肿瘤成为糖尿病患者主要死亡风险，控糖之外，如何防癌？
得了2型糖尿病（T2DM）就已经足够痛苦了，竟然患癌的风险还比其他人高？这可怎么办？今年的美国糖尿病协会（ADA）给广大的T2DM患者敲响了一个不幸的警钟：除了要控制糖尿病，预防并发症以外，还要警惕升高的癌症风险。
不过不要慌，ADA提出问题，当然也解决问题。在提出警示、分析原因的同时，专家们也带来了防癌方案——而且一箭双雕，又防癌，又控制糖尿病。
过去，T2DM患者的主要死亡风险大部分来自缺血性心脏病，随着现代生活方式干预的水平提高，以及心血管药物的迭代，因缺血性心脏病死亡的风险在逐渐下降。2021年发布于《柳叶刀》子刊的一项来自英国的全国性研究显示，2018年，癌症已经跃升为英国T2DM患者死亡风险最大的原因之一。而这个改变趋势，在其他的糖尿病高发国家和地区也正在发生着。一部分人可能已经意识到了，由于T2DM与胰腺的关系，糖尿病患者的胰腺癌风险高于普通人，大约为1.95倍。但是，这并不是唯一一种有增高风险的癌症。西奈山伊坎医学院的Emily J. Gallagher教授介绍，糖尿病可以作为增高各种癌症风险的独立因素——与激素分泌尤其是胰岛素分泌的异常有关。下图中展示了肥胖与糖尿病分别增高了哪些癌症的风险。在一部分癌症中，糖尿病带来的风险甚至比肥胖更大，比如：甲状腺癌、卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌、非霍奇金淋巴瘤、肝癌、胆囊癌等。Gallagher教授以糖尿病患者当中乳腺癌的发病和治疗为例，指出了临床治疗中的一些难点和人种病程的差异性。首先，教授介绍，乳腺癌患者的预后与胰岛素分泌水平有明显的关系——胰岛素分泌水平异常，直接影响患者生存率，下图中箭头指出的为胰岛素分泌最多的患者群体，生存水平也最差。
2017年 Shlomai G.等人的研究进一步发现，高胰岛素水平导致乳腺癌转移发生率更高。Gallagher教授注意到，在美国，肥胖和糖尿病存在种族差异，高胰岛素血症在亚裔美国人和黑人妇女中的发生率比在白人妇女中更高，又因高胰岛素血症与乳腺癌预后有关，于是她提出，不同族裔妇女癌症病程和预后可能会受到高胰岛素血症的种族差异影响。所以之后Gallagher教授主导了一项在不同族裔中新确诊为乳腺癌患者的研究，共纳入1211名患者，916名白人女性，295名黑人女性，平均年龄58岁左右，白人妇女平均身体质量指数（BMI）为26.3kg/m2，黑人妇女平均BMI为31.2kg/m2。在研究结果中显示，不论是以BMI为标准还是以腰围为标准，判定为肥胖的患者在黑人族裔中更多。而对于乳腺癌患者的统计发现，无论是由哪种激素受体引起的乳腺癌疾病，黑人患者的比例也是均高于白人患者。在预后这一方面，白人患者中预后不良的占19%，而黑人患者则达到28%。分析胰岛素受体（IR）和类胰岛素生长因子受体（IGF1R）表达，发现两个群体也存在明显差异。如下图所示，黑人妇女中IR/IGF1R大于1者明显更多。Gallagher教授认为这一差异和种族以及BMI都有相关性。同时她指出，由于代谢和肿瘤以及肿瘤治疗之间存在相关性，在临床上可能会出现以下情况：部分癌症治疗将会导致代谢不良反应，发生高胰岛素血症、肥胖、高血糖等；而这些不良反应，又会反过来导致肿瘤治疗的有效性下降，以及复杂化患者的病情——这一情况不针对乳腺癌，可能在多种癌症治疗中发生。讲了这么多让人心塞的事情，来说点有希望的。现在我们弄清楚了糖尿病患者的癌症风险之所以增高，与胰岛素的异常分泌有关。所以，如果能减少或者避免胰岛素的异常分泌，又可以改善糖尿病，又可以降低癌症风险，完全是一箭双雕的美事。那么怎么做呢？康奈尔大学医学院的Marcus Goncalves教授提出了一个可以通过饮食来解决的方案。Goncalves教授指出，胰岛素分泌和餐后血糖关系很大，而血糖的升降情况又和饮食中碳水化合物的质量和占比关系很高。并且，他强调，胰岛素的分泌和增高幅度是高于血糖的，2015年发表于《肥胖与代谢》期刊的研究显示，餐后血糖上升60%的情况下，胰岛素将会上升500%。因此，控制餐后血糖的峰值，是控制胰岛素水平的关键。那办法呢？经典办法之所以经典，是由于它有用——低碳水饮食。由于碳水是血糖快速升高的主要原因，可以考虑降低碳水的占比，提高其他食物作为能量来源的比例。Goncalves教授提到，其实现在低碳水饮食方案非常多，大家可以按各自身体情况和喜好各取所需，调节蛋白质和脂肪的配比，类似DASH之类的饮食方案目前已经比较成熟且接受度比生酮饮食等更高。（全球最佳饮食之一，DASH饮食是什么？）此外，葡萄糖摄入在肿瘤的发展进程中也存在影响。Goncalves教授展示了一例肝癌患者病例，在PET-CT下，左图显示的高清肿瘤成像（蓝色箭头所示）实际上是由于患者摄入葡萄糖后加强了肿瘤组织的信号。右侧是进行抗肿瘤治疗之后，可以看到肿瘤组织已经不显示了，治疗的机制主要是通过阻断肿瘤组织的葡萄糖摄入，通过包括干涉肿瘤细胞代谢功能的方法达成。小编
到底如何给糖尿病患者或者癌症高风险患者推荐低碳水饮食？碳水降到多低，蛋白质占比多少，您有推荐的配置方案吗？
Marcus Goncalves教授
我会首先从每天总碳水低于100g开始推荐，同时做到每公斤体重1g蛋白质的摄入量（备注：100g鸡胸肉中大概有20g蛋白质）。总卡路里最好控制在25-30kcal每公斤体重。然后循序渐进把碳水化合物降低到50g每天。如果是糖尿病患者或者糖尿病前期人群，可以考虑追踪空腹胰岛素水平来评估效果。小编
2型糖尿病患者发生乳腺癌是否和糖尿病患者内分泌异常有关？在临床治疗中怎么考虑这个问题？
Emily J. Gallagher教授
对激素受体阳性乳腺癌来说，肥胖会增高乳腺癌中脂肪的炎症水平，在高胰岛素血症的绝经前妇女中，激素受体阴性乳腺癌的发病率也有所增加。我认为我们应该在治疗癌症的同时解决全身性代谢疾病，控制代谢问题，尤其是一些癌症治疗方案会恶化代谢系统问题的情况下，要做好预案。