证和侦查、诉讼、行政处罚、刑事处罚等相关工作，形成部门联动、相互配合的医保反欺诈工作机制。

2、采取具有针对性的反欺诈措施

一是完善医保信息系统，开发专业化的医保欺诈识别系统。首先，要完善医保信息系统，使得数据的收集更加全面、及时、准确。其次，吸取发达国家和地区的医保欺诈识别技术（比如美国的逻辑回归模型、澳大利亚的分类树模型、我国台湾地区的临床路径模型等），结合数据挖掘技术和临床路径，开发适合我国医疗环境的欺诈识别系统。最后，推广医保欺诈智能识别系统，跨地区、跨部门共享相关数据，提高信息网络的效率。

二是建立专门的医保反欺诈机构。首先，当前医保反欺诈经费不足严重限制了医保反欺诈工作的开展，因此要在医保经办机构的工作经费中安排医保反欺诈专用经费，建议将追回的骗保资金的一定比例用于充实反欺诈工作经费。其次，设立专门的医保反欺诈机构，配备相应的专业人员。许多发达国家都建立了专业化、制度化、网络化的医保反欺诈体系以及运行机制，比如欧盟、美国、英国、加拿大都成立了专门的医保反欺诈协会和机构，形成比较健全的组织体系和工作机制。最后，由于人员编制限制，可以使用医保反欺诈经费购买第三方（如保险公司）审核服务，以加强对医疗机构医疗行为以及患者就医行为的检查监督。

3、加强政策宣传教育和诚信体系建设

一是组织开展有关医保政策的宣传教育活动。对医疗服务机构、药品供应商、参保人员以及医保经办管理人员组织开展医保政策宣传教育以及典型案例警示教育，提高有关各方对医保制度、政策以及具体措施的理解和认识，增强遵守有关医保政策规定的自觉性。

二是建立医保诚信体系，建立医疗机构医疗服务机构、药品供应商、参保人员的诚信监管系统，并实行“黑名单”制度，将曾经违法违规骗取医保资金的单位或个人列入“黑名单”，并实行相应的处罚和特殊的监控。建立医保经办管理人员诚信系统，对于发生违规违纪的人员，及时清理出医保经办管理服务机构，保持医保经办管理队伍清正廉洁。

特别鸣谢

天普药业

赛诺菲

康缘药业

辉凌医药

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