《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》更新要点解读
导读：2021年4月，《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》完整于《中华糖尿病杂志》和《中华内分泌代谢杂志》同步在线发表。新版指南共包括19个章节，相较于2017年版指南在多方面进行了修订和更新。
近日，来自解放军总医院内分泌科的陆菊明教授就2020版CDS指南的更新要点为大家带来了全面解读。
专家介绍
陆菊明 教授
●解放军总医院内分泌科主任医师
●中国老年医学会内分泌代谢分会会长
●中国妇幼健康研究会妇女儿童肥胖控制专业委员会名誉主任委员
●北京高血压防治协会副会长
第一章：中国糖尿病流行病学特点
要点提示：
➤我国糖尿病患病率仍在上升，2015-2017年达到11.2%，各民族有较大差异，各地区之间也存在差异；
➤糖尿病的知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）和控制率（49.2%）有所改善，但仍处于较低水平；
➤糖尿病人群中，T2DM占90%以上。
图1 糖尿病患病率
第二章：糖尿病的诊断与分型
要点提示：
➤空腹血糖、随机血糖或OGTT 2h血糖是诊断糖尿病的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断（A）；
➤在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的糖化血红蛋白（HbA1c）可以作为糖尿病的补充诊断标准（B）；
➤按病因将糖尿病分为T1DM、T2DM、特殊类型糖尿病和娠期糖尿病4种类型（即WH01999年分型体系）（A）。
将“糖化血红蛋白”纳入到糖尿病诊断标准：在采用标准化检测方法且有严格质量控制[美国国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP）、中国糖化血红蛋白一致性研究计划（CGSP）]的医疗机构，可以将HbA1c≤6.5%作为糖尿病的补充诊断标准。
这些特殊情况，HbA1c不可使用：
在以下情况下只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断糖尿病：镰状细胞病、妊娠（中、晚期）、葡萄糖‑6‑磷酸脱氢酶缺乏症、艾滋病、血液透析、近期失血或输血、促红细胞生成素治疗等。此外，不推荐采用HbA1c筛查囊性纤维化相关糖尿病。
第三章：2型糖尿病的三级预防
第四章：糖尿病的筛查和评估
要点提示：
➤糖尿病高危人群应进行糖尿病筛查（A）；
➤糖尿病患者在初诊时即应进行详细的评估（A）；
➤糖尿病患者应定期进行代谢控制状况及并发症评估（A）。
第六章：2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径
1.综合控制目标要点提示
➤T2DM的治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂、体重的控制、抗血小板治疗和改善生活方式等措施（A）；
➤对大多数非妊娠成年T2DM患者，合理的HbA1c控制目标为＜7%（A）；
➤HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c目标（B）；
➤生活方式干预和二甲双胍为T2DM患者高血糖的一线治疗。生活方式干预是T2DM的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中（A）；
➤合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i（A）；
➤合并CKD或心力衰竭的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i，合并CKD的T2DM糖尿病患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA（A）。
图2 成人2型糖尿病患者个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素
2.高血糖的药物治疗要点
➤生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。（A）
➤一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗。（A）
➤合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。（A）
➤合并CKD或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i，合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA。（A）
注：a，高危因素指年龄≥55岁伴以下至少一项：冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%，左心室肥厚；b，通常选用基础胰岛素；c，加用具有ASCVD、心衰或CKD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i；d，有心衰者不用TZD
