刘铭接手过臀位加脐带绕颈三周的孕妇。在床旁监护配合下，外倒转操作非常成功，最终妈妈顺产，宝宝无恙。
近日，上海市东方医院妇产中心产科行政主任刘铭在社交媒体发布一条视频：她双手同步、在孕妈妈肚皮上一通“揉”。仅用了10秒，就给肚子里的宝宝翻了个身。原本因臀位需要剖腹产的孕妈妈可以尝试顺产了。弹幕闪过一溜评论：“太快了、”“还没看明白就完了”、“跪了”。这则视频至今已有4万多点赞、7万余次转发。“我没想到视频会火。很多人留言说‘神奇’，还有人觉得不安全。这说明他们不够了解这门产科技术。”刘铭告诉“医学界”，这叫“外倒转术”，历史悠久，公元前300多年就在做。因为各种客观原因，“外倒转术”在我国一度“濒临失传”。直到今天，不少医院将之形容为“产科的江湖秘术”。2022年一篇综述显示，我国适宜孕妈妈最终选择外倒转术的比例约为20%，远低于美国的70%～80%。上海市东方医院妇产中心产科行政主任刘铭（人体模型操作者）正在演示外倒转术。/受访者提供
刘铭从医数十年，只遇到过寥寥几例“臀位顺产”的妈妈。“都是那种宫口开全了，来不及剖、只能自己生的。”胎儿在妈妈体内会不断变换姿势。到快出生时，最理想状态是胎儿头朝下、进入妈妈骨盆。这被称为“头位”。因为重力等原因，90%的宝宝能自主完成体位大挪移。剩下10%会在妈妈肚子里横躺、斜靠，或脑袋朝上坐着、呈“臀位”。这些都属于胎位异常。若勉强顺产，母子都面临较大风险。妈妈可能难产、大出血。宝宝脑袋容易卡在宫口、出现窒息，还有的需要医生使劲拽出来，可能造成新生儿锁骨或手臂骨折。外倒转术就是医生在孕妇的肚皮上徒手施加压力，转动胎儿、摆正位置。一般孕36-37周时，胎儿臀位、孕妇顺产意愿强烈，就可以试试外倒转术。西方多国妇产科学会很推崇臀位外倒转术。2017年英国皇家妇产科学会（RCOG）指南、2020年美国妇产科医师学会（ACOG）等指南都提出，针对非禁忌证的足月臀位孕妇，要强烈推荐这一术式。ACOG指南还表示，绝对或相对禁忌证尚未达成共识，需要个体化评估。“孕37周左右、单胎、无阴道分娩禁忌证，胎儿状况良好、没有宫内缺氧等表现，尤其是顺产意愿强烈的，都可以考虑。肥胖孕妇的外倒转成功率不高，医生一抓一把肉，握不住孩子。”刘铭表示，外倒转术的技术难度并不大。她接手过臀位加脐带绕颈三周的孕妇。在床旁监护配合下，操作非常成功，最终妈妈顺产，宝宝无恙。截至目前，刘铭在社交媒体已发布不少外倒转术的视频。镜头里，孕妈妈还没反应过来，操作就完成了。“刚开始那一阵，肚皮有压迫感、很紧张。我张嘴想告诉医生，结果医生就说做好了。我一脸懵。”有新手妈妈留言。刘铭称，每个人的腹型、神经走线、对疼痛的耐受程度不同。宝宝入盆，可能压迫到神经走线，或卡在骨盆某个位置。这时给宝宝换姿势，孕妈妈会感觉牵扯痛。“我们会停下来、缓一缓再试。多数时候是一把过，十几秒二十秒就做完了。这么多年，我只遇到过1例因疼痛无法配合完成外倒转术的。”刘铭算了一下，每年能遇到数十例要做外倒转的孕妇，其中不乏从外地坐飞机到上海求诊者。“大家原因不同、目标一致，就是想自己生。有些人觉得，顺产、经过阴道挤压，对胎儿肺部发育好。有的是害怕剖腹产近远期并发症，比如胎盘植入、瘢痕子宫等。尤其现在放开二胎，大家害怕头胎剖，后面都要剖。”“这和过去十多年的生育选择非常不一样。”刘铭感慨。2005年，她从医学院校毕业，进入上海某三级医院工作时，剖腹产几乎占据产科病房半数床位。综合多方面数据，美国剖腹产率从3%升至20%，约耗费半个世纪，此后基本稳定。中国剖腹产率从5%飙至50%，用了10多年。据WHO数据，2007年10月至2008年5月，中国剖腹产率达46%，仅次于墨西哥的50%。WHO对剖腹产率设置的警戒线是15%。JAMA曾发表一项研究，纳入中国上亿生产数据。结果显示，2008-2014年中国剖腹产率为32.7%。其中原因复杂，包括生娃要选良辰吉日、产科医护严重不足、生育年龄增加、孕妇无法承受顺产痛苦等。“顺产耗时长，期间万一发生点什么，一群家属盯着你看，就像犯了多大罪似的。”刘铭说。剖腹产率快速上升，直接影响产科教学、临床实践。刘铭介绍，《妇产科学》等教材一直有外倒转术相关章节，课堂会讲。然而，碍于人体模型生产、应用有限， 一直无法开展很好的教学。再加上早年生产监护、预案不够好，安全性顾虑是导致外倒转术不被普遍接受的主要原因。综合研究显示，外倒转的风险主要包括一过性胎心异常、胎盘早剥、脐带脱垂、胎膜早破、胎死宫内以及胎母输血综合征，总体发生率低于1%，需行急诊剖宫产约占0.5%。另一项回顾性研究发现，外倒转术的新生儿发病率和计划性剖宫产差不多。“实际上没那么吓人。以操作中的胎心异常为例，通常是一过性，停止或完成操作后，胎心即可恢复。”刘铭表示，但有些医院、医生觉得，这是一件挺恐怖的事。医生稍微一犹豫，孕妈妈也就剖了。为减少胎儿并发症、规避不良妊娠结局和纠纷等，包括上海、北京在内的诸多大城市的大医院接到臀位胎儿，基本都会直接剖腹产。由此导致的结果就是恶性循环。越不做、越不会做，越不想做。“会做的医生不多，愿意承担风险的可能就更少。渐渐地，这项技术好像消失了。”刘铭说。2011年5月，上海明确提出，将全方位控制剖腹产手术比例，着手进行人性化助产服务规范化研究。同期，刘铭获得去中国香港进修的机会。她发现当地公立医院的总剖宫产率维持在20%上下。一方面，这依赖于严格把控剖腹产医学指征。另一方面，就是加强助产士、临床医师的技能培训，助其掌握、处理难产相关技能。其中就包括臀位外倒转术。“我的导师段涛提出，要启动一揽子计划、降低剖腹产率，提升孕产满意度。他告诉我，一定要重拾臀位外倒转术，学好、带回来用于临床。”刘铭认为，此时恰恰是“振兴”外倒转术的好时机。产科麻醉技术愈加熟练，胎心监护和超声监测技术快速发展。尤其是床旁超声广泛用于临床后，医师们能在超声引导下实施外倒转，成功率、安全性都会显著提高。《臀位外倒转术的研究进展》一文指出，近年来，开展、研究、报道外倒转术的情况日益增多，但我国整体接受程度仍偏低。在刘铭印象中，直到2013年，国内只有零星几家医疗机构在开展外倒转术，且做得很随意。比如，门诊、病房、小孕周都可能实施。做得不够规范，结局不尽如人意。根据2022年综述推算，我国臀位外倒转术实施情况不到美国的30%，初产妇外倒转的失败率达90.63%。而国外同类情况的失败率约50%。刘铭边做边思考。她发现，除了强化医生技术、提升监护设备还不够，外倒转术要发展成一项临床普遍适用的产科技术，必须具备规范的操作流程，具有良好措施预防及处理并发症。经过其和团队临床实践、摸索，相关流程慢慢细化、完善。包括操作前必须全面评估母胎情况，排除绝对禁忌证，签署外倒转术和剖腹产术两份知情同意书。其次，统一要求住院管理，强化术前监测。再次，必须在手术室或产房手术室等能实施紧急剖腹产的环境下操作，期间要监测胎心、胎儿位置。完成操作后，要马上通过超声，评估胎盘后果、宝宝情况。2014年后，刘铭及其团队开始主办“臀位外倒转训练营”。为此，她们找到了合适的外倒转模型，膨隆的子宫内有胎儿模型，注入油剂充当羊水，可在人体模型上行臀位外倒转模拟实训。全国各地医院积极响应，很多三甲医院也派医生来学习外倒转术。有的医院直接派出业务副院长，想从管理学角度多多取经。至今，训练营已完成10期。除新冠防疫时期，刘铭明显感觉来参加的同行多了，随之而来的是各地实施量显著增加。“整体看，就是医生想学，患者想做。”不久前，刘铭去某地支援出诊。她周一和当地医院确认行程，周五出诊时，一下来了三四个要做外倒转的孕妈。今年3月，山东胶州完成首例臀位外倒转术。术者是在东方胶州医院产科任兼职主任的刘铭。“有人告诉我，如果我不去，这些产妇很可能就在当地剖掉了。”刘铭感慨，基层医生参与培训的数量、频次仍然不够。“不少基层医院的生育数很大，孕妇往往会生一胎以上，经产妇因为臀位要行剖宫产就太可惜了，而且经产妇做外倒转术的成功率往往很高。有些基层医院会派一两个医生来学习，然后回去分享。但如果没有模型，具体操作可能走样。”刘铭告诉“医学界”，最近在思考两件事。第一，写一份关于外倒转术的操作指南，确保读过的人都能掌握理论知识。第二，带着技术、模型下基层，面对面培训。“核心就是要练。这次练会了，即使隔很久才遇到一例，翻翻理论知识，也能想起来。”
参考文献：
1.臀位外倒转术的研究进展. 中国计划生育和妇产科. 2022年第14卷第4期. doi:10.3969/j.issn.1674-4020.2022.04.11
2.足月臀位外倒转术成功的影响因素分析. 中国实用妇科与产科杂志. 2021年8月第37卷第8期. DOI:10.19538/j.fk2021080113
3.孕晚期单胎臀位外倒转术成功的相关因素分析. 中国妇幼保健. 2022年12月第37卷第23期. doi:10.19829/j.zgfybj.issn.1001-4411.2022.23.037
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