2018 AASLD 慢乙肝指南（三）：慢乙肝患者的治疗推荐
今天我们一起来看2018年版AASLD《慢性乙型肝炎的预防、诊断、治疗更新》中慢性乙型肝炎（慢乙肝）的治疗更新。
免疫活动期慢乙肝的治疗
1.AASLD推荐成年免疫活动期慢性乙型肝炎患者（HBeAg阳性或阴性）行抗病毒治疗，以降低肝脏相关并发症的发生风险。
2.AASLD推荐聚乙二醇干扰素（peg-IFN）、恩替卡韦、替诺福韦（TDF）作为成年初治免疫活动期慢性乙型肝炎患者的首选药物。
3.替诺福韦艾拉酚胺（TAF）亦可作为成年初治免疫活动期慢性乙型肝炎患者的首选药物。伴有肾功能不全或骨骼相关疾病或有相关疾病风险的患者应考虑TAF或恩替卡韦。肌酐清除率＜15mL/min或肾脏透析患者不建议服用TAF。
4.健康成人的ALT正常值上限，男性为29-33 U/L，女性为19-25 U/L。建议以男性和女性ALT的正常值上限分别为35 U/L和25 U/L来指导管理决策。
免疫耐受期慢乙肝的治疗
1.AASLD不建议成年免疫耐受期慢性乙型肝炎患者进行抗病毒治疗。
2.免疫耐受状态应依据ALT水平定义；ALT的正常值上限男性为35 U/L，女性为25 U/L，而不应参考所在地实验室ALT的正常值上限。
3.AASLD建议成年免疫耐受期慢性乙型肝炎患者应至少每隔6个月检测一次ALT水平，以监测免疫耐受期向免疫活动期或非活动期的潜在转换。
4.AASLD建议特定人群（40岁以上伴ALT正常、HBV DNA>1,000,000 IU/mL以及肝组织病理学提示显著炎症坏死或纤维化）行抗病毒治疗。
NA治疗期间发生HBeAg血清学转换的HBeAg阳性免疫活动期慢乙肝的治疗
1.AASLD建议核苷（酸）类似物治疗期间发生HBeAg血清学转换的HBeAg阳性免疫活动期无肝硬化的慢性乙型肝炎患者应至少再巩固治疗12个月后方可考虑停药。
2.停药后可能会增加肝硬化失代偿以及死亡的风险，故AASLD建议核苷（酸）类似物治疗期间发生HBeAg血清学转换的、HBeAg阳性免疫活动期、有肝硬化的、成年慢性乙型肝炎患者进行无期限的抗病毒治疗，直至出现高等级的停药证据。
HBeAg阴性免疫活动期慢乙肝治疗疗程
AASLD建议HBeAg阴性免疫活动期的成年慢性乙型肝炎患者进行无期限的抗病毒治疗，直至出现高等级的停药证据。
NA治疗期间肾脏和骨骼疾病风险
1.由于恩替卡韦和TDF所致潜在肾脏和骨骼疾病风险无显著差异，故AASLD在这两种药物之间无偏向性推荐意见。
2.TAF所致骨骼和肾脏损害的风险发生率低于TDF。
3.怀疑TDF相关的肾功能不全和（或）骨损害时，应停用TDF，根据已知的耐药情况，换用TAF或恩替卡韦。
NA治疗期间持续低水平病毒血症患者的管理
1.AASLD建议，恩替卡韦或替诺福韦单药治疗期间持续低水平病毒血症（<2,000 IU/mL）患者继续单药治疗，无需参考ALT水平。
2.AASLD建议，TAF单药治疗期间持续低水平病毒血症（<2,000 IU/mL）患者继续单药治疗，无需参考ALT水平。
3.AASLD建议，恩替卡韦或替诺福韦单药治疗期间发生病毒学突破的患者换用另一种高耐药屏障的单药继续治疗，或加用第二种无交叉耐药的抗病毒药物继续治疗。
4.使用目前推荐的首选药物恩替卡韦、TDF或TAF时持续病毒血症，其定义为治疗96周后HBV DNA水平的下降出现平台期和（或）仍能检测到HBV DNA，换用或加用第二种药物疗效未被证实。
5.恩替卡韦治疗期间出现病毒学突破的患者可换用或加用替诺福韦（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）。替诺福韦（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）治疗期间出现病毒学突破时，根据患者既往核苷（酸）类似物的治疗史，首选换用或加用恩替卡韦。
6.非首选药物拉米夫定或替比夫定治疗期间出现病毒学突破的患者，换用或加用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或替诺福韦（TDF）。非首选药物阿德福韦治疗期间出现病毒学突破的患者，换用或加用恩替卡韦、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或替诺福韦（TDF）。
成年低水平病毒血症的肝硬化患者的管理
1.AASLD建议，成年低水平病毒血症（<2,000 IU/mL）的代偿期肝硬化患者接受抗病毒治疗，以降低失代偿风险，无需参考ALT水平。
2.恩替卡韦、替诺福韦（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）为首选抗病毒药物。
3.AASLD建议，HBsAg阳性的成年失代偿期肝硬化患者接受无期限的抗病毒治疗（推荐恩替卡韦或替诺福韦[TDF]），以降低更严重的肝脏并发症的发生风险，而无需参考HBV DNA水平、HBeAg状态或ALT水平。
4.由于缺乏替诺福韦艾拉酚胺（TAF）在失代偿期肝硬化患者中应用的相关研究，因此限制推荐替诺福韦艾拉酚胺（TAF）在此类人群中应用。然而，对于合并肾功能不全和（或）骨骼损害的失代偿期肝硬化患者，应考虑使用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或恩替卡韦。
妊娠期慢乙肝的管理
1.AASLD推荐HBsAg阳性且HBV DNA>200,000 IU/mL的孕妇接受抗病毒治疗（拉米夫定、替比夫定或替诺福韦），以降低围产期传播HBV的风险。
2.替诺福韦艾拉酚胺（TAF）在孕妇中的使用情况未进行过研究，抗逆转录病毒注册系统中亦缺乏孕妇使用的安全性数据。因此，孕妇应用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）缺乏数据支持。
儿童慢乙肝的治疗
1.AASLD建议，同时存在ALT升高和HBV DNA阳性的2-18岁HBeAg阳性儿童接受抗病毒治疗，以实现持久HBeAg血清学转换的目标。
2.健康儿童的ALT正常值上限并不固定，它受性别、年龄、青春期和BMI影响。有研究建议，婴儿期后ALT的界值为：女孩为22-31 U/L、男孩为25-38 U/L，但并非所有研究均严格排除了超重儿童。从慢性乙型肝炎管理以及与成人推荐保持一致的角度出发，建议儿童ALT正常值上限与成人一致，即男性为35 U/L、女性为25 U/L，以指导管理决策。
3.干扰素-α-2b（IFN-α-2b）获批用于1岁以上儿童。拉米夫定和恩替卡韦获批用于2岁以上儿童。聚乙二醇干扰素-α-2a（peg-IFN-α-2a）虽未获批用于慢性乙型肝炎儿童，但获批用于5岁以上慢性丙型肝炎儿童，必要时，亦可考虑。替诺福韦（TDF）获批用于12岁以上儿童。
4.未进行儿童应用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）治疗的相关研究。因此，12岁及以上的儿童应用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）缺乏数据支持。
5.AASLD建议ALT持续正常（无论HBV DNA水平）的2-18岁HBeAg阳性儿童不进行抗病毒治疗。
张晶巧，李苗苗 译，祁兴顺，曾庆磊 审校。
来源：临床肝胆病杂志