图3 2型糖尿病诊疗路径
第十章：高血糖的药物治疗
1.新增基础胰岛素使用推荐
➤起始剂量为0.1~0.2 U/kg/d；
➤НЬA1c＞8.0%者，可考虑0.2-0.3 U/kg/d起始；
➤体质指数（BMI）≥25 kg/m^2者在起始基础胰岛素时，可考虑0.3U/kg/d起始；
➤根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整1次，根据血糖水平每次调整1-4U直至空腹血糖达标；
➤基础胰岛素最大剂量可为0.5~0.6U/kg/d。
2.新增两种新型基础胰岛素类似物，德谷胰岛素和甘精胰岛素U300
3.双胰岛素类似物首次写入《中国2型糖尿病防治指南》
注：A为口服降糖药治疗3个月后HbA1c≥7.0% 的2型糖尿病患者胰岛素治疗路径，B为新诊断2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1 mmol/L的胰岛素治疗路径
图4 2型糖尿病患者的胰岛素治疗路径
第七章：2型糖尿病的医学营养治疗
要点提示：
➤T2DM及糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病医学营养治疗的营养（医）师或综合管理团队（包括糖尿病教育者）指导患者完成（A）；
➤应在评估患者营养状况的基础上，设定合理的医学营养目标和计划，控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制目标，并尽可能满足个体饮食喜好（B）。
注：标准体重参考世界卫生组织（1999 年）计算方法：男性标准体重=［身高（cm）-100］×0.9（kg）；女性标准体重=［身高（cm）-100］×0.9（kg）-2.5（kg）；根据我国体重指数的评判标准，≤18.5 kg/m^2为体重过低，18.6~23.9kg/m^2为正常体重，24.0~27.9kg/m^2为超重，≥28.0kg/m^2为肥胖。
第八章：2型糖尿病的运动治疗
要点提示：
➤成年T2DM患者每周至少150min中等强度有氧运动（B）；
➤成年T2DM患者应增加日常身体活动，减少静坐时间（B）；
➤伴有急性并发症或严重慢性并发症时，慎行运动治疗（B）。
第九章：戒烟
要点提示：
➤建议所有的糖尿病患者不要吸烟或使用其他烟草类产品及电子烟，并尽量减少二手烟暴露（A）；
➤对于吸烟和使用电子烟的糖尿病患者，应将戒烟咨询及其他形式的治疗纳入常规的糖尿病诊疗和护理之中（A）。
第十一章：新添章节“2型糖尿病患者的体重管理”
超重和肥胖是2型糖尿病（T2DM）发病的重要危险因素。T2DM患者常伴有超重和肥胖，肥胖进一步增加T2DM患者的心血管疾病发生风险。体重管理不仅是T2DM治疗的重要环节，还有助于延缓糖尿病前期向T2DM 的进展。
为此2020版指南新添“2型糖尿病患者的体重管理”章节，并给出建议：
➤超重和肥胖成人2型糖尿病患者的管理目标为减轻体重的5%-10%。（A）
➤超重和肥胖成人2型糖尿病患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段。（A）
➤肥胖的成人2型糖尿病尽量通过生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗。（B）
第十二章：糖尿病相关技术
要点提示：
2020版指南建议：葡萄糖目标范围内时间（TIR）应纳入血糖控制目标。（B）推荐T1DM及T2DM患者的TIR控制目标为＞70%，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。
新指标葡萄糖目标范围内时间（TIR）或称葡萄糖达标时间百分比，是指24 h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9~10.0 mmol/L）的时间（用min表示）或其所占的百分比，可由CGM 数据或SMBG数据（至少每日7次血糖监测）计算。多项观察性研究显示，TIR与糖尿病微血管并发症、心血管疾病的替代标志物及妊娠结局显著相关。此外，一项大型队列研究显示，TIR与T2DM患者心血管死亡及全因死亡显著相关。
第十三章：糖尿病急性并发症
第十四章：心血管疾病及危险因素管理
要点提示：
➤糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱等心血管疾病的重要危险因素。（A）
➤糖尿病患者至少应每年评估心血管疾病的风险因素。（B）
➤对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管疾病和死亡风险。（A）
➤GLP‑1RA和SGLT2i能够改善ASCVD。（A）
第十五章：糖尿病慢性并发症
第十六章：低血糖
更新CKD进展风险及就诊频率：
➤表格中的数字为建议每年复查的次数；
➤背景颜色代表了CKD进展的风险：绿色为低风险，黄色为中风险，橙色为高风险，红色为极高风险。
第十九章：糖尿病的中医药治疗
要点提示：糖尿病的中医药治疗，遵循辩证论治原则，在协同降糖，改善症状和体征，防治并发症，提高生活质量及三级预防中发挥重要作用（B）