一文读懂 | 恶性肿瘤骨痛治疗药物，只有止痛药吗？

导读

恶性肿瘤疼痛分为肿瘤侵犯所致的疼痛、抗肿瘤治疗所致的疼痛、与肿瘤相关的疼痛及与肿瘤或治疗无关的疼痛。骨骼是恶性肿瘤转移的常见部位，按病变特征可分为3种类型即溶骨型、成骨型和混合型。溶骨型骨转移占70%，常见于肺癌和乳腺癌；成骨型骨转移常见于前列腺癌、膀胱癌，约占10%。

骨转移主要临床症状是疼痛，也是恶性肿瘤疼痛常见的原因。止痛药是缓解恶性肿瘤骨转移疼痛的主要方法，包括非甾体类抗炎止痛药、阿片类止痛药、双膦酸盐类药、辅助用药。辅助用药包括三环类抗抑郁药、抗惊厥类药、糖皮质激素类等。

非甾体类抗炎止痛药与阿片类止痛药

骨转移的疼痛治疗遵循恶性肿瘤三阶梯指导原则：首选口服及无创给药途径、按阶梯给药、按时给药、个体化给药及注意细节。

非甾体类抗炎药是骨转移止痛治疗的基础用药，当止痛效果不佳或出现中、重度疼痛时，可联合阿片类止痛药。

阿片类缓释制剂“按时”用药利于持续缓解骨疼痛，速效或短效止痛药如吗啡即释片用于控制突发性（爆发性）疼痛。可与双膦酸盐类药合用。

常用非甾体类抗炎药包括对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛、萘普生、塞来昔布、氯诺昔康等。

此类药不良反应有消化道、心血管、肾脏、肝脏、中枢神经系统、血液系统等，其中消化道不良反应最常见，可引起胃炎、食管炎、胃及十二指肠溃疡、出血、穿孔和梗阻等，表现为恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。

常用阿片类止痛药包括吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂、羟考酮控释片、吗啡即释片、可待因、美沙酮等，哌替啶不宜用于恶性肿瘤疼痛治疗。此类药不良反应有便秘、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、神经系统如嗜睡或过度镇静、呼吸抑制等。

双膦酸盐类药

双膦酸盐类药是焦膦酸盐分子的稳定类似物，能抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，可阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变，减少骨吸收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血症及其他骨相关事件，因此可用于恶性肿瘤骨转移引起的骨痛及高钙血症，可与镇痛药物联合。

此类药物主要有阿仑膦酸钠、帕米膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠、氯膦酸二钠。

此类药不良反应及用药注意事项：

有较好的耐受性，主要不良反应包括胃肠道症状（如上腹疼痛、反酸）、流感样症状（一过性骨痛、发热、疲乏、寒战及关节痛和肌痛）、不需治疗的无症状血浆磷酸盐水平降低、低钙血症、肾功能损害、颌骨坏死（ONJ）等，偶有注射部位的轻度反应。

少数长期使用双膦酸盐后发生颌骨坏死的风险由高到低为唑来膦酸、帕米膦酸、阿仑膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸；增加下颌骨坏死风险的因素有化疗、使用糖皮质激素以及口腔卫生差合并牙周疾病和牙周脓肿。

静脉使用时需注意急性期反应，发生率由高到低为唑来膦酸、帕米磷 49 29939 49 14942 0 0 2558 0 0:00:11 0:00:05 0:00:06 2988、伊班膦酸。

辅助药物

神经病理性疼痛时可根据病情选择辅助用药。出现灼痛、坠胀痛等表现时，可选择合用阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明等三环类抗抑郁药；叔胺类（阿米替林、丙咪嗪）较仲胺类（去甲替林、地昔帕明）更为有效，但仲胺类的耐受性更佳。

出现电击样疼痛或枪击样疼痛或针刺样剧痛等表现时，可选择联用加巴喷丁或卡马西平等抗惊厥药。

非甾体类抗炎止痛药与阿片类止痛药是恶性肿瘤骨痛的对症治疗；双膦酸盐类药可显著降低恶性骨转移瘤病灶内的破骨活动，降低由此引起的高钙血症和高尿钙症及骨质溶解；抗抑郁药与抗惊厥类药是作为辅助镇痛药治疗神经病理性疼痛。

参考文献：

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