中国「老年安全用药指南」更新！内分泌用药一览

近日，《高龄老年共病患者多重用药安全性管理专家共识》发布，以期更好地规范高龄老年共病患者临床合理用药。关于内分泌系统多重用药及药物交互作用的潜在不适当处方及管理，共识主要涉及以下内容（文末附完整版指南下载链接）。

随着年龄增加，老年人所患疾病种类相应增多，多重用药便成为临床医师棘手的问题。目前疾病的诊治指南几乎都是针对单病种，证据也主要来自于单一疾病的研究，而且较少纳入高龄老年患者或共病患者。在临床实践中，需要根据高龄共病患者的具体情况来进行综合管理，决策时要考虑药物治疗的风险及获益，尤其要关注共病多重用药的药物相互作用。

一、抗高血糖药物

1.磺脲类降糖药

（1）磺脲类药物与CYP2C9抑制剂（氟康唑、胺碘酮、氟伐他汀）和CYP2C19抑制剂（伏立康唑、奥美拉唑）等合用，可增加低血糖事件及其他不良反应风险；

（2）磺脲类与CYP2C9诱导剂（卡马西平、利福平、苯巴比妥）或CYP2C19诱导剂（苯妥英钠、利福平）合用，可使磺脲类药物代谢加快，导致高血糖。

2.ɑ-糖苷酶抑制剂

阿卡波糖与华法林合用可促进凝血酶原国际标准比值INR增高，出血风险增加。

3.格列奈类

瑞格列奈经CYP2C8和CYP3A4代谢，与氯吡格雷合用因后者显著抑制CYP2C8，可致瑞格列奈血药浓度增加5倍，造成严重低血糖。

4.二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂

（1）沙格列汀经CYP3A4代谢，与其强抑制剂酮康唑、伊曲康唑、阿扎拉韦、利托那韦、克拉霉素和泰利霉素等合用，显著升高沙格列汀血药浓度，应减量使用；

（2）沙格列汀与卡马西平合用则加快其代谢，显著降低降糖效果；

（3）西格列汀经CYP3A4和CYP2C8代谢，与地高辛合用能升高地高辛血压浓度，需谨慎合用；

（4）维格列汀与ACEI合用会增加血管神经性水肿风险。

5.噻唑烷二酮类

（1）罗格列酮、吡格列酮经CYP2C8代谢，其抑制剂吉非罗齐、氯吡格雷减缓其代谢，升高血药浓度；

（2）CYP2C8 诱导剂利福平等加快药物代谢，降低疗效；

（3）与胰岛素联用，有增加水肿和心衰风险。

6.钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂

（1）达格列净、恩格列净、卡格列净几乎不经CYP450酶代谢，较少药物相互作用；

（2）eGFR＜30ml/min/1.73m^2患者应用达格列净、卡格列净，eGFR＜45ml/min/1.73m^2患者应用恩格列净，可使其血药浓度增加，应谨慎；

（3）卡格列净与利福平合用增加低血糖风险，与地高辛合用可升高地高辛浓度；

（4）伴发泌尿生殖系感染以及血容量减少的高龄患者不宜应用SGLT2 抑制剂。

二、肌肉骨骼系统

1.非甾体抗炎药

（1）非甾体抗炎药与华法林合用，因非甾体类抗炎药可取代其蛋白结合改变代谢作用，应严密监测INR值；

（2）非甾体类抗炎药与苯妥英钠合用，可能导致后者血药浓度增加；

（3）非甾体抗炎药与秋水仙碱合用，易显著增加肾功不全风险；

（4）非甾体抗炎药与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）合用，增加胃肠道出血的风险；

（5）非甾体抗炎药可降低襻利尿剂的降压和利钠作用。

2.黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）

（1）别嘌醇长时间与非甾体抗炎药合用，应警惕多脏器功能受损；

（2）非布司他可改变茶碱代谢，合用应谨慎；

（3）非布司他可使硫唑嘌呤、巯嘌呤血药浓度增加，导致中毒。

3.双膦酸盐

双膦酸盐类药物与华法林、苯妥英、非甾体类抗炎药、抗癌药物、类固醇激素、H2受体拮抗剂合用，可导致药物相互作用，增加药物不良反应。

下载链接：https://guide.medlive.cn/guideline/24473 

以上内容摘自：国家重点研发项目(2018YFC2002400)课题组, 中国老年医学学会医养结合促进委员会.高龄老年共病患者多重用药安全性管理专家共识[J].中华保健医学杂志, 2021, 23(5): 548-554.

点击“阅读原文”，查阅更多医学资讯。