重磅！《GLP-1受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识》发布！
2020年10月，由中华医学会内分泌学分会、中华医学会糖尿病学分会联合发布的2020版《GLP-1受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识》刊登在《中华内科杂志》2020年第11期。共识结合最新的国际糖尿病管理指南与最新临床证据，对 GLP-1RA的起始治疗时机、GLP-1RA的联合用药方案以及适用人群范围、GLP-1RA对心血管及肾脏的综合获益等做了更新。
该共识由中国人民解放军总医院内分泌科主任母义明教授和南京大学医学院附属鼓楼医院朱大龙教授共同牵头，北京协和医院肖新华教授、北京大学第三医院洪天配教授共同执笔，给出GLP-1RA临床使用的最新推荐建议。
中国糖尿病患者已近1.3亿，严重威胁民众生命健康
最新的第6次针对糖尿病的大型流行病学调查显示，中国大陆地区糖尿病患者总人数约为1.298亿。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的死亡风险显著增加，微血管并发症和大血管并发症是糖尿病最严重的并发症，平均缩短患者生命9年，伴有心血管疾病预计缩短12年生命。
大血管并发症正在成为2型糖尿病（T2DM）患者死亡的主要原因。有研究显示，糖尿病患者发生心血管疾病的风险是非糖尿病人群的4倍，70%的糖尿病患者死于心血管疾病。“糖尿病及其并发症正在严重威胁国民生命健康，增加大众及社会负担，强效降糖并尽早控制并发症是帮助患者改善生命周期和生活质量的关键”，母义明教授强调。
GLP-1RA作用机制获益明显，国际指南地位不断上升
传统降糖药具有良好的降糖疗效，但没有心血管获益证据，新型降糖药GLP-1RA的出现有望帮助医患达到降糖与综合获益的平衡。
ELIXA、EXSCEL、LEADER、REWIND等大型研究先后证实，GLP-1 RA对既往伴有/不伴有心血管不良事件的糖尿病患者都能获得可靠的治疗效果，并且不增加心血管不良事件。GLP-1 RA如度拉糖肽还可降低T2DM患者心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中的发生，T2DM患者心血管病的一级预防和二级预防均有效。同时，GLP-1 RA对于肾脏也有获益。
大型研究的结果推动GLP-1RA药物在国际指南中的地位不断上升。母义明教授介绍，在2019版AACE/ACE指南中，T2DM单药治疗推荐GLP-1RA仅次于二甲双胍，联合治疗推荐GLP-1RA优选方案；2019ADA指南推荐：“需要注射治疗降低HbA1c时，在胰岛素之前，优先考虑GLP-1RA作为注射治疗首选”。2020ADA指南推荐：“具有高危或已确诊的脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏病（CKD）或心衰（HF），考虑独立于基线HbA1c或个体化目标，优先使用有确证心血管获益的药物，如GLP-1RA。
结合最新证据满足临床需求，中国专家共识同步更新
2016年我国发布《基于肠促胰素治疗药物临床应用的快速建议指南》，基于已上市的7种肠促胰素治疗药物，首次对临床证据进行全面检索和评价，为临床医生和药师提供符合临床实践需求的科学指导。随着GLP-1RA研究的不断丰富，国际指南随即更新，中国也亟需更新专家共识，为GLP-1RA用药的时机、适应证、具体使用人群等常见临床困惑提供指导建议，进而帮助医生更合理地使用药物，以期更多患者获益。2020共识主要推荐内容见表1。
表1 共识主要推荐内容
表2 国内已上市GLP-1RA一览
注：数据来源于药品说明书；*建议在每天或每周相对固定的时间注射；√，有适应证；-，无适应证；#REWIND研究证实，度拉糖肽具有降低T2DM合并CVD或多种心血管危险因素患者发生主要不良心血管事件（MACE）风险，已经增加至中国的说明书，但不是适应证。
母义明教授发言结束后，进入到媒体提问环节。
医脉通：请问最新共识与2016版《GLP-1受体激动剂的临床应用专家指导意见》有哪些不同？
主要区别在于有更明确的证据支持。2016年之前，由于相关研究结果尚未公布，因此对于GLP-1RA的心脏、肾脏等获益，我们无法进行准确描述。近两年，研究结果陆续发布，GLP-1RA表现出了对心脏、脑血管、肾脏的获益，对于药物使用的推荐，有了充分的证据。
医脉通：GLP-1RA具有哪些心血管方面的获益，同类药物之间有何明显区别？
GLP-1RA的证据相对还是比较充分的。艾塞那肽的上市时间最早，随后是利拉鲁肽，度拉糖肽上市时间不长，但所有药都接受了用于评估心血管安全性的CVOT试验。
在主要心血管复合终点风险方面，利拉鲁肽降低13%，度拉糖肽降低12%。GLP-1RA中的其它几款药虽然没有达到统计学显著差异，但均偏向获益，说明这类药确实对心血管带来了益处。
就同类药物间的差异，“度拉糖肽经证实具有心血管疾病一级预防获益”是明显优点，即其不仅能够降低已确诊心血管疾病患者心梗、脑梗的发生率（二级预防），对于伴心血管高危因素的患者也能起到上述预防作用（一级预防）。同类药物中有明确一级预防证据的目前只有度拉糖肽。
医脉通：GLP-1RA和SGLT2i都有明确的心肾获益证据，这两类药物有什么明显区别，临床上应如何选择？
区别很大。
首先，在硬终点获益方面两类药物有着明显的区别。硬终点往往意味着死亡或严重病症，如心血管硬终点包括全因死亡、心血管死亡（也有研究会纳入非致死性心梗、卒中）；肾脏硬终点为肾衰死亡、发展成为终末期期肾病以及肾小球滤过率下降一半。
区别在于，SGLT2i实现了心、肾两方面硬终点的全部获益，此外在软终点——蛋白尿的下降方面也实现了获益；而GLP-1RA在肾脏硬终点方面没有获益，只有软终点获益（GLP-1RA能降低蛋白尿，没有改善肾衰），这也是为什么SGLT2i应在肾脏疾病患者中应予以首选。了解这点，就大体知道这两类药更适合什么样的患者了。
其次，临床用药需要注意另外一个关键点——两类药物对于患者肾功能的要求是明显不同的。
SGLT2i的作用原理是促进人体将糖由尿液排出，也就是说，SGLT2i的使用对患者肾功能是有要求的：大部分SGLT2i要求肾小球滤过率≥45ml/min/1.73m^2，而GLP-1RA几乎没有限制，肾衰患者也可使用。从这个角度讲GLP-1RA又占有优势。
因此，只能说两类药各有特长，不能说哪类绝对更优，如果患者各方面状况良好，两类药物可以同时使用，既能减肥，又能改善心肾结局。
医脉通：共识不推荐“GLP-1RA与DPP-4i联合使用”，请问背后的原因是？
原因在于两类药物的药物作用有所重叠。
DPP-4酶的作用是降解GLP-1，DPP-4i的机制在于抑制这种酶，所以患者服用DPP-4i后，内源性GLP-1会增加，但幅度不大，相比之下，通过注射GLP-1RA获得的GLP-1增加要远远更高，前者相当于刺激了5%-10%，而后者打进去的是200%，所以没有必要同时使用。
但从理论上来讲，两者并非绝对不能同用，我们只是不推荐。
医脉通：共识不推荐GLP-1RA用于严重胃肠道疾病患者，您能否加以说明？
首先，不建议消瘦和营养不良患者使用；其次，对于明确伴有胃溃疡或者是肠炎的患者，比如克罗恩病、溃疡性结肠炎或者其他较为严重的胃部疾病，同样不推荐使用，可以选择相关不良反应较低的药物；对于有轻度胃肠道疾病的患者，建议小剂量起始，如果小剂量仍不耐受，建议放弃使用。