萎缩、肠化......这些癌前病变不用怕，有的甚至不用治
本文专家：于光 解放军第100医院副主任医师、教授
几天前一位46岁女士在我们内镜中心做了胃镜检查，医生怀疑胃窦局灶性萎缩，取了病理化验，昨天，她的病例报告出来了：胃窦局灶性萎缩，个别腺体肠化。
她拿到报告就吓的梨花带雨，一直哭哭啼啼，嘴里嘟囔着：“我要得癌症了，我要死了...”
虽然我们再三解释，也无济于事，她坚信网上搜到的，她离癌症只有一步之遥了。
其实，在门诊上我们几乎每天都会遇到这样的病人，一旦看到“萎缩”、“肠化”、“息肉”等字眼，就会自己上网查，大家都知道，“有病查某度，新坟已栽树”。
但还是有很多人坚信自己的查询结果，对医生的解释却半信半疑，甚至以为医生在好心地欺骗他。
今天，咱们就科学、严谨地说说癌前病变这些事儿。
什么是癌前病变？
癌前病变，顾名思义就是癌症发生前的一些病理状态。
癌症的发生是一个多因素、长时间、渐进的过程，其过程可分为癌前病变、原位癌、浸润癌、转移癌四个阶段。
体内一个正常细胞从增生开始到完全癌变，是一个极其漫长的过程。而当你发现这个细胞出现异常增生时，它就有了癌变的可能性，如果再继续发展就有可能发展为癌，这个过程叫癌前病变。
简单来说，出现癌前病变，就有癌变的可能，但不是癌症，也不是一定发展成癌症。
癌前病变是多因素造成的，如慢性炎症、不良的生活方式及遗传因素。癌症都会经历癌前病变，但它们中的大部分可能会处于一种稳定状态，有的甚至会逆转到正常状态，最终有极小一部分演变成癌症。
因此，对于癌前病变，我们要有正确的认知:
1、癌前病变并不是癌，只是一个病理学名词，不是一种病名；
2、癌前病变大多数不会演变成癌，仅仅是其中少部分可能演变成癌症；
3、许多癌前病变可以通过改善生活习惯、对症治疗等，可以达到维持现状、甚至能够逆转，即使出现了进展，通过及时的复查发现，也能在癌变前进行手术根治。
消化道的哪些情况才叫癌前病变？
目前网上所传的有以下几种“癌前病变”：粘膜白斑、胃、肠道息肉、慢性萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎、肠化、胃溃疡、幽门螺杆菌感染等等。
食管粘膜角化过度，出现白色斑块状变化，称为食管粘膜白斑。只在病理上发生角化不良和不典型增生改变，属癌前病变。
有报道其恶变率为5%。多见于40岁以上男性，主要是局部刺激（如吸烟、饮酒和刺激性食物等）和某种营养物质缺乏引起，一般无明显自觉症状，后期白斑对于热和刺激性食物特别敏感。
一般不需特殊治疗，但应祛除病因，包括戒除烟、酒、酸、辣等嗜好。大多呈良性经过，预后良好。
但要定期复查胃镜，发现白斑迅速扩大、表面粗糙、增厚、皲裂、破溃、硬结时，可出现胸骨后疼痛，应取活检排除癌变。
病变扩大者，尤其发生异型增生者，可在内镜下行局部切除或电灼治疗。
胃肠道息肉大致分为两类：良性和肿瘤性。
前者一般不会恶变，后者则有恶变可能，属于真正的癌前病变，一旦发现必须予以切除。
肿瘤性的息肉就是”腺瘤性息肉”，包括三类：
管状腺瘤：起源于直肠或结肠的良性息肉被称为腺瘤，并可进展成为癌变肿瘤。腺瘤十分常见，尤其是在50岁之后。圆形或椭圆形，表面光滑或有分叶，大小不一，直径多＜1cm，80%有蒂。此类息肉10年癌变率约1%-5%。
绒毛状腺瘤：较少见，多为单发。以直肠最常见，其次为乙状结肠。此类息肉癌变率较高，较管状腺瘤高10倍以上，10年癌变率达30-70%。
混合状腺瘤：这类癌变率介于管状腺瘤与绒毛状腺瘤之间，癌变率达23%。
一般来说，直径较大的息肉存在癌变的可能性越大，数量越多，癌变机会越大。
慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型，呈局限性或广泛性的胃粘膜固有腺萎缩(数量减少，功能减低)，常伴肠上皮化生、异型增生、炎症等。
简单说，就是因为多种原因，胃粘膜变薄、分泌消化液的腺体减少了，并不是整个胃萎缩变小了。在55岁人群中非常普遍，检出率大于50%，所以对于中老年人萎缩，不必太担心，有些医生甚至称之为退行性疾病，就是人老了之后，都会或多或少出现这种情况。
世界卫生组织将慢性萎缩性胃炎列为胃癌的癌前疾病，但不是癌前病变，真正的癌前病变是发生不典型增生之后。
据报道萎缩性胃炎每年的癌变率为0.5%-1%，伴肠上皮化生或不典型增生时，发生胃癌的危险性增加。
萎缩性胃炎在发生肠化前根除掉幽门螺杆菌，对症治疗，改善生活习惯，往往能够逆转，几乎能完全阻断其进展为肠型胃癌。
溃疡性结肠炎是以结肠黏膜的炎症和溃疡形成为病理改变的慢性非特异性的炎症性肠病。
临床主要表现为持续性或反复发作腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便，并伴有不同程度的全身症状，病变部位多位于直肠和远端结肠，累及结肠黏膜及黏膜下层，病理特点主要是黏膜层的弥漫性炎症改变。
有发作期和缓解期，病程长，病情轻重不等，易反复发作，治疗比较棘手。该病治疗总的原则为诱导并维持缓解，提高生活质量。由于该病反复发作，病程较长，难以治愈，被WHO列为世界难治性疾病。
一般而言，溃疡性结肠炎会不断加重且不会自行好转。虽然不能治愈，可以通过规范治疗，控制病情。
如果不加控制，反复爆发，肠粘膜受损，在重复修复过程中难免出错，出现异型增生，此时就算是癌前病变了。因此其只是患癌的风险相对较高，只要积极治疗，还是能防控的，算不上癌前病变。
胃粘膜肠化，即胃粘膜受损伤时，自我修复能力不够，便会向隔壁的邻居——肠道学习本事来适应这种变化：如果学得好，把本事都学了过来，一般没啥问题，很少变癌（完全性肠化）；如果学不好，就可能有问题，可能变癌（不完全性肠化），所以，有些肠化只需要复查，不需要治疗。
只有不完全性肠化，才勉强算得上是癌前病变，但离胃癌还有很远的路，只要规范治疗，根除幽门螺杆菌，定期复查，无症状不需要治疗，伴随你一辈子也没事。
确切地说，幽门螺杆菌仅仅是一种致病因子，它与胃炎、溃疡、胃癌关系密切，是众多致癌因素中最为重要的一个，大约只有不到1%的感染者，不加治疗可能会最终罹患胃癌，反之，由于胃癌还有很多因素，不感染的人也不一定终身不会得癌。
根据今年的国家共识，18-40岁前根除幽门螺杆菌是最佳时期，能最大程度上预防胃癌。因此，一旦感染了幽门螺杆菌，只要没有抗衡因素，都建议立即根除。
大多数的胃溃疡是良性疾病，经过规范治疗4-8周即可痊愈，但即使是良性的胃溃疡，如果不规范治疗，导致迁延不愈、反复发作，在反反复复的修复、损伤过程中，会出现不典型增生，就是“癌前病变”。
需要注意的是，溃疡型胃癌，和胃溃疡的内镜特征很难区别，但其实并不是溃疡，而是一开始就是癌，只是长得有点像胃溃疡而已。还有一种情况，就是溃疡与癌同时存在。
胃溃疡必须要取检化验，以明确性质，才好制定正确的治疗方案，不会放过胃癌。
胃上皮异型增生又称不典型增生、上皮内瘤变， 是指胃黏膜的结构和上皮偏离了正常状态，形态学上表现为细胞的异型性和腺体结构的紊乱。
研究表明异型增生是重要的癌前病变，是正常胃粘膜转化为胃癌之前的最后一个步骤。分为轻、中、重3类或低级别和高级别上皮内瘤变2类。
高级别上皮内瘤变也被称为原位癌，需要手术处理。它与胃癌的发生密切相关，胃镜随访研究发现：轻度异型增生的癌变率为2.53％，中度为4％－8％，重度为10％－83％。按2级分级系统，低级别发展为胃癌的可能性为9％，高级别为74％。
轻中度的异型增生要积极对症治疗和祛除病因，并定期复查；重度的建议立即镜下或手术干预。
异型增生被视为肠型胃癌早期诊断、早期防治的一个关键环节,胃癌前病变演变至胃癌需要一个相对较长的过程，如能对其进行积极的随访监测，并进行有效干预，阻断其向胃癌发展，将显著降低胃癌的发生率和死亡率。
小结
1、真正的癌前病变：不完全性肠化、巴雷特食管、各种异型增生、腺瘤性息肉，要积极治疗、定期复查，必要时内镜下切除；腺瘤性息肉一经发现格杀勿论，并定期复查；
2、对于萎缩性胃炎、食管粘膜白斑、炎症性肠病、胃溃疡、幽门螺杆菌、慢性食管炎等要积极规范治疗，并定期复查；
3、肠化、萎缩、良性息肉，没有症状的不必要治疗，定期复查即可。不必忧心忡忡。
4、相信医生，不要轻信网络。
本文编辑：张萌审稿主任：杨小明稿件意见请联系：010-65363351邮箱：tousu@jksb.com.cn
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