如何监管，看好百姓“救命钱”

医保对话论坛(第14期)

主题：‘亮剑’骗保，‘医’‘保’如何联动？

时间：2018年12月15日

地点：北京

关注

┃ 来源：中国医疗保险  杨一

伴随着我国全民医保的实现，当前就医人次大幅增加，医保基金收支规模不断增大，基金支付风险也在不断加大。滥用药品、过渡治疗、乱收费等违规行为复杂多样，各地医保欺诈案件屡见报端，都对当前的医保监管提出了严峻的挑战。在《中国医疗保险》杂志社主办的第十一期医保对话论坛上，专家就新时期下如何更好的维护参保人权益、防范基金风险，提出了自己的思考。

长期以来，国家对医保监管高度重视也提出了相应要求，2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革意见》中，指出要完善医疗保障监管，加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管，建立医疗保险基金有效使用和风险防范的机制，强化医疗保险对医疗服务的监控作用。2011年《社会保险法》出台，明确了以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的法律责任。2014-2016年人社部相继出台了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》（人社厅发〔2015〕56号）、《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015〕14号）等相关文件，对强化医疗保险和医疗服务监管，将监管延伸到医务人员、医疗行为的有效监管方式，加强信息化、信息系统、开展智能监控，重视医保欺诈案件的查出移送，依法严惩医保领域违法犯罪行为等方面工作提出了具体的要求。《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）提出综合监管制度和强化医保对医疗行为的监管。

当前医保监管存在的问题

目前医疗保险的监管方式，仍以数据监控分析加上现场检查的事中、事后监管为主，亟需实现医保监管的信息化和智能化。同时，我国医疗保险监管能力不平衡，队伍人员严重不足。我国基本医疗保险制度建立以来，一直重经办，轻监管，大多数地方医疗保险、医疗服务监管由经办机构兼任，监督执法人员不足，随着医改的不断深入，各级医保部门承担的医保监管职责越来越重，医保经办人员、监督执法人员严重不足的矛盾越来越突出，以上海为例，监督执法人员和参保人员的配备比例是1：380000，执法人员配备的严重不足，监管措施和防范手段的单一，一定程度上影响了打击骗保行动的深入开展。

加强医疗保险医疗服务监管的思考

全面开展智能监控，提升医保监管精准度。

开展医保智能监控工作，是加强基本医疗保险的支付管理，加强医疗服务监管的内在要求，是从根本上提升基本医疗保险监管效率的突破口。大数据时代基于我们现在的移动互联、云计算、监控规则、人工智能等信息技术，要形成信息化、标准化、精准化全流程的监管模式。目前全国有90%的以上的统筹地区已全面开展了医保智能监控，为了有利于全国医疗保障数据向上集中和全国共享，实现信息的最优集成，需要在国家医保层面建立国家省市贯通的一体化信息系统，在已有的药品编码、智能监控规则、系统建设标准的基础上，完善医保的服务代码，支持标准规范，最终建立全体国民的医疗保障健康大数据，为今后的医疗保障事业提供最有利的数据支持。

规范化管理，标准化阳光运行。

为确保各类医保政策的准确执行，维护参保人合法权益，加强医疗保险、医疗服务监管也要体现在强化执法管理上。以标准化推进医疗保险、医疗服务监管的规范化，在医疗保险监督执法领域形成完备的执法规范信息，高效的法治实施体系，严厉的法治监督体系意义重大。随着医疗保险、法律制度的逐步健全和标准化工作的深入开展，迫切要求医疗保险监督执法推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，完善执法规范，来确保医疗保险监督机构的有效履行职责，严格规范、公正文明的执法。

建设专业化的医保监管队伍。

医保监管需要有足够的专业监督执法队伍去执行，以上海为例，上海2001年成立的机构，承担了全市医保定点医疗机构以及参保个人就医、医疗行为的监督检查制度，2011年上海市政府出台了《上海市基本医疗保险的监督管理办法》。2017年医保监管队伍被纳入上海市行政执法类公务员管理改革试点，完成了全体执法人员的职务套改，逐步培养专业化、职业化的医保执法队伍。全国各地可成立专业的医保执法队伍，通过专门立法从法律法规层面完成监管机构的建立，强化部门的职能，打造医保监管专职机构，以行政部门委托方式，授权医保监督检查机构，承担基本医疗保险监督检查的具体实施工作，防范和打击各类医保的违纪违规行为。

多部门联合，形成监管合力。

要统筹运用行政、法律、经济和信息等各种手段强化监管。对于医保基金的监管，离不开卫计委、物价、药监等部门的支持与配合。但如何有效的形成多部门监管合力需要在宏观层面上做好顶层设计，统筹卫生、物价、药检、公安等相关的监管资源。首先要明确监管主体和责任，各部门工作的定位侧重点不同，要在联合工作中强化合作意识，探索建立、综合监管的联动工作机制。其次要健全信息共享机制，运用信息技术建立风险预警机制，及时通报监管的相关信息，建立线上线下多部门密切合作的监管方式。三是统筹运用监管结果，形成对危害医保基金违规违法行为的有力震慑。

加大对损害医疗保险基金违法违规行为的惩处力度。

对于监管中发现的问题要分类处理，妥善解决争议，既要避免行政的不作为，又要避免行政处罚手段的滥用。对于危害医保基金的违规违法行为，依法依规坚决惩治、惩处。对于医保医师可以使用约谈、通报、暂停或终止医保结算，对于医疗机构可使用通报、追款、行政罚款、暂停或终止医院医保结算。违反医政规定的可以移送卫生局主管部门，违法犯罪的可以通过行刑衔接移送公安机关。

定点医疗机构医务人员及参保人的自我管理。

加强医疗保险、医疗服务监管，不能忽视供需双方的自我管理，一是健全医保诚信制度建设，开展对定点医疗机构、医务人员及参保人诚信管理，建立医保诚信档案，纳入社会诚信体系。二是引导定点医疗机构建立院内相关监管组织，对医保政策进行及时宣传，对一线工作人员进行医保监督。

特别鸣谢

天普药业

赛诺菲

康缘药业

辉凌医药

热点推荐

中国医疗保险官方微信  ID：zgylbxzzs