电刺激和电休克是两回事，后者治病，前者伤人 撰文 | 燕小六 最近，美国食品药品监督管理局（FDA）输了一场官司。 美国联邦哥伦比亚特区巡回上诉法院以2:1的表决结果，驳回FDA于1年前发布的一项禁令，并称允许马萨诸塞州罗登堡法官教育中心（Judge Rotenberg Educational Center，以下简称JR中心）继续使用电刺激装置（ESD）治疗自身伤害行为（SIB）或攻击性行为（AB），允许ESD继续在美国生产、销售。 根据FDA定义，ESD通过贴附在皮肤上的电极片，施以不同程度的电流刺激，以减少或停止特定行为。据FDA推测，每年约有40-50人在JR中心接受电刺激治疗。其中，多数人患有严重自闭症。 图片说明：2010年9月，英国《卫报》探访罗登堡法官教育中心，发现部分康复者被“要求”穿戴电刺激装置（ESD）。/The Guardian “JR中心是美国唯一一家使用ESD的机构。近半个世纪以来，它饱受争议。”美国NBC新闻称，这是一所日托和寄宿制康复机构，收治5岁以上有严重生理发育或情感障碍的残障人士。 1988年至今，JR中心持续使用电刺激治疗。“这属于‘厌恶疗法’。当人们出现攻击性或自残行为，比如用头撞墙、扔掷物品、攻击老师或同学等，工作人员就会远程控制开关，让设备发出电刺激。人们为了避免电击，就会自动纠正、规避上述行为。”2012年，JR中心前工作人员格雷格·米勒告诉CNN。 图片说明：工作人员随身携带控制设备，可远程发出信号、激发电刺激。图片摄于2010年。/Corbis via Getty Images “电刺激治疗是非常不人道的手段。看描述，是用小剂量电流、通在四肢或头颞部。被通电者因意识清醒，会有十分痛苦的体会，像受刑罚一样。”上海市精神卫生中心原院长王祖承教授告诉“医学界”，这和精神科规范使用的“电击治疗”，是两码事。 电击治疗学名电休克治疗、电抽搐治疗（Electroconvulsive Therapy，ECT），是以一定量电流通过患者头部、导致大脑皮质癫痫样放电而治疗精神疾病的一种手段。 1940年，美国首次在临床使用电休克治疗。20世纪50年代后，麻醉技术快速进步，医生可在使用静脉麻醉药和肌松剂后，再行治疗。麻醉能确保患者出现短时意识丧失、没有痛感。使用肌松剂，能预防抽搐致躯体伤害。如此一来，患者或仅出现脚趾抽动。 基于此，“改良版”技术被称“无抽搐电休克治疗（Modified Electroconvulsive Therapy，MECT）”。《改良电休克治疗专家共识（2019版）》称，改良版能克服传统版的不足，已广泛用于治疗抑郁症和精神分裂症等精神疾病。 图片说明：哈佛医学院附属麦克林医院工作人员正在演示电休克疗法。该院2019年数据显示，每年会为抑郁症等精神疾病患者实施1万余次相关治疗。/The Wall Street Journal 王祖承教授指出，电休克治疗在全球多国被广泛使用，所用电流、通电时间都有“标准剂量”。根据《电休克治疗方法专家共识（2017版）》，成人一般情况下电压为70-130V，时间0.1-0.5秒；或电流强度90-120mA，时间1-3秒。 电休克治疗的起效原因，尚不明确。有推测认为，这或能促进5-羟色胺、脑源性神经营养因子、去甲肾上腺素等神经递质释放，增加神经营养信号传导，从而改善精神症状。 《改良电休克治疗专家共识（2019版）》指出，MECT的紧急适应证包括严重的自杀、自伤企图及自责、木僵、精神病性症状或在特定疾病如怀孕时发生的严重抑郁障碍。此外，患者存在有危及生命的精神症状时，应当首选MECT，如具有自杀行为的重度抑郁发作。 已故外科医师、《死亡的脸：耶鲁大学努兰医生的12堂死亡课》一书作者舍温·B·努兰，于2001年做TED演讲，分享自己两次电休克治疗经历。“我抑郁了，甚至没力气掀开被子、下床。住院后，医生尽其所能，尝试了那时所有可用的药物，毫无效果。因为没招了，主治医师对我进行了两轮、共20次电休克治疗。做到第10次，我感觉活过来了，我能战胜抑郁症。” 图片说明：舍温·B·努兰于2001年做TED演讲，讲述自己的“电休克治疗”。/TED 资料显示，ESD曾被用于戒烟、戒毒、治疗药物成瘾等。我国部分机构违规使用“电刺激治疗网瘾”，和ESD部分重叠。即，都是基于“厌恶治疗”原理，在不使用麻醉药和肌肉松弛剂的前提下，于太阳穴或手指接通电极，让1-5mA的电流通过脑部，使过度上网行为与电刺激建立条件反射。 王祖承教授称，这些操作违背了“医疗本质”。“医疗的核心本该是助人免于疼痛、苦楚。而电刺激治疗是在疾病之痛上加诸身心剧痛。我国不主张使用这一方法。” 路透社援引多份公告称，“明显的后遗症和不良反应，是FDA禁用ESD的主要原因。” 2016年4月和2020年3月，FDA两度发文称：“自残和攻击性行为经常出现在同一个人身上，有智力或发育障碍者表现出这些行为的几率更高。由于残障，这类患者难以沟通，无法做出自己的治疗决定，使其成为诊疗中的弱势群体。但有证据表明，使用ESD会招致诸多重大心理和生理风险，包括导致抑郁、焦虑、创伤后应激障碍、疼痛、局部烧伤和组织损伤，还可能恶化暴力或自残行为。” “15年过去了，我仍在做噩梦。”2018年，詹妮弗在视频网站，上传自述故事。2002-2008年，未成年的她被送至JR中心，进行“行为矫正康复”。其间，她趁看护不注意，逃过一次。被抓回去后，她“穿上”了ESD。 “我要24小时戴一个背包，里面是接收器。包里有数量不等的电线和电极。看护用弹力绳、皮带，把电极绑在我们的大腿、小腿、胳膊，或缠在肚子上。如果他们觉得有必要采取更严厉的治疗，也会绑在我们的手指、脚底或大腿根上。”詹妮弗说。 谈及“治疗”感受，詹妮弗说：“非常疼，肌肉突然被狠狠拉扯、绷紧到极致。又像是被数百只蜜蜂一起叮咬。除了肉体疼痛，更恐怖的是，一旦戴上，电刺激随时可能开始。” 图片说明：詹妮弗画出当年自己接受电刺激的场景。/YouTube 2020年3月，FDA发布“禁用令”，称ESD的有效性证据级别低，支持替代方案收益的证据却很强。“ESD具有造成疾病或伤害的不合理和实质性风险，且相关风险无法通过添加或更正标签，加以纠正、消除，因此禁用是必要措施。” FDA表示，上述禁令于同年4月6日生效，此后有6个月过渡期，允许“JR中心正在接受ESD治疗者，逐步过渡到替代方案。如正向的行为支持和药物治疗等，已被证实更能改善、遏制自残或攻击行为。” “禁用令”一经发布，就有家长拉起横幅，在美国FDA大楼外抗议。还有一些家长联合JR中心，向美国联邦哥伦比亚特区巡回上诉法院提起诉讼，要求撤销该禁令。 “选择ESD，是因为走投无路。”《卫报》采访患者家属写道。 因出生时缺氧，30岁的戈德堡有永久性脑损伤，情绪非常不稳定。年龄越大，其攻击性行为越难控制。进入JR中心的十多年间，父母允许对其进行ESD治疗，单日电刺激最多可达17次。 针对《卫报》提出的“为什么”，戈德堡的母亲解释：“人们把ESD看做虐待。但作为家长，真正的虐待是看着儿子无药可用，或用药后像个活死人一样躺着。ESD让我的孩子能过上普通人的生活。” 2021年7月中，JR中心就审判结果接受媒体采访，再次强调：“我们必须征得监护人同意，并获得家事法庭许可，才会使用ESD。我们将继续努力，保护我们所爱的人的安全和生命，并保留ESD这种挽救生命的最后手段。” “儿童、青少年的大脑发育不完善。多数情况下，其精神症状不像成年人那样明显，通过药物、环境调整、心理治疗等，基本能得到有效控制和缓解。如果有极严重的自杀行为，经仔细评估后，可采用改良版电休克治疗，但不是ESD。”王祖承教授说。 资料来源：[1].D.C. Circuit overturns FDA ban on shock device for disabled students. Reuters[2].FDA Cannot Ban Use of Electric Shock Devices for Harmful Behaviors. Medpage Today[3].Appeals court axes FDA ban of electric shock on the disabled. NBC News[4].Sherwin Nuland TED2001[5].FDA Takes Rare Step to Ban Electrical Stimulation Devices for Self-Injurious or Aggressive Behavior. FDA[6].FDA proposes ban on electrical stimulation devices intended to treat self-injurious or aggressive behavior. FDA[7].Human rights body calls on US school to ban electric shocks on children. The Guardian[8].Escaping The Judge Rotenberg Center. Youtube@Jennifer Msumba[9].改良电休克治疗专家共识（2019版）. 转化医学杂志. 2019,8(3):129-134 来源：医学界责编：田栋梁校对：臧恒佳制版：薛娇 往期精彩回顾