糖尿病与心衰风险，哪些降糖药更安全？ | 2019ADA
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2型糖尿病是心衰的危险因素，会增加相关疾病的发病率和死亡率风险，随着糖尿病病程延长，心力衰竭所带来的疾病负担将日益增加，因此我们现在越来越多地关注2型糖尿病的心衰风险。
最初，FDA关于降糖药物监管指南中指出，降糖药物需要评估其心血管疾病风险，评估事件包括心血管疾病死亡率、心肌梗死和中风，还包括急性冠状动脉综合征住院，紧急的血运重建，以及其他的一些终点事件。但是，里面并没有提及心衰。如今，人们越来越多地关注糖尿病患者心衰发生情况。2014年有一篇发表在《柳叶刀·糖尿病&内分泌》杂志上的文章提到了心衰不应该再被忽视，因为因心衰住院在糖尿病患者中非常常见，对于预后也很重要。同时，心衰也是心血管疾病的一个结果，一些降糖治疗会明显增加心衰风险，所以，我们认为对于降糖新药的评估中需要有心血管体外试验，对心力衰竭进行系统性评估。
欧洲药品管理局在2012年给出的药物治疗或预防糖尿病的临床研究指南中提到，降糖药物的长期安全性和心血管疾病风险的评估总，主要心血管终点事件（MACE）包括心血管疾病死亡率、心肌梗死和中风，其他的事件比如心衰等也应该被评估。
本次ADA大会上有心衰与2型糖尿病以及降糖治疗对心衰风险相关的报告，另外近期美国心脏协会（AHA）和美国心衰学会（HFSA）发布了2019 AHA/HFSA科学声明：2型糖尿病和心衰，小编整理相关内容，发布如下。
糖尿病和心衰互为危险因素
观察性研究发现，糖尿病患者相比非糖尿病患者来说，个体患心衰的风险增加到2-4倍，在Framingham心脏研究中，男性糖尿病患者心衰风险增加近2倍，而女性糖尿病患者心衰风险增加近4倍。调整了其他的危险因素之后，关联仍然存在。在Heart and Soul 研究中，已知冠心病的糖尿病患者具有更高的心衰风险，HR3.34，95%CI：1.65-6.76。对于较年轻的糖尿病患者和女性糖尿病患者，这种风险似乎更高。
而心力衰竭和糖尿病之间存在一些共同的病理生理学机制，比如代谢障碍是心衰的病理生理学特点，高达60%的心衰患者存在胰岛素抵抗。因此，心衰和糖尿病的管理存在一些相关性。
伴有心衰的糖尿病患者相比没有伴心衰的糖尿病患者预后更差。在以人群为基础的研究中，含有心衰会增加糖尿病住院患者和门诊患者的疾病死亡风险。而研究人员指出，有一些降糖药会增加心衰风险，因此我们需要了解相关的内容，以便支持临床诊疗。
糖尿病合并心衰患者的血糖控制目标
在《2019 AHA/HFSA科学声明：2型糖尿病和心衰》中建议大多数心衰合并糖尿病患者的HbA1c目标范围为7％～8％，与糖尿病临床实践指南中糖尿病合并严重并发症患者的目标一致。对于不进行机械循环支持或心脏移植的晚期（D期）心衰患者，不太严格的目标可能是适宜的，详见下图。
降糖药物与心衰风险
在美国旧金山时间ADA6月9日下午“ ProfessionalInterest Group Discussion Why Is Heart Failure Still an UnderappreciatedComplication of Diabetes?”报告会上，Darren K.McGuire博士通对这个问题进行了精彩报告。
DarrenK. McGuire,MD, MHSc
心衰是很常见的糖尿病心血管相关并发症，糖尿病合并心衰会增加不良反应的风险。降低心血管危险因素并不能减少糖尿病患者中心衰的风险，而且降糖治疗和策略可能影响心衰风险。
1.二甲双胍：作为2型糖尿病患者初始治疗药物，应用非常广泛，对于有心衰风险或已确诊心衰的糖尿病患者，使用二甲双胍是合理的。对于伴有乳酸性酸中毒相关急症（例如，心源性或分布性休克）的患者，应停用二甲双胍。
2.磺脲类药物：尽管这类药物经常用于心衰患者，但是没有RCT研究对其效果评价。糖尿病伴有心衰患者应用磺脲类药物的相关数据有限根据现有数据，对于心衰高风险和已确诊心衰的患者，二甲双胍和SGLT-2抑制剂优于磺脲类药物。
3.胰岛素：ORIGIN试验是目前用来评估胰岛素心血管安全性的唯一的RCT试验，没有证明胰岛素的使用增加心衰风险的结论。但使用胰岛素治疗时应注意体重增加和低血糖风险，应密切监测，防止发生低血糖。相比胰岛素治疗，如果使用二甲双胍和SGLT-2抑制剂可以将血糖控制达标，则尽量不用胰岛素。
4.噻唑烷二酮类（TZDs）：TZDs药物不推荐应用于心衰患者，对于没有心衰的患者来说，这类药物可能增加其发生心衰事件的风险。
5.GLP-1受体激动剂：可降低一般糖尿病患者的主要不良心血管事件和死亡风险。在大型随机对照试验中，GLP-1受体激动剂对心衰住院风险无影响，这表明，对于有心衰风险的患者，它们可以安全使用但是不能有效预防心衰。对于确诊HFrEF和近期失代偿的患者，应谨慎使用GLP-1受体激动剂，因为在两项小型随机对照试验中，没有证据表明这类药物可使患者获益或者预后变差。缺乏数据指导这类药物在HFpEF患者中的使用。
6.DPP-4抑制剂：对于该类患者，没有证据表明DPP-4抑制剂可以提供心血管获益。对于心血管风险高的糖尿病患者，一些DPP-4抑制剂可能会增加心衰住院的风险。大多数DPP-4抑制剂未被证明适用于既往心衰或心衰高风险患者。
7.SGLT-2抑制剂：可降低糖尿病患者的心衰住院风险。将SGLT-2抑制剂用作心衰高风险糖尿病患者预防策略的一部分是合理的。此外，对于确诊心衰的糖尿病患者，SGLT-2抑制剂也是一类很好的降糖药物。但是应用这类药物也要权衡他们潜在的并发症风险，比如不易察觉的糖尿病酮症酸中毒（血糖不高），增加下肢截肢和骨折的风险。
最后，Darren K. McGuire汇总各种研究数据，对降糖药物的心衰风险总结如下。
增加心衰风险的因素有：强化血糖控制、噻唑烷二酮、沙格列汀（罗格列汀可能会增加）。
对心衰风险没有影响（中立）：甘精胰岛素、德谷胰岛素、西格列汀、利格列汀、利西那肽、利拉鲁肽、索马鲁肽。
降低心衰风险的因素有：恩格列净、卡格列净、达格列净，二甲双胍可能会有降低心衰风险的作用。
参考资料：Shannon M. Dunlay,Michael M. Givertz, David Aguilar, et al. Type 2 Diabetes Mellitus and HeartFailure: A Scientific Statement From the American Heart Association and theHeart Failure Society of America. Circulation. 2019 Jun 6.