2021版肝内胆汁淤积症诊治共识发布，药物治疗看这里！

改善肝脏功能，缓解症状及延缓疾病进展是胆汁淤积的治疗目标。《肝内胆汁淤积症诊治专家共识（2021版）》是在2015年版专家共识的基础上进行的更新。关于肝内胆汁淤积症（IHC）的药物治疗，来看看共识怎么说吧！

熊去氧胆酸（UDCA）

UDCA对胆汁淤积性肝病，如PBC和PSC疗效较好，可首先选用。UDCA也可用于其他胆汁淤积性疾病，如妊娠期肝内胆汁淤积､囊性纤维化､肝移植后胆汁淤积､药物性胆汁淤积､Byler病和Alagille综合征等。

UDCA的一般剂量为10~15mg·kg^-1·d^-1，根据病情程度可增加至20mg· kg^-1· d^-1（900mg/d）；Byler病和Alagille综合征时剂量需增至45mg·kg^-1·d^-1，囊性纤维化时剂量为20~25mg·kg^-1·d^-1。

UDCA和糖皮质激素联合治疗是PBC-自身免疫性肝炎（AIH）重叠综合征的推荐治疗方法。临床上推荐其应用于胆管细胞性胆汁淤积性肝病。UDCA治疗妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP），建议在孕中期后开始使用，以全身治疗为主，配合局部治疗，改善症状，重视孕妇和胎儿的宫内监护，降低胎儿及新生儿病死率。

S-腺苷甲硫氨酸（SAMe）

SAMe可用于各种原因（包括妊娠､药物､酒精和病毒性肝炎等）引起的IHC，可以有效降低丙氨酸转氨酶（ALT）/天冬氨酸转氨酶（AST）/碱性磷酸酶（ALP）/γ-谷氨酰转肽酶（GGT）/直接胆红素（TBil）等血清学指标，在ALD患者中还可以观察到长期生存获益。

SAMe临床推荐剂量为1~2g/d，肌肉或静脉注射，根据病情严重程度可酌情加量，病情稳定后可以改为片剂进行维持巩固治疗。此外，很多胆汁淤积症患者普遍存在抑郁､疲劳等症状，SAMe对多巴胺､去甲肾上腺素及5-羟色胺等神经递质和神经细胞蛋白合成的调节，可以缓解慢性疾病患者的情绪负担。

回肠胆汁酸转运体（IBAT）抑制剂和胆酸螯合剂

马拉利西巴特和奥德维西巴特是口服小分子IBAT抑制剂，都是2021年获批的新型药物，分别用于治疗≥1岁Alagille综合征患者的胆汁淤积性瘙痒和治疗老年患者进行性家族性肝内胆汁淤积（PFIC）。

考来烯胺（消胆胺）是一种具有降低血清胆固醇水平作用的不吸收阴离子交换树脂，可减低胆汁酸肠肝循环，促进胆汁清除，从而降低血清胆汁酸水平，减轻瘙痒，推荐剂量为4~16g/d，与UDCA等药物联合口服时，间隔需至少4h。

甘草酸类制剂

目前甘草酸类制剂药物包括甘草酸单铵､复方甘草酸苷､甘草酸二铵､甘草酸二铵脂质体和异甘草酸镁等多种形式产品。甘草酸类制剂对各种原因引起的IHC，尤其是对于伴有明显炎症的患者有较好的疗效，治疗过程中需注意部分患者可出现水钠潴留而引起水肿和血压升高，亦可出现低钾血症，少数患者有过敏和胃肠道反应。

糖皮质激素和其他免疫抑制剂

糖皮质激素和其他免疫抑制剂可用于急性淤胆性肝炎，药物性肝病及AIH､肝衰竭早期患者治疗，但目前尚有争议，需谨慎使用。可使用的药物包括糖皮质激素（泼尼松龙､甲泼尼龙､布地奈德等）､吗替麦考酚酯､硫唑嘌呤､甲氨蝶呤､环孢素､他克莫司等免疫抑制剂，以及利妥昔单抗（CD20单抗）等生物制剂。

建议选用糖皮质激素类药物如泼尼松龙30~40mg/d（或等剂量甲泼尼龙等其他药物），黄疸消退后可逐渐减量，使用1周后黄疸如无下降趋势或上升时应马上停药。布地奈德是第二代皮质类固醇激素，口服后90%的药物于肝内代谢，亲和力较好，对其他系统作用较小。

硫唑嘌呤能抑制淋巴细胞增殖而产生免疫抑制作用，小剂量的硫唑嘌呤即可抑制细胞免疫，在部分IHC患者的治疗中，二者联合应用可减少糖皮质激素的用量，增强疗效，减少不良反应。吗替麦考酚酯可抑制T细胞和B细胞增殖，1.5g/d可作为UDCA应答不佳PBC患者的治疗选择。甲氨蝶呤（每周15mg）可改善PBC患者临床症状和生化指标，但是要注意长期使用导致的肝脏毒性和间质性肺炎。环孢素A以及他克莫司（FK506）也是抑制T细胞强有力的免疫抑制剂，必要时可选用。

对于免疫相关不良反应（irAEs）肝损伤3级及以上（AST或ALT>5×ULN，或TBil>3×UNL），建议使用糖皮质激素0.5~2.0mg·kg^-1·d^-1，难治性的可联用糖皮质激素和吗替麦考酚酯（每12小时给予500mg），疗程至少治疗3周以上。英夫利昔单抗因其肝脏毒性一般不推荐作为irAEs肝损伤治疗药物。

FXR激动剂

奥贝胆酸（OCA）是FXR激动剂，被批准用于治疗对UDCA反应不足或UDCA不耐受的PBC患者的二线治疗。OCA的推荐起始剂量为5mg/d，3个月后根据ALP值的下降和不良反应，特别是瘙痒强度，可加量至10mg/d。OCA的主要不良反应是剂量依赖的瘙痒，可能原因为膜结合的G蛋白偶联胆红酸受体TGR5的激活。

贝特类药物

贝特类药物用于高脂血症患者降低血三酰甘油和升高高密度脂蛋白（HDL）水平。

微生态调节治疗

应用肠道微生态调节剂可改善胆汁淤积。益生元､益生菌､抗生素和粪菌移植治疗在一定程度上改善胆汁淤积，但是还需要大样本随机对照临床研究验证。

缓解瘙痒类药物

皮肤瘙痒明显的可选择考来烯胺和考来替泊，阿片受体拮抗剂，如纳洛酮､纳美芬､纳曲酮，5-羟色胺受体拮抗剂昂丹司琼，利福平单用或者联用治疗。活性炭､瓜尔豆胶､消胆胺均是能够结合肠道内胆汁酸的药物，促进胆汁酸的清除并防止肠肝循环，但因维生素K的消耗可导致凝血功能异常，治疗中需注意补充维生素K。局部润肤剂和薄荷醇等也可以暂时缓解皮肤的瘙痒。

中医中药

临床根据患者辩证情况可选用利湿退黄药茵陈､滑石､木通､茯苓､猪苓､泽泻､垂盆草､地耳草､岩柏；通腑泻浊退黄药大黄､芒硝､虎杖､枳实､黄柏；利胆退黄药柴胡､蒲公英､金钱草､海金沙，郁金；活血化瘀退黄药赤芍､川芎､丹皮､莪术､红花､地鳖虫､丹参。复方中草药茵陈蒿汤､丹芎灵和益肝灵等对于胆汁淤积也有一定的疗效，但相关机制还需进一步研究。

以上内容摘自：国家感染性疾病临床医学研究中心. 肝内胆汁淤积症诊治专家共识(2021版)[J]. 中华临床感染病杂志, 2021,14(06):401-412.

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