开启医保基金“五位一体”的监管之路

青年药政论坛(第19期)

主题：药品集中采购及实施

时间：2018年12月29日

地点：北京

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┃ 来源：仰止斋  石骐恺

前段时间，闹得沸沸扬扬的“沈阳骗保”事件终于在国家医保局迅速、有力的打击措施下得以平定，后续联合全国医保监管机构开展的治理骗保专项行动也正在有条不紊的开展过程中。然而风波虽然过去，但医保基金监管之路尚且漫漫，正所谓“知不足而奋进，弥差距惟自强”，有些问题仍需要基本医保管理部门进行反思，谋定而后动。本文将从以下两个方面展开论述：

1.构建“五位一体”的基本医保工作框架

2. 将“强化顶层设计、深化执行效果、扩大保障范围”拧成一股绳

构建“五位一体”的基本医保工作框架

1.法规建设——基本医保工作框架的边界。“有法可依、有法必依、执法必严、违法必究”这十六字足以概括与医保有关的法规工作指导思想。基本医保的顶层法律条目目前只在《社会保险法》中有一个章节，在全国层面相应的配套法律或条例，以及在各地方层面法规等均没有见到配套，大多是一些政府令或者部门规章。建设法治国家，实行依法治国，前提是有法可依，在这方面，基本医保还有很长的一段路要走。比如经办机构对欺诈骗保的检查工作是否有足够赋权，基本医保定点机构协议到底是什么属性，医保基金的运作规则等都需要进一步明确。

2.理论建设——基本医保工作框架的灵魂。基本医保在我国实践了30年（以1988年9月劳动部印发《关于女职工生育待遇若干问题的通知（劳险字〔1988〕2号）》为基点），时至今日，仍未形成完整配套的有中国特色基本医保理论体系。从制度筹划到客观实践大多是从借鉴外国模式加自行试点开始，当年一片空白的初创期，这是避免走弯路，降低改革成本的捷径，具备充分的合理性。而随着工作的不断深入，缺乏符合中国国情的理论支撑弊端已暴露无遗。最大的问题就是基本医保政策体系的补丁式发展，缺乏一以贯之的核心理论支撑，甚至连基本医保的性质都有讲不清的地方。

3.经办建设——基本医保工作框架的筋骨。从组织建设方面看，基本医保的工作队伍由于各种原因，组成性质非常复杂，有行政部门，也有事业单位。工作中时而交叉混合，时而泾渭分明。在全国层面没有完整统一的基础三定标准，造成各地机构差异较大，职能也有较大差距，例如专业的医保执法检查队伍，在全国范围内仅有个别地区设立。

对于工作方式来说，如果按照“行政-经办”二元结构来分析，经办工作似乎确无必要完全由政府承担，不管是公私合营、购买服务都可以进行一些尝试。集中优势精力，做好核心工作，有所为、有所不为是摆在当前基本医保经办必须要做出的一个选择。从工作基础建设来说，这里只想强调一个方面就是技术，不管是大数据，人工智能还是今后出现的各种新技术，基本医保都应该有前瞻性的关注。现实中，技术绑架政策、拖累政策实施效果的事情举不胜举，监督检查、持卡就医、异地结算等等都存在大量的技术问题没有解决，导致工作效果大打折扣。

4.保障建设——基本医保工作框架的血肉。保障建设在这里是个大概念，既包括基本医保所起到的保障作用，同时也包括对基本医保工作的保障。说到基本医保所起的保障作用主要在政策覆盖、目录管理、监管能力、团队建设、技术储备、利益攸关方协调等等多层面的工作需要加强。基本医保的初心是什么，功能又有多少，这需要实实在在的保障来给予答复。骗保之所以层出不穷，一个很重要的原因就是保障水平的欠缺。此外，俗话说“一个篱笆三个桩，一个好汉三个帮”，基本医保需要形成一个开放共赢的格局，需要调动和利用好专业队伍，无论是医疗、药品、器械甚至公检法，要有相应的保障。

5.舆论建设——基本医保工作框架的皮囊。万事万物都是互相联系着的，当下这个时代是个信息爆炸的时代，基于互联网技术的基础，在利益多元化的今天，舆论的多样性也日渐成为社会生活的重要组成部分。现实中能够引领舆论风向的往往能够推动事务向引领者想要的方向发展。此次沈阳骗保案也用实际经验告诉医保监管工作者，要学会开展舆论建设，从内容到环境都要全程介入、引导，与各类媒体建立良好的沟通关系，在事件发生时第一时间与媒体沟通并采取舆论应对措施。

依照这个框架来看打击欺诈骗保的工作，大概可以按照如下三个方面去着手，将“强化顶层设计、深化执行效果、扩大保障范围”拧成一股绳。

一、强化顶层设计，建立打击欺诈骗保的三个管理层面

医保基金安全是一条永恒的红线，这是基本医保建立初心重要组成部分。就基本医疗保险的反欺诈骗保工作来说，建立“不能、不敢、不想”三个管理层面的是工作的关键点。

从“不能”的层次看，这需要完备严密的监管体系，包括监管理念、监管制度、监管技术等。首先，相关法律法规及政策文件要做好衔接，如果不能做到“有法可依，法规衔接”，后续的其他就无从谈起。其次，医疗行业专业性强，参与者多，利益诉求多且冲突。这要求医保经办要有“大监管”的思路和理念，做到“开门监管，联合监督，各用所长，各司其职”。最后，医疗保险经办要被充分赋权，肩负的责任和手中的权力要能够匹配对等，不越权、不滥权，更不能无权。因此有明确的法律法规给予适当明确的赋权实属必要，否则“有牙不能咬”，一切都是空谈。

从“不敢”的层次看，这就是有欺诈骗保想法人员衡量得失后的选择。而之所以会选择“不敢”，无外乎两个原因，首先是“丢不起人”，其次是“担不起罚”。要在多渠道对欺诈骗保的个人及机构进行曝光，并将其行为与全社会整套征信管理制度相关联，做到一处违规，处处受限。天网恢恢疏而不漏，有人敢碰高压线就应该得到应有的惩罚。对于恶意欺诈骗保更应该从重从严处理，让犯罪分子付出沉重的代价，同时也实现对一些潜在的违法违规人员和机构进行警示。此外应加大投诉举报奖励力度，套用一句曾经流行的话：把欺诈骗保人员拖入人民战争的汪洋大海。

从“不想”的层次看，一个人的内心到底是怎样的，如果没有明显的行为，外人无从知晓，但一个人的内心如何塑造，外力可以施加影响。因此要强化社会宣传，加大各渠道的宣传力度，在强化负面惩罚性宣传教育的同时，加强正面引导。不仅要说明白什么是错的，更重要的是告诉大家怎么做是对的。让大家正确认识基本医疗保险的价值、功能以及底线，让他们的期望值回归正常水平，切合社会经济发展的实际情况。同时要学会与媒体沟通交流，学会引导舆论，进而营造有利的舆论环境，往往会起到事半功倍的效果。

二、深化执行效果，完善打击欺诈骗保的三个管理手段

首先是整合信息流。从古至今，信息都是无处不在的，只是在近期以来，获取、识别以及利用信息的手段得到了较大的进步，所以，我们相继进入了IT时代，进入了DT时代，现在进入了AI时代。持卡就医实时结算解决了很大一部分信息流的问题，但依然有大量的手工审核工作。因一小部分信息流的问题牵扯进去绝大部分经办精力，这就是目前经办机构所在的尴尬地位。因此，应该进一步拓展实时结算的工作，第一步建立脱卡结算，进而形成无卡结算。同时，经办还应该进一步掌握医疗机构的全部数据，不仅仅限于诊疗行为，药品信息，价格信息等。在过程监管中更重要的药品耗材进销存、床位实时占用等可能涉及到欺诈骗保的信息均应该能够实时调阅。

其次是整合业务流。现行的业务流看起来是一个整体，其实各自为政，不但各险种之间没有沟通，甚至险种内部，如职工或居民医保之间还要分门诊、住院。报销模式还存在实时结算和垫付报销。因此应重新梳理业务流，整合业务经办。或者如前文所提到的，将经办服务以公私合营或者购买服务的方式整体外包。同时在现有的条件下，尽量开发智能审核系统。把手工报销这个唯一的数据死角激活。

最后是整合组织流。以北京为例，持卡就医实时结算自2010年正式开始以来，时至今日已有8年时间，然而经办模式依然没有摆脱以往的传统模式。还是以事后的离场审核为主。整个医保信息系统的设计理念及功能实现已经落后于当下这个时代，显然这已经不适应当下的基本医保管理需求，制约了经办机构的履职尽责。经办机构要借此进行转型，把核心力量放在事前的现场监管与事中的过程监管中。

三、扩大保障范围，筑牢打击欺诈骗保的三个管理方向

俗话说“仓廪实而知礼节,衣食足而知荣辱”，从人性的角度去分析欺诈骗保这个事，也不能忽略一个问题就是确实有人缺乏医疗保障。一方面我们强力处理恶意欺诈骗保，另一方面我们也应该尽快把多层次的医疗费用支付体系整合出来。

第一个方向是“保基本”。我们常讲基本医保的特征是“保基本、广覆盖”，所以既然是基本医疗保险就要把保基本做到位。利用多样组合式的医保支付方式，充分发挥医保基金的杠杆作用，规范医药机构合情合理施治，引导参保人花小钱、保健康，充分发挥好自身优势，无论是在药品集采还是卫材、诊疗项目等方面都应该统筹谋划好支付方式或者付费标准。

第二个方向是提高利用效率。现在的基本医保目录宽、待遇好、报销便利，但监管手段很有限，存在着医保基金浪费在合法合规行为中的情况。基本医保的质效到底如何？俗话说“好钢用在刀刃上”，医保基金是否用在了保基本的关键上，是否鼓励了富人多吃多占，穷人穷则思骗，还需深入思考。在政策范围内的浪费行为比欺诈骗保的破坏力还要大很多。

第三个方向是引导商业医疗保险作为充分必要的医疗保险组成部分，为广大群众服务。发挥商业医疗保险在起伏线以下、封顶线以上，对重特大疾病的保障力度，切实消除参保人的医疗隐忧，丰富医疗保障支付体系，弥补基本医保之外的覆盖范围及效果，努力取得医、患、保三方共赢。同时做好医疗救助的兜底工作，应救尽救。同时也应该向更多的慈善组织开放，引导社会力量参与医疗救助工作，从而实现全社会共赢。（编辑：梦瑶）

